宋 丹 段曉玲 張 晶 孟凡菲

（吉林大學(xué)第四醫(yī)院ICU科，吉林 長春 130011）

尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后的早期管理

宋 丹 段曉玲 張 晶 孟凡菲

（吉林大學(xué)第四醫(yī)院ICU科，吉林 長春 130011）

目的 總結(jié)19例尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者術(shù)后的早期管理流程。方法 對包括常規(guī)管理、預(yù)防并發(fā)癥等對患者進(jìn)行實時觀察及處理。結(jié)果 所有患者均臨床治愈。并發(fā)癥：高鉀血癥1例。結(jié)論 為確保術(shù)后患者安全，減少并發(fā)癥發(fā)生給予術(shù)后患者早期管理是有意義的。

尿毒癥；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后；管理

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（secondary hyperparathyroidism，SHPT，簡稱繼發(fā)性甲旁亢），表現(xiàn)為甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）增高、甲狀旁腺組織增生及血清鈣、磷代謝紊亂［1］。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥屬于慢性腎衰竭患者在血液透析過程中常見的并發(fā)癥，其主要以高轉(zhuǎn)運骨病為主的臨床癥狀，如骨礦丟失、骨骼畸形、心血管鈣化等引起患者鈣磷代謝紊亂，其可能引起致殘率和致死率增高［2］。大量循證醫(yī)學(xué)研究已證實，外科手術(shù)仍是治療HPT患者唯一療效確切的治療措施［3］。本科于2014年～2015年接收SHPT術(shù)后患者19例，均于術(shù)后直接收入ICU科，并于第2天轉(zhuǎn)回普通療區(qū)，針對此類患者科室制定了早期管理流程，現(xiàn)將在此流程報道如下。

1　臨床資料

本科19例尿毒癥SHPT患者，其中女性10例，男性9例，年齡31～58歲，均為尿毒癥患者，血液透析2～11年。在透析過程中出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)疼痛，皮膚瘙癢，并呈進(jìn)行性加重，日內(nèi)均自口服“碳酸鈣、骨化三醇”。所有患者除1例行甲狀旁腺全切聯(lián)合前臂自體移植術(shù)外，均采用了甲狀旁腺全切的手術(shù)方式。

2　管理流程

2.1常規(guī)管理

2.1.1病情觀察：術(shù)后返回ICU病房立即給予心電監(jiān)護(hù)密切監(jiān)測患者生命體征的變化，吸氧，檢查患者動靜脈瘺情況，觸摸動靜脈瘺處震顫音強(qiáng)為通暢，可有過電感，當(dāng)震顫減弱或消失為阻塞，要經(jīng)常觀察觸摸，應(yīng)避免在動靜脈造瘺側(cè)肢體抽血和靜脈輸液［4］，并且不可再動靜脈瘺側(cè)測量血壓，靜脈采血。更換體位時，不可長時間壓迫瘺側(cè)肢體。評估患者是否有體溫升高的危險因素，若體溫超過39 ℃給予物理降溫并觀察降溫效果，出汗多時應(yīng)注意保暖并及時更換衣物，做好口腔護(hù)理，嚴(yán)重者遵醫(yī)囑給予退熱劑。

2.1.2頸部切口的觀察及引流管的護(hù)理：術(shù)后常規(guī)引流管為一次性負(fù)壓器，應(yīng)保持引流管通暢，勿扭曲、受壓及折疊，準(zhǔn)確記錄引流液的量，顏色及性質(zhì)，一般術(shù)后首日引流液應(yīng)少于20 mL，并且局部切口給予沙袋壓迫。同時觀察局部輔料的情況，有無滲液滲血，觀察有無活動性出血。同時觀察頸部組織有無腫脹，尤其應(yīng)注意呼吸情況，如出現(xiàn)呼吸困難、切口活動性出血等并發(fā)癥，應(yīng)采取果斷措施，及時處理，因此床旁應(yīng)常規(guī)準(zhǔn)備氣管切開包，以便快速急救。

2.1.3給藥護(hù)理：甲狀旁腺全切除術(shù)后需要補(bǔ)充高滲性藥物，大劑量高濃度鈣劑對血管的刺激，故靜脈炎發(fā)生概率較高［5］，為保證用藥安全均于術(shù)中留置中心靜脈導(dǎo)管或PICC導(dǎo)管。返回ICU后立即檢查術(shù)中帶回管路是否通暢，并在使用過程中定時回抽檢查通暢情況，勿扭曲，打折，并保持穿刺處清潔干燥，給藥時嚴(yán)格無菌操作，注意藥物配伍禁忌，定時觀察注射泵的運行情況，以保證用藥安全。

