楊　軍　劉秀枝　李　倩（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

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華明珍教授治療心悸病經(jīng)驗(yàn)

楊軍劉秀枝李倩
（山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

心悸病位主在心，但與其他諸臟相互生克制化，休戚相關(guān)，其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，治療心悸病應(yīng)從整體、協(xié)調(diào)角度看待疾病，從整體陰陽(yáng)氣血及臟腑功能平衡出發(fā)，扶正祛邪，達(dá)到治愈疾病的目的?！娟P(guān)鍵詞】心悸五臟功能失調(diào)整體觀念治療經(jīng)驗(yàn)

華明珍教授治療心悸病，強(qiáng)調(diào)整體觀的運(yùn)用，指出心悸病發(fā)病甚為復(fù)雜，其發(fā)病多與稟賦不足、年老體衰、飲食失節(jié)、情志不遂、勞逸失度等因素有關(guān)，最終導(dǎo)致心之臟腑氣機(jī)失調(diào)、氣血陰陽(yáng)失衡而發(fā)病。而五臟六腑既相互分工合作，又相互制約調(diào)節(jié)，是不可分割的整體，因此強(qiáng)調(diào)治療心悸病過(guò)程中治療方法及思路從整體、協(xié)調(diào)角度看待疾病，從整體陰陽(yáng)氣血及臟腑功能平衡出發(fā)，扶正祛邪，達(dá)到治愈疾病的目的。華明珍教授從醫(yī)治學(xué)40余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，方藥辨證精效，擅長(zhǎng)治療心系疾病，臨證用藥崇尚陰陽(yáng)整體，臟腑相關(guān)，遣方用藥獨(dú)具特色，現(xiàn)將心悸病治療經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1　五臟功能失調(diào)為心悸病的病機(jī)根本

人是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑之間也是一個(gè)相互聯(lián)系的整體，在生理上既分工又合作，共同完成各種生理活動(dòng)，發(fā)生病變時(shí)，臟腑之間又會(huì)相互傳變，彼此影響。心系疾病雖病位在心，但在生理病理上與其他臟腑密切相關(guān)，五臟功能息息相關(guān)，不能孤立分割［1-2］。

心為君主之官，脾胃乃后天之本，生化之源，脾主中州，主灌四旁，如脾氣失調(diào)，運(yùn)化不健則不能奉心化血，導(dǎo)致心氣不足、心血虧虛，可見(jiàn)諸虛損之證而氣血不能養(yǎng)心。脾又為生痰之源，如飲食不節(jié)，谷物不化，或過(guò)食肥甘，可聚濕為痰。肺主氣，為貯痰之器，肺失宣降，水津不能布散，亦可聚而為痰，痰氣、痰瘀、痰水交阻互結(jié)，均可阻遏心陽(yáng)、痹阻脈絡(luò)，因虛致實(shí)，實(shí)邪阻滯，心不得養(yǎng)［3］。肝屬木，木氣沖和條達(dá)，則血脈流暢。若肝郁氣滯疏泄不利，氣血失和，痰瘀氣滯交阻，或兼肝腎陰虛則陽(yáng)亢生熱，煉液為痰，痰熱擾心，可見(jiàn)樞機(jī)不利，傳導(dǎo)失職，心失所養(yǎng)。若后天失治失養(yǎng)日久波及先天，或先天稟賦不足，均可導(dǎo)致心病及腎，或腎病及心，終致心腎同病。腎乃全身陰陽(yáng)氣之根本，腎陰不足，水不濟(jì)火，心陽(yáng)獨(dú)亢，則心悸不寧，腎陽(yáng)不足，則心陽(yáng)亦虛，陽(yáng)虛飲結(jié)水泛，格陽(yáng)于外，均可致心悸病的發(fā)生。

華教授認(rèn)為，心悸的發(fā)生發(fā)展與脾、肺、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)及臟腑失調(diào)所產(chǎn)生的痰濁、瘀血、水濕、氣滯等致病因素息息相關(guān)。最終體現(xiàn)在心之氣血陰陽(yáng)失衡而發(fā)生病變。因此本病治療須注重臟腑同治，陰陽(yáng)相配，不拘一臟治五臟，注重五臟相關(guān)，以平為期、以和為貴，協(xié)調(diào)全身臟腑功能，方為治病求本之治，方能切實(shí)提高療效。

