朱 峰 徐 寧 湯 磊 王 路 葛騰飛 馬冬春

(安徽省胸科醫(yī)院胸外科，合肥 230022)

·臨床研究·

單一切口胸腔鏡手術(shù)治療22例肺結(jié)核瘤

朱 峰 徐 寧 湯 磊 王 路 葛騰飛 馬冬春*

(安徽省胸科醫(yī)院胸外科，合肥 230022)

目的 探討單一切口胸腔鏡手術(shù)治療肺結(jié)核瘤的價(jià)值。 方法 全身麻醉下，單一部位切口選擇在患側(cè)腋中線至腋前線之間第5或6肋間，長3～3.5 cm，采用10 mm 30°胸腔鏡，應(yīng)用腔鏡器械楔形切除病灶。 結(jié)果 手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間(57.5±15.2)min,術(shù)中出血量(31.8±8.9)ml。無一并發(fā)支氣管胸膜漏、膿胸、結(jié)核播散及呼吸功能不全。胸管引流量(178.6±27.8)ml,引流時(shí)間(3.4±1.1)d,術(shù)后住院時(shí)間(8.0±0.6)d。22例隨訪8～30個(gè)月，平均16.5月，恢復(fù)工作或正常生活，未見復(fù)發(fā)。 結(jié)論 單一切口胸腔鏡下楔形切除肺結(jié)核瘤療效確切。

單一切口胸腔鏡； 肺結(jié)核瘤

肺結(jié)核瘤是一種特殊類型的肺結(jié)核, 是被纖維膜包圍的干酪性病灶,多數(shù)起源于繼發(fā)性肺結(jié)核病灶,少數(shù)由原發(fā)性肺結(jié)核病灶發(fā)展而來。像其他肺部孤立性結(jié)節(jié)一樣，肺結(jié)核瘤往往明確診斷困難，而且抗結(jié)核治療的療程和手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇均無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，管理策略亦沒有達(dá)成共識(shí)[1]。目前，關(guān)于肺結(jié)核瘤的胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)治療報(bào)道甚少。傳統(tǒng)VATS經(jīng)典方式為三孔法，單一切口胸腔鏡手術(shù)顯示出明顯的優(yōu)勢[2]。2012年12月～2014年12月我們對22例肺周圍型結(jié)核瘤施行單一切口胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)，療效確切，切口更加美觀、微創(chuàng)，患者更容易接受，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組22例，男16例，女6例。年齡(31.2±12.4)歲。18例因咳嗽、咳痰、乏力、低熱、胸痛等癥狀就診，4例體檢發(fā)現(xiàn)。左側(cè)12例，右側(cè)10例。瘤體最大直徑(3.1±0.3)cm。PPD試驗(yàn)陽性16例(16/22，72.7%),血清結(jié)核抗體陽性14例(14/22，66.7%),結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陽性17例(17/22，77.3%)。術(shù)前HRE(利福平、異煙肼、乙胺丁醇)抗結(jié)核時(shí)間(8.5±3.4)周。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn): ①胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)單發(fā)最大直徑2～4 cm 的圓形或類圓形密度增高影；②經(jīng)影像學(xué)(胸部CT上述表現(xiàn))、免疫學(xué)[結(jié)核菌素純蛋白衍化物(PPD)試驗(yàn)、血清結(jié)核抗體(TB-AB)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT)至少一項(xiàng)陽性]診斷為肺結(jié)核瘤，強(qiáng)化抗結(jié)核治療6周以上者。排除標(biāo)準(zhǔn): ①肺內(nèi)瘤體離臟層胸膜最短距離>3 cm；②肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，伴有相應(yīng)肺段和肺葉的肺炎、肺不張；③瘤體周圍有廣泛衛(wèi)星病灶；④痰查抗酸桿菌陽性；⑤氣管或支氣管內(nèi)膜病變；⑥結(jié)核活動(dòng)期。