2.1.4心理護(hù)理：尿毒癥繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者都經(jīng)過長期的透析，患者因疾病和昂貴的經(jīng)費產(chǎn)生悲觀、絕望、恐懼、焦慮的情緒［6］，同時因術(shù)后收入ICU科，不能有家屬在身邊陪伴，加上對手術(shù)情況的擔(dān)心、手術(shù)切口的疼痛、對ICU病房環(huán)境的不適應(yīng)，加重患者恐懼焦慮的情緒。針對患者的心理狀態(tài)，加強(qiáng)對患者的安慰工作，清晰解釋手術(shù)情況，對患者進(jìn)行晨晚間護(hù)理，術(shù)后6 h后協(xié)助患者給予溫涼的半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑控制液體出入量，鼓勵及協(xié)助患者床上活動，使其取舒適的臥位，定時翻身按摩，指導(dǎo)患者深呼吸學(xué)會放松自己，創(chuàng)造安靜舒適的環(huán)境，使患者感到輕松舒適，有家的歸屬感。針對患者主訴疼痛，評估疼痛的性質(zhì)、程度，適當(dāng)分散其注意力，保持放松狀態(tài)，疼痛劇烈時遵醫(yī)囑給予止疼劑。

2.1.5安全護(hù)理：因疾病造成患者不同程度的腎性骨病表現(xiàn)，是骨折發(fā)生的病理基礎(chǔ)，應(yīng)避免病理性骨折的發(fā)生，防止過度約束患者，進(jìn)行翻身等協(xié)助患者活動時動作要輕柔，不能配合治療者遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.2并發(fā)癥的觀察與管理

2.2.1低鈣血癥：甲狀旁腺切除手術(shù)后低鈣血癥是常見并發(fā)癥，也是手術(shù)成功的標(biāo)志。這是由于PTH快速下降，骨礦化增加導(dǎo)致骨饑餓綜合征和移植物功能的延時引起的［7］。表現(xiàn)為口唇發(fā)麻、手足抽搐、嚴(yán)重者出現(xiàn)喉、支氣管痙攣，甚至窒息［8］，術(shù)后加強(qiáng)觀察患者是否有低鈣血癥癥狀，呼吸頻率及節(jié)律，術(shù)后立即開始監(jiān)測血鈣，每4～6 h測1次，常規(guī)經(jīng)中心靜脈靜脈泵入10%葡萄糖酸鈣，保持血鈣＞1.8 mmol/L，同時監(jiān)測血鈣.補(bǔ)鈣量及效果。

2.2.2高鉀血癥：高鉀血是尿毒癥患者的常見并發(fā)癥，易引起多種心律失常，若治療不及時，可隨時出現(xiàn)心跳驟停，危及患者的生命。當(dāng)血鉀水平＞5.5 mmol/L時，即診斷為高鉀血癥。術(shù)后立即監(jiān)測血鉀指標(biāo)，每4～6 h測1次，若出現(xiàn)增高趨勢，遵醫(yī)囑給予高糖胰島素溶液或降血鉀樹脂等降血鉀藥物，若給藥效果不佳，血鉀持續(xù)升高者應(yīng)及時與透析室聯(lián)系盡快給予透析，因為血液透析是治療高鉀血癥最為直接、有效的手段［9］。

2.2.3神經(jīng)損傷：甲狀旁腺切除術(shù)易損傷喉返神經(jīng)及喉上神經(jīng)。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，引起聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難，甚至窒息，必要時需氣管切開。術(shù)后患者清醒后間斷與患者溝通，觀察患者有無失聲、聲音嘶啞音調(diào)降低、誤吸飲水嗆咳等癥狀，指導(dǎo)患者說話時降低音調(diào)少說話，飲水時慢吞或暫緩飲水，進(jìn)食時少量多餐、細(xì)嚼慢咽。

2.2.4感染：維持性透析患者免疫力低， 術(shù)后易發(fā)生感染，密切觀察傷口情況及體溫變化，給藥及操作時嚴(yán)格無菌。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，嚴(yán)格控制與外界接觸，避免交叉感染，注意保暖，作好衛(wèi)生宣教。

3　結(jié) 果

本組19例尿毒癥SHPT患者均臨床治愈。并發(fā)癥：高鉀血癥1例。

4　討 論

SHPT是尿毒癥患者長期血液透析常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，直接危及患者的生存質(zhì)量和生存期［10］。尿毒癥甲狀旁腺切除是治療尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的有效方法。科室給予實施術(shù)后早期管理流程，術(shù)后患者收入ICU科病房醫(yī)護(hù)人員給予24 h床旁監(jiān)護(hù)，常規(guī)管理，認(rèn)真觀察，精心護(hù)理，實施實時監(jiān)測生化指標(biāo)、心理護(hù)理，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并做出相應(yīng)的處理，同時加強(qiáng)低血鈣癥、高鉀血癥及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的觀察與管理。尿毒癥繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)術(shù)后患者給予早期管理在確保手術(shù)效果、患者安全方面是有意義的。

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1671-8194（2016）28-0040-02