2　從整體出發(fā)，臟腑同治為治療心悸病的關(guān)鍵

2.1補(bǔ)脾以養(yǎng)心心的生理功能的正常發(fā)揮與脾胃功能的正常運(yùn)行密切相關(guān)，脾胃為氣血生化之源，飲食入胃經(jīng)脾胃的腐熟消化吸收化生氣血，即“食氣入胃，濁氣歸心”。氣血的充足有賴(lài)于脾胃后天之本的生化。心血、心陰、心氣、心陽(yáng)的旺盛與否決定于脾胃的運(yùn)化功能［4-5］。而氣血的運(yùn)行，更依賴(lài)脾氣的統(tǒng)攝，才能正常運(yùn)行不致溢出脈外，《血證論·臟腑病機(jī)論》云“血之運(yùn)行上下，全賴(lài)于脾”。脾胃為后天之本。脾胃健，氣血生化充足則人體健康，氣血和調(diào)，脾胃受病，則諸病叢生，李東垣在《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》中指出“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無(wú)所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?。若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。因此，從脾胃氣血的培護(hù)鼓養(yǎng)論治心悸病，乃滋化源之法、治病求本之法。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》中指出“血者，神氣也”，正氣充旺，神機(jī)調(diào)控，心脾氣血充足，則神機(jī)安正。若勞倦傷脾，心血暗耗，氣血虧虛則神明失養(yǎng)，心脾氣血不足，患者易出現(xiàn)氣血不養(yǎng)心之心悸、失眠、煩躁、乏力、面色萎黃、納呆諸癥，心血虛少不能斂降心陽(yáng)，故現(xiàn)驚悸不安諸證。華教授認(rèn)為，治療當(dāng)健脾以益氣血，使氣血充足心得養(yǎng)而悸自除。擬心悸方如下：太子參18 g，黃芪18 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，白芍12 g，郁金10 g，酸棗仁24 g，遠(yuǎn)志10 g，云苓10 g，桂圓肉10 g，麥冬15 g，川芎10 g，首烏藤18 g，苦參12 g，龍齒18 g，炙甘草10 g。方中太子參、黃芪、云苓、當(dāng)歸、桂圓肉補(bǔ)脾益血扶助正氣以治其本，首烏藤、龍齒、遠(yuǎn)志寧心安神以治驚悸，血不足可見(jiàn)虛熱之象，加用苦參、麥冬清熱養(yǎng)陰以合陽(yáng)，加用赤芍、白芍、郁金、川芎行氣解郁、活血涼血以助血行。全方共奏健脾益氣養(yǎng)血安神止悸之功。2.2補(bǔ)肺祛邪以利心心與肺的關(guān)系，以宗氣為維系。肺為相傅之官，朝百脈輔助心之行血。心與肺同居胸中、心主血脈，“諸血者，皆屬于心”；肺主氣，司呼吸，主一身之氣和呼吸之氣，“諸氣者，皆屬于肺”。全身的血和脈，均統(tǒng)屬于心，而血的運(yùn)行，又依賴(lài)于氣的推動(dòng)?！皻夥茄缓?，血非氣不運(yùn)”。屬于陽(yáng)之氣靠屬于陰之血而依存，屬于陰的血靠屬于陽(yáng)的氣之推動(dòng)而營(yíng)運(yùn)，所以說(shuō)“氣為血之帥，血為氣之母”，血與氣共同存在于人體血脈之中，周流不息，營(yíng)運(yùn)全身各部無(wú)處不到［6］。若肺氣不利，心肺發(fā)生病變，二者互相影響，必將導(dǎo)致心脈瘀阻等氣虛氣滯瘀血水停諸證，在臨床上就會(huì)出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、胸痛、喘促、咳痰、肢體沉重等癥［7-8］。華教授治療以益氣活血利水，方用益氣化瘀利水方，組成：黃芪30 g，赤芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，桃仁12 g，紅花10 g，桂枝10 g，云苓15 g，葶藶子15 g，大棗3枚。方中重用黃芪以補(bǔ)氣為主，氣足血活，使氣帥血行，通暢無(wú)阻，赤芍、川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀，桂枝、云苓、葶藶子益氣利水。全方共奏益氣活血利水之功，強(qiáng)調(diào)血非氣不運(yùn)，水非氣不利，氣非有形之血與津液不能承載及生化，只有氣血和暢無(wú)虛無(wú)滯，心肺功能方能協(xié)調(diào)發(fā)揮。

2.3調(diào)肝寧心心與肝關(guān)系密切，首先在經(jīng)絡(luò)上密切聯(lián)系，足厥陰肝經(jīng)上行至胸與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)相交。其次肝為風(fēng)木之臟，五行屬木，心五行屬火，木生火，心肝屬母子關(guān)系。可見(jiàn)心與肝在生理和病理方面密切相關(guān)。從肝論治心系疾病也有其深厚的理論基礎(chǔ)［9-10］。