1.2 方法

雙腔氣管插管復(fù)合全身麻醉，健側(cè)臥位。手術(shù)切口選擇位于腋中線至腋前線之間第5或6肋間，長3～3.5 cm(采用切口保護(hù)套)。采用10 mm 30°胸腔鏡。麻醉配合單肺通氣，患肺完全萎陷，用雙關(guān)節(jié)腔鏡環(huán)鉗探查后，將病灶底部夾持提起，從病灶下方插入切割縫合器夾閉，旋轉(zhuǎn)縫合器手柄，確認(rèn)未夾持其他部位后擊發(fā)，繼續(xù)同一方向插入縫合器切割，直至病灶完全切除。器械的設(shè)計(jì)允許縫釘交叉。標(biāo)本切除后使用標(biāo)本袋取出標(biāo)本。肺切割創(chuàng)面滲血明顯用3-0 Prolene線連續(xù)縫合加固。術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，治療方案為2HRE(利福平、異煙肼、乙胺丁醇)/(7-10)HR(利福平、異煙肼)。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間(包括術(shù)中冰凍病理時(shí)間)(57.5±15.2)min；出血量(31.8±8.9)ml；引流量(178.6±27.8)ml；引流時(shí)間(3.4±1.1)d；術(shù)后住院時(shí)間(8.0±0.6)d。圍手術(shù)期無一例并發(fā)支氣管胸膜漏、膿胸、結(jié)核播散及呼吸功能不全。22例隨訪8～30個(gè)月，平均16.5月，恢復(fù)工作或正常生活，未見復(fù)發(fā)。

3 討論

2003年Migliore[3]報(bào)道單孔胸腔鏡手術(shù)并應(yīng)用于非復(fù)雜胸膜相關(guān)疾病的診療。2004年Rocco等[4]報(bào)道單孔VATS肺楔形切除術(shù)。國外有文獻(xiàn)[1，5]報(bào)道胸腔鏡手術(shù)聯(lián)合有效抗結(jié)核治療肺結(jié)核瘤效果肯定。

直徑在2 cm以上的結(jié)核瘤，抗結(jié)核藥物難以穿透致密的纖維組織包膜，使病灶內(nèi)達(dá)到有效的藥物濃度，結(jié)核瘤病灶內(nèi)仍有結(jié)核菌存在,并對不同藥物產(chǎn)生耐藥性。當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí),結(jié)核菌繁殖可使病變惡化、形成空洞或因干酪物質(zhì)侵犯包膜引起播散[6～8]。此外，肺結(jié)核是肺癌的一個(gè)危險(xiǎn)因素，發(fā)生肺癌的相對危險(xiǎn)度為一般人群的2.5倍以上，故應(yīng)行手術(shù)治療[9]。

傳統(tǒng)的開放式手術(shù)創(chuàng)傷大，不易被人們接受，因此，在內(nèi)科保守治療能使病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，不愿選擇手術(shù)治療，致使治療周期的過度延長，甚至增加病情反復(fù)發(fā)作及癌變的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)時(shí)代的發(fā)展，胸腔鏡廣泛運(yùn)用于胸腔各類疾病的診治，單一切口VATS是胸腔鏡手術(shù)微創(chuàng)化的進(jìn)一步提升，但將單一切口VATS應(yīng)用于肺結(jié)核瘤的治療需要更加謹(jǐn)慎。術(shù)前仔細(xì)分析影像學(xué)資料，確定手術(shù)的部位及病灶大小，選擇合適的切口位置以利于術(shù)中的操作；保證足夠的切除范圍，避免切除不徹底導(dǎo)致術(shù)后結(jié)核的播散或復(fù)發(fā)，甚至創(chuàng)面不愈合造成支氣管胸膜瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥；對于一些上葉后段或下葉背段的病灶，由于周圍肺組織較厚，腔鏡器械切除后，建議用3-0 Prolene線連續(xù)縫合加強(qiáng)穩(wěn)定創(chuàng)面。

手術(shù)治療是結(jié)核病綜合治療的一部分，不能違背結(jié)核內(nèi)科治療的原則，術(shù)前、術(shù)后的正規(guī)抗結(jié)核治療是必須的，同樣遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的化療總則，這樣才能發(fā)揮外科治療的最大作用，獲得良好的遠(yuǎn)期效果。選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)可以提高手術(shù)成功率，對結(jié)核球與干酪灶，不少于1個(gè)月，過早手術(shù)則病變不穩(wěn)定，過晚可能會(huì)有一部分原本經(jīng)手術(shù)可治愈的病人，浪費(fèi)時(shí)間和醫(yī)藥費(fèi)用，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，增加手術(shù)危險(xiǎn)性及并發(fā)癥[10]。

