鄒立新 翁永彩

(中山市板芙醫(yī)院普通外科，中山 528459)

·臨床研究·

乳膠指套切口保護(hù)麥?zhǔn)宵c(diǎn)單孔單trocar腎鏡輔助闌尾切除術(shù)57例報(bào)告

鄒立新*翁永彩

(中山市板芙醫(yī)院普通外科，中山 528459)

目的 探討乳膠指套切口保護(hù)麥?zhǔn)宵c(diǎn)單孔單trocar腎鏡輔助闌尾切除術(shù)的可行性。 方法 2007年5月～2013年8月選擇57例腹壁較薄、腹膜炎較局限的急慢性闌尾炎，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)穿刺建立氣腹后置入套有乳膠指套的10 mm trocar，刺破乳膠指套的前端，通過trocar置入腎鏡探查腹腔及闌尾，利用腎鏡的工作通道吸除腹腔滲出液或膿液，充分游離后將闌尾拖進(jìn)trocar，退出trocar，保留乳膠指套保護(hù)切口，解除氣腹后于體外進(jìn)行闌尾切除術(shù)。腎鏡下探查認(rèn)為不適宜本方法的患者，改行常規(guī)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。 結(jié)果 53例成功完成麥?zhǔn)宵c(diǎn)單孔單trocar腎鏡輔助闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快，僅遺留1個(gè)長約10 mm瘢痕。4例分別因闌尾嚴(yán)重壞疽，闌尾嚴(yán)重化膿腫脹，闌尾系膜嚴(yán)重扭曲縮短，慢性闌尾炎合并明顯粘連無法拖入trocar，改行三孔法腹腔鏡下闌尾切除，術(shù)后恢復(fù)順利，未發(fā)生并發(fā)癥。49例隨訪2～29個(gè)月，平均19.5月，無術(shù)后出血、腸粘連、戳孔感染和戳孔疝等并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 乳膠指套切口保護(hù)麥?zhǔn)宵c(diǎn)單孔單trocar腎鏡輔助闌尾切除術(shù)適合腹壁較薄、腹膜炎較局限的急慢性闌尾炎患者，操作簡單易學(xué)，安全、美容效果好。

單孔法； 腹腔鏡闌尾切除術(shù)； 腎鏡

腹腔鏡闌尾切除術(shù)是目前急、慢性闌尾炎的有效治療方法[1]。我科自2004年開始開展腹腔鏡闌尾切除術(shù)，早期是四孔法，隨著單孔腹腔鏡和經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)觀念的提出，2007年5月～2013年8月我們利用腎鏡的工作通道，解決通過單孔能同時(shí)觀察和操作雙重功能問題，設(shè)計(jì)了“乳膠指套切口保護(hù)麥?zhǔn)宵c(diǎn)單孔單trocar腎鏡輔助闌尾切除術(shù)”并施行57例，除4例腎鏡探查發(fā)現(xiàn)因闌尾壞疽、化膿、粘連嚴(yán)重、闌尾系膜嚴(yán)重扭曲縮短不適宜本法切除，改行常規(guī)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)外，其余53例成功完成單孔法闌尾切除術(shù)，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組57例，男29例，女28例。年齡5～79歲，平均37.3歲。31例急性闌尾炎均有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛病史，病程6～48 h，合并發(fā)熱17例，血中白細(xì)胞增高(11～32)×109/L。15例慢性闌尾炎急性發(fā)作表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右下腹疼痛再發(fā)加重而入院，病程5～47個(gè)月，首次發(fā)作有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛12例，合并發(fā)熱7例，9例血中白細(xì)胞輕中度增高(11～19)×109/L。11例慢性闌尾炎均表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作右下腹疼痛，病程7～41個(gè)月，首次發(fā)作有典型轉(zhuǎn)移性右下腹痛9例，合并發(fā)熱5例，4例血中白細(xì)胞輕度升高(11～13.5)×109/L。所有患者均有右下腹固定壓痛點(diǎn)或反跳痛、肌緊張?bào)w征。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①體形較為消瘦，體查時(shí)提起腹壁皮下脂肪≤1.5cm；②慢性闌尾炎；③急性闌尾炎或慢性闌尾炎急性發(fā)作，發(fā)病時(shí)間盡量<24 h，最多不能超過48 h,越早越好；④體格檢查腹膜刺激征局限于右下腹，腹膜刺激征越輕越局限越好；⑤排除嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受短期氣腹者；⑥排除重要臟器功能障礙或嚴(yán)重疾病無法耐受手術(shù)者；⑦排除凝血功能障礙手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