心者君主之官，主神志與血脈。肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄及藏血，體陰而用陽(yáng)，既儲(chǔ)有形之血，又疏無(wú)形之氣，是以血為本，以氣為用，肝藏血，血舍魂，心藏脈，脈舍神。血脈充盈，肝血充足則心血旺盛，心有所主，肝有所藏，心肝血虛則神魂不安，心氣散而無(wú)所倚，神志越而無(wú)所歸，思慮惑而無(wú)所定。心血不足，神機(jī)失養(yǎng)，肝氣失用氣機(jī)不暢，臨床可見(jiàn)血不養(yǎng)神、心神不寧之心悸、煩躁、失眠諸癥。華教授治療以養(yǎng)血疏肝，定志安神。自擬逍遙方如下：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，柴胡10 g，云苓10 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，香附10 g，棗仁18 g，遠(yuǎn)志10 g，枸杞子15 g，牡丹皮10 g，梔子6 g，甘草6 g。方中當(dāng)歸、白芍、柴胡、云苓、白術(shù)、薄荷、香附養(yǎng)血疏肝，健脾祛濕，牡丹皮、梔子以清血分虛熱以安心神，枸杞子、酸棗仁補(bǔ)精血以養(yǎng)心，遠(yuǎn)志安神，甘草和中，全方共奏養(yǎng)血解郁安神止悸之功。

肝的疏泄功能正常與否對(duì)氣的升降出入的協(xié)調(diào)平衡起著調(diào)節(jié)作用。肝為剛臟，主生主動(dòng)，對(duì)氣機(jī)具有疏通、暢達(dá)、升發(fā)的作用，肝氣條達(dá)，疏泄有度，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血運(yùn)行順暢，氣血調(diào)和，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官的活動(dòng)才能正常調(diào)和。若肝氣逆上，勢(shì)必影響心神，擾亂心之陰陽(yáng)氣血平衡，必將出現(xiàn)心悸、失眠、煩躁諸證［11］，臨床中，華教授使用的舒肝湯正是針對(duì)肝氣不舒影響心神所發(fā)驚悸而設(shè)，其組方如下：柴胡10 g，白芍15 g，陳皮10 g，川芎10 g，枳殼10 g，香附10 g，厚樸10 g，酸棗仁18 g，遠(yuǎn)志10 g，首烏藤18 g，合歡皮12 g，百合10 g，甘草6 g。方中柴胡、白芍、川芎、枳殼疏肝降氣，使肝氣協(xié)調(diào)氣不上逆，則心免受肝氣逆亂之?dāng)_，陳皮、厚樸行氣祛濕，降胃氣以降肝氣，酸棗仁、遠(yuǎn)志、首烏藤、合歡皮養(yǎng)血寧心安神，百合養(yǎng)肺陰以佐金平木，香附理氣舒肝以行氣血，全方共奏疏肝降氣寧心安神之功。

2.4心腎同源心主血，腎藏精，精血同源，精血互生，二者水火既濟(jì)，陰陽(yáng)互根，關(guān)系密切。腎水上騰而濟(jì)心火，心火下降而溫腎水。心居上焦屬陽(yáng)主火，以下降為和；腎居下焦屬陰主水，以上升為順。腎為先天之本，生命之根，為水火之臟，主一身陰陽(yáng)，如《醫(yī)貫》載“五臟之真，唯腎為根”。五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)，欲養(yǎng)心陰，當(dāng)滋腎陰，欲溫心陽(yáng)，當(dāng)補(bǔ)腎陽(yáng)。因此治療多心腎同治［12］。

若腎陰不足，不能上濟(jì)心火，必致心火獨(dú)亢，熱擾血脈，心神失養(yǎng)，可見(jiàn)心悸，胸悶，煩躁，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)等。華教授用自擬滋水復(fù)脈飲如下：生地黃、熟地黃各12 g，山茱萸肉12 g，炒山藥12 g，炒丹皮12 g，云苓9 g，澤瀉9 g，炒川連6 g，肉桂2 g，當(dāng)歸9 g，棗仁15 g，丹參12 g，白芍12 g，生龍骨、生牡蠣各12 g，五味子9 g，甘草3 g。方中生地黃、熟地黃、山茱萸肉、炒山藥、炒丹皮、云苓、澤瀉、當(dāng)歸、酸棗仁、丹參、白芍滋補(bǔ)心肝腎之精血養(yǎng)陰以制陽(yáng)，肉桂少量以溫化精血，使腎水上騰以濟(jì)心火，炒川連清心君之亢熱，生龍骨、生牡蠣、五味子收斂固澀使心火下潛，心腎陰陽(yáng)相交、水火既濟(jì)則心悸自除，全方共奏清熱養(yǎng)陰止悸之功。