本組22例術(shù)前經(jīng)過影像學(xué)及免疫學(xué)檢查均診斷為肺結(jié)核瘤，正規(guī)抗結(jié)核時(shí)間6～12周，治療方案為HRE+左氧氟沙星，術(shù)后正規(guī)抗結(jié)核治療9～12個(gè)月，治療方案為2HRE/(7-10)HR。臨床觀察顯示圍手術(shù)期無一例并發(fā)支氣管胸膜漏、膿胸、結(jié)核播散及呼吸功能不全等并發(fā)癥，術(shù)后隨訪8～30個(gè)月，均痊愈恢復(fù)工作或正常生活，未見復(fù)發(fā)。

綜上所述，我們認(rèn)為術(shù)前有效、正規(guī)抗結(jié)核治療6周以上，除擬手術(shù)切除的部位外，其他肺部結(jié)核病灶基本穩(wěn)定，無結(jié)核中毒癥狀，血沉正常，痰菌陰性并排除氣管-支氣管內(nèi)膜病變者，單一切口胸腔鏡楔形切除術(shù)，安全可靠，療效確切，很大程度上消除了患者對開胸手術(shù)的恐懼，避免一部分病人后期行創(chuàng)傷更大的手術(shù)，可以達(dá)到更加微創(chuàng)化、美容化和快速康復(fù)的目的。由于本組病例數(shù)較少，且未納入對照組比較，結(jié)果尚需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 Laisaar T, Viiklepp P, Hollo V, et al. Long-term follow-up after thoracoscopic resection of solitary pulmonary tuberculoma.The Indian journal of tuberculosis,2014,61(1):51-56.

2 伍治強(qiáng)，李慶新，萬虹利，等.單孔胸腔鏡治療胸部良性病變18例.中國微創(chuàng)外科雜志，2014,14(3):270-272.

3 Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003,126(5):1618-1623.

4 Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections. Ann Thorac Surg,2004,77(2):726-728.

5 Hsu KY, Lee HC, Ou CC, et al.Value of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of pulmonarytuberculoma: 53 cases analysis and review of literature. J Zhejiang Univ Sci B,2009,10(5):375-379.

6 中華結(jié)核和呼吸雜志編委會(huì).肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志,1994,17(2):73.

7 黃志英.5050 例肺結(jié)核病患者病理學(xué)觀察.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(3):153-155.

8 魏成寬,蔡俊文,趙玉欣,等.空洞清除術(shù)治療重癥肺結(jié)核.中華胸心血管外科雜志,1996,12(1):16-17.

9 富沛濤.肺結(jié)核瘤的診斷與治療.吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2003,29(1):64.

10 唐神結(jié)，高 文，主編.臨床結(jié)核病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社,2011.260.

(修回日期：2015-12-06)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Analysis of Single-incision Thoracoscopic Surgery in 22 Cases of Pulmonary Tuberculoma

ZhuFeng,XuNing,TangLei,etal.

DepartmentofThoracicSurgery,AnhuiProvincialChestHospital,Hefei230022,China

MaDongchun,E-mail:madongchun126@126.com

Objective To investigate clinical value of single-incision thoracoscopic surgery for the treatment of pulmonary tuberculoma. Methods Under the general anesthesia, a single incision 3-3.5 cm in length was made between the axillary midline and the anterior axillary line at the fifth or sisth intercostal space. By using a 10 mm 30° thoracoscope, pulmonary wedge resection was carried out. Results All the operations were successfully completed, with no complications. The operation time was (57.5±15.2) min and the intraoperative bleeding volume was (31.8±8.9) ml. No bronchopleural fistula, empyema, disseminated tuberculosis or respiratory insufficiency happened. The chest tube drainage volume was (178.6±27.8) ml, the drainage time was (3.4±1.1) d, and the postoperative hospital stay was (8.0±0.6) d. Follow-ups for 8-30 months (mean, 16.5 months) in 22 cases showed return to work or normal life, without recurrence. Conclusion Single-incision thoracoscopic surgery in the treatment of pulmonary tuberculoma has good efficacy.

Single-incision thoracoscopy; Pulmonary tuberculoma

A

1009-6604(2016)03-0257-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.03.017

2015-07-12)

*通訊作者，E-mail：madongchun126@126.com