1.2.1 儀器、設(shè)備 F18德國Wolf腎鏡(鏡內(nèi)有直徑3 mm的工作通道，可供取石鉗和吸引管進(jìn)出)，與腎鏡配套的成像系統(tǒng)和取石鉗、吸引頭、吸引管；常規(guī)開放手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法 13歲以下和60歲以上的患者采用靜脈插管全麻(36例)，14～59歲的患者采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉輔以靜脈全麻(21例)。取頭低足高15°，左低右高20°仰臥位。于麥?zhǔn)宵c(diǎn)沿皮紋橫向切開10 mm切口，由切口穿刺氣腹針建立氣腹(成人12～15 mm Hg，小兒及老年體弱、心肺功能不佳者視情況酌減)，然后置入套有乳膠手術(shù)手套指套的10 mm trocar，退出穿刺錐，在腎鏡監(jiān)視下以尖刀刺破trocar外指套的前端，腎鏡借助轉(zhuǎn)換器通過trocar進(jìn)入腹腔。探查腹腔及闌尾，排除不適宜單孔切除者。腹腔有膿液或滲出液，經(jīng)腎鏡工作通道吸引干凈，必要時(shí)予以沖洗。然后用取石鉗在腎鏡直視下充分游離闌尾，鉗取闌尾末端提起退入trocar內(nèi)，解除氣腹，小心保留乳膠指套，退出trocar，此時(shí)闌尾即暴露于戳孔內(nèi)，于體外逐步處理闌尾系膜，根部結(jié)扎后切除闌尾，殘端消毒后還納腹腔，乳膠指套充分清洗消毒后拔出，重置trocar并建立氣腹，置入腎鏡觀察闌尾系膜及殘端處理是否滿意、有無出血、腹腔膿液或滲出液殘留，視情況確定是否需要進(jìn)一步處理，必要時(shí)可經(jīng)戳孔放置引流管引流，否則解除氣腹、退出trocar、消毒、縫合或粘合切口，結(jié)束手術(shù)。探查發(fā)現(xiàn)闌尾無法提取進(jìn)入trocar，不適宜單孔手術(shù)者，在臍孔及左下腹分別增加10、5 mm trocar各1個(gè)，改為三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2 結(jié)果

53例成功完成本術(shù)式，手術(shù)時(shí)間9～17 min，平均12.5 min。術(shù)后6 h內(nèi)腸鳴音均恢復(fù)正常，下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食。術(shù)后住院時(shí)間1～3 d，平均1.7 d。4例分別因闌尾嚴(yán)重壞疽，闌尾嚴(yán)重化膿腫脹，闌尾系膜嚴(yán)重扭曲縮短，慢性闌尾炎合并明顯粘連無法拖入trocar改為三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)。術(shù)后病理：急性闌尾炎31例(急性單純性闌尾炎7例，急性化膿性闌尾炎17例，急性壞疽性闌尾炎7例)；慢性闌尾炎急性發(fā)作(化膿)15例；慢性單純性闌尾炎11例。8例失訪，49例隨訪2～29個(gè)月，平均19.5月，無術(shù)后出血、殘端漏、殘株炎、腸粘連、戳孔感染和戳孔疝等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

闌尾切除術(shù)的手術(shù)方式有多種：麥?zhǔn)宵c(diǎn)小切口闌尾切除術(shù)、四孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)、三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)、二孔法腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)、經(jīng)臍孔單孔三通道套管腹腔鏡闌尾切除術(shù)、經(jīng)臍孔單孔多trocar腹腔鏡闌尾切除術(shù)等等。每一種術(shù)式均有其特定的優(yōu)缺點(diǎn)：麥?zhǔn)宵c(diǎn)小切口闌尾切除術(shù)難免要切斷切口下的肌纖維與血管和神經(jīng)，且無法在直視下全面探查腹腔和吸除腹腔滲出液、積膿或徹底沖洗是其缺陷；四孔法戳孔較多，往往是初學(xué)者的選擇；三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)目前用得最多、較為成熟；二孔法事實(shí)上是臍孔與麥?zhǔn)宵c(diǎn)雙孔雙trocar腹腔鏡輔助的闌尾切除術(shù)；經(jīng)臍孔單孔腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)只適合腹壁較薄的小兒患者，且需要將闌尾由臍緣戳孔拖出進(jìn)行切除，切除過程中闌尾始終保持著較大的張力，有撕裂闌尾及其系膜的風(fēng)險(xiǎn)；三通道套管技術(shù)或單孔多trocar腹腔鏡手術(shù)前幾年較為熱門，但技術(shù)難度大，且三通道套管價(jià)格昂貴[2]，同時(shí)需要較大的戳孔，從創(chuàng)傷、美容角度并無優(yōu)勢可言。