如腎陽(yáng)虧虛，必致心陽(yáng)不振，命門(mén)火衰，心陽(yáng)不振，寒邪內(nèi)生，凝滯血脈，心神失養(yǎng)，可見(jiàn)心悸，胸痛，胸悶，氣短，畏寒肢冷，唇甲青紫，舌胖有瘀斑，脈沉而澀等。治以溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，活血行滯以止悸［13］。方用自擬強(qiáng)心復(fù)脈飲：太子參15 g，麻黃6 g，附子6 g，細(xì)辛3 g，川芎10 g，赤芍12 g，柏子仁12 g，遠(yuǎn)志10 g，云苓10 g，丹參15 g，黃芪18 g，苦參15 g，甘草6 g。方中太子參、麻黃、附子、細(xì)辛、云苓、黃芪溫補(bǔ)心腎陽(yáng)氣，川芎、赤芍、丹參活血祛瘀，柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神，苦參清虛熱治悸以治其標(biāo)。諸藥合用，共奏溫陽(yáng)散寒、益氣養(yǎng)心、化瘀行滯止悸之功，使腎陽(yáng)得復(fù)，心陽(yáng)旺盛，氣血流暢，心有所養(yǎng)，則悸痛自止。

3　典型病例

患某，男性，75歲，2014年10月13日初診，以心悸，胸背悶疼10余年就診。查體：T 35.5℃，P 49次/min，R 14次/min，Bp 140/80（1 mmHg=0.133 kPa）?；颊咦杂X(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安，心空落感，疲乏困倦，氣短，重則胸背悶痛，胃不適，納差，大便稀，小便調(diào)，雙下肢略水腫。既往史：房顫病史10年。5年前冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)（2個(gè)），心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，T波地平。中醫(yī)診斷：心悸（心腎陽(yáng)虛證）。治法：益氣溫陽(yáng)活血。處方：強(qiáng)心復(fù)脈飲。組成：太子參15 g，麻黃6 g，附子6 g，細(xì)辛3 g，柏子仁12 g，赤芍15 g，遠(yuǎn)志10 g，云茯苓10 g，丹參15 g，黃芪18 g，甘草6 g，苦參15 g，川芎10 g。水煎服，每日2次，7劑。復(fù)診：2014年10月21日，心率60次/min，食欲不佳，晨起大便急，大便稀軟。去苦參，加山藥12 g，蓮子肉12 g。水煎服，7劑。三診：2014年10月28日，心率63次/min，食欲好轉(zhuǎn)，大便成形，每日1次，上方繼服，7劑。

討論：華教授認(rèn)為，本例患者心腎陽(yáng)虛，不能鼓動(dòng)血脈，可見(jiàn)心悸、疲乏、胸悶、胸痛，心率偏慢等癥，腎陽(yáng)不足不能溫助脾陽(yáng)，可見(jiàn)胃不適、疲乏困倦、大便稀等癥，故治療當(dāng)以溫補(bǔ)陽(yáng)氣為法。本例患者的治療使用附子、細(xì)辛、麻黃、黃芪、太子參、云苓溫補(bǔ)振奮心腎陽(yáng)氣，川芎、丹參、赤芍活血行氣，柏子仁、遠(yuǎn)志寧心安神，苦參反佐，穩(wěn)定心率，以防溫?zé)?，?fù)診時(shí)加用山藥、蓮子肉以加強(qiáng)健脾益氣止瀉之功，去苦參之苦寒，療效顯著。

4　按　語(yǔ)

總之，心悸病位主要在心，但與其他臟腑相互生克制化，休戚相關(guān)，其病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，正虛責(zé)之于心脾肝腎功能失調(diào)，邪實(shí)責(zé)之于熱、痰、瘀、水、寒凝、氣滯等實(shí)邪擾神，各因素互相影響，互相關(guān)聯(lián)。臨床治療必須嚴(yán)密觀察病情，詳審五臟偏差，根據(jù)機(jī)體氣血陰陽(yáng)、寒熱虛實(shí)狀況，分虛實(shí)標(biāo)本主次緩急而靈活運(yùn)用，治病必求于本［14-15］，才是論治之關(guān)鍵，方能獲得事半功倍的效果。

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R249.8文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

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（2015-12-25）