微創(chuàng)是一個(gè)綜合性理念，哲學(xué)上的相對概念，是盡可能少或小的“創(chuàng)傷”，使患者達(dá)到最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定(局部或全身)狀態(tài)，是醫(yī)務(wù)工作者不斷追求的目標(biāo)[3]。自1983年德國Semm首先報(bào)道腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來，腹腔鏡闌尾切除術(shù)因具有安全、創(chuàng)傷輕、住院時(shí)間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)，開展越來越廣泛。2006年柏林國際會(huì)議上歐洲已經(jīng)提出經(jīng)腹腔鏡闌尾切除術(shù)是急慢性闌尾炎治療的首選[4]。

我們借鑒于兩孔法腹腔鏡輔助闌尾切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，采用乳膠指套切口保護(hù)麥?zhǔn)宵c(diǎn)行單孔單trocar腎鏡輔助闌尾切除術(shù)，利用腎鏡特有的工作通道的輔助作用，將觀察鏡與操作通道綜合應(yīng)用于同一個(gè)trocar上，既解決了“看”的問題，即探查腹腔與觀察闌尾，明確診斷及直視下處理腹腔積液或積膿，又解決了“工作通道”的問題，可在直視下充分游離后通過trocar將闌尾拖出體外，退出trocar后在體外完成闌尾切除術(shù)，使1個(gè)trocar能起到2個(gè)trocar的作用，減少戳孔和創(chuàng)傷，操作明顯簡化。本組氣腹時(shí)間只有3～7 min，平均4.5 min，由于氣腹時(shí)間短，腸道暴露于二氧化碳和空氣中的時(shí)間均很短，對腸道的干擾極小，術(shù)后恢復(fù)很快，53例術(shù)后6 h內(nèi)腸鳴音均恢復(fù)正常，下床活動(dòng)并進(jìn)流質(zhì)飲食。此外，患者胃腸功能的快速恢復(fù)對于殘余炎性滲出液和局部炎癥的吸收消退也極為有利，有效避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生。

在trocar外面套手術(shù)用的乳膠手指套，退出trocar時(shí)仍保留指套于闌尾與戳孔之間，起到良好的切口保護(hù)作用，無菌操作嚴(yán)格，大大減少術(shù)后戳孔和腹腔內(nèi)繼發(fā)感染的機(jī)會(huì)。本組49例隨訪2～29個(gè)月，平均19.5月，無術(shù)后出血、殘株炎、殘端漏、腸粘連、戳孔感染和戳孔疝等并發(fā)癥發(fā)生。

4例分別因闌尾嚴(yán)重壞疽，闌尾嚴(yán)重化膿腫脹，闌尾系膜嚴(yán)重扭曲縮短，慢性闌尾炎合并明顯粘連無法拖入trocar，我們及時(shí)判斷后果斷改為三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，與常規(guī)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，沒有給病人增加額外的操作和損傷，手術(shù)順利，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，順利康復(fù)出院。

我們認(rèn)為本方法的優(yōu)勢在于：①具有與腹腔鏡闌尾切除術(shù)相同的優(yōu)點(diǎn)，探查視野寬開闊、清晰，暴露徹底，觀察細(xì)致入微，易于發(fā)現(xiàn)其他病變，便于處理與沖洗。②闌尾拖出體外進(jìn)行切除，操作更簡便、快捷、穩(wěn)妥，止血可靠，技術(shù)要求低。③氣腹時(shí)間非常短，幾乎等同于免氣腹腹腔鏡手術(shù)，對心肺功能乃至整個(gè)機(jī)體的干擾大大減少，對于年老體弱及心肺功能不全的患者，尤其是小兒患者有更明顯的優(yōu)勢。④胃腸道暴露在空氣中或CO2氣腹中的時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)縮短，受到刺激減少，胃腸功能恢復(fù)快，優(yōu)于開放手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。⑤減少腸管與器械和空氣接觸，有助于降低術(shù)后腸粘連的發(fā)生[5]。⑥是真正意義上的小切口單孔手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等腹腔鏡手術(shù)的共同優(yōu)點(diǎn)[6，7]，術(shù)后只遺留一個(gè)10 mm手術(shù)瘢痕，美容效果良好。⑦乳膠指套進(jìn)行切口保護(hù)，無菌操作嚴(yán)格，符合外科的基本原則，本組53例無戳孔感染。⑧腎鏡探查發(fā)現(xiàn)不適宜本法單孔法切除者，可及時(shí)轉(zhuǎn)常規(guī)三孔法腹腔鏡闌尾切除術(shù)，無耽誤治療和增加并發(fā)癥。

存在的不足：①病例選擇有一定的局限性，只適用于腹壁較薄、腹膜炎較局限的急慢性闌尾炎，闌尾異位或壞疽、化膿、粘連嚴(yán)重?zé)o法通過戳孔拖出者，須中轉(zhuǎn)三孔法切除；②從戳孔拖出闌尾進(jìn)行切除，理論上有一定的切口感染率，所以我們除使用乳膠指套進(jìn)行切口保護(hù)以外，還需加強(qiáng)無菌觀念，關(guān)閉戳孔之前必須再次嚴(yán)格清洗和消毒。

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2 朱江帆.微創(chuàng)外科技術(shù)新熱點(diǎn)：經(jīng)自然通道與經(jīng)臍入路.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4)：271-273.

3 曹月敏，王蘭輝.21世紀(jì)的微創(chuàng)外科與微創(chuàng)醫(yī)學(xué).中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(1):1-4.

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5 阮 劍，龔 昭，胡思安，等．腹腔鏡治療闌尾周圍膿腫的應(yīng)用探討．中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(7)：773-774．

6 肖麗玲，王存川，胡友主，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn)(附500例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志，2004，9(1)：39-40.

7 江厚象，潘 凱，夏利剛，等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療特殊類型闌尾炎的技術(shù)分析和研究.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11(4)：350-352.

(修回日期：2015-11-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Single-port Nephroscope Assisted Appendectomy Through One Trocar at McBurney Point with Latex Fingerstall Incision Protection: Report of 57 Cases

ZouLixin,WengYongcai.

DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanBanfuHospital,Zhongshan528459,China

ZouLixin,E-mail: 1211541486@qq.com

Objective To study the feasibility of single-port nephroscope assisted appendectomy through one trocar at McBurney point with latex fingerstall incision protection. Methods The study included 57 cases of acute or chronic appendicitis with thin abdominal wall and restricted peritonitis. After puncture at the McBurney point, the pneumoperitoneum was established. A 10 mm trocar covering with latex fingerstall was introduced. By piercing the fingerstall tip, a nephroscope was placed through the trocar to explore the appendix and abdominal cavity. Through the working channels of the nephroscope, the peritoneal exudate or purulent fluid was aspirated. The appendix was pulled into the trocar and cut outside the body after releasing from pneumoperitoneum, with latex fingerstall incision protection. For those unsuitable for this procedure after nephroscopic exploration, conventional three-port laparoscopic appendectomy was given. Results The single-port nephroscope assisted appendectomy through one trocar at McBurney point was successfully completed in 53 cases. The postoperative recovery was smooth, with only one scar about 10 mm in length. Conversions to conventional three-port laparoscopic appendectomy were required in 4 cases because of appendix severe gangrene, suppuration swelling badly, seriously distorted and shortened mesenteriolum, and chronic appendicitis with obvious adhesion, respectively, which led the appendix could not be drawn into the trocar. A total of 49 cases were followed up for 2-29 months, with an average of 19.5 months. No postoperative hemorrhage, intestinal adhesion, port infection, or port hernia occurred. ConclusionsSingle-port nephroscope assisted appendectomy through one trocar at McBurney point with latex fingerstall incision protection is feasible and safe for acute or chronic appendicitis with thin abdominal wall and restricted peritonitis. This procedure offers advantages of simplicity of performance, safety and good cosmetic effect.

Single-port; Laparoscopic appendectomy; Nephroscope

A

1009-6604(2016)03-0271-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.021

2015-07-14)

*通訊作者，E-mail:1211541486@qq.com