李　亮　指導(dǎo)　謝晶日（.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 50040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 50040）

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謝晶日教授治療活動(dòng)期潰瘍性結(jié)腸炎（脾虛濕熱證）經(jīng)驗(yàn)探微*

李亮1指導(dǎo)謝晶日2△
（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江哈爾濱 150040）

潰瘍性結(jié)腸炎目前在臨床上脾虛濕熱證活動(dòng)期較為多見(jiàn)。謝晶日教授運(yùn)用中醫(yī)理論診療本病，療效顯著。謝師認(rèn)為其屬本虛標(biāo)實(shí)之證，脾胃虛弱為本，濕熱內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，日久氣血不暢，因邪實(shí)加重脾虛。在治療上，謝師強(qiáng)調(diào)“清熱化濕，疏利同用”以消除致病之因，“益氣健脾，貫穿始終”以扶助后天之本，同時(shí)兼有“慎用收澀，調(diào)氣和血”“內(nèi)外同治，重視調(diào)護(hù)”等治療特點(diǎn)。

潰瘍性結(jié)腸炎脾虛濕熱證辨證論治名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

謝晶日教授系博士研究生導(dǎo)師，博士后指導(dǎo)教師，國(guó)家級(jí)名醫(yī)指導(dǎo)教師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點(diǎn)專(zhuān)科帶頭人，現(xiàn)任黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝脾胃病科主任。謝師從醫(yī)執(zhí)教40余載，醫(yī)術(shù)精湛，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，主持并參與了多項(xiàng)國(guó)家級(jí)、省部級(jí)科研項(xiàng)目，在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，逐漸形成了獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想和治療方法，尤其是在消化系統(tǒng)疾病的診療方面有著顯著的療效。潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)的非特異性腸道炎癥性疾病，病變主要累及直腸、結(jié)腸黏膜和黏膜下層，呈連續(xù)彌漫性分布，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚［1-2］。本病發(fā)作機(jī)制復(fù)雜，具有病程較長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高、難于治愈及并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生活質(zhì)量。近年來(lái)UC在全球的發(fā)病率逐年遞增，在我國(guó)的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，因此對(duì)于本病的治療也受到越來(lái)越多的關(guān)注?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要是應(yīng)用氨基水楊酸類(lèi)、糖皮質(zhì)激素類(lèi)、免疫抑制劑和生物制劑等藥物，必要時(shí)采取手術(shù)治療，其副作用較大，難以保證患者的依從性。此外，部分患者還需長(zhǎng)期維持治療，這不僅給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且容易產(chǎn)生耐藥性。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)單純應(yīng)用西藥并不能降低本病的復(fù)發(fā)率，而應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療可以使病情趨于穩(wěn)定并逐漸緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)［3-4］。謝師運(yùn)用中醫(yī)藥辨證治療活動(dòng)期UC，正確認(rèn)識(shí)本病的病因病機(jī)及傳變過(guò)程，確保了遠(yuǎn)期療效的可靠性和有效性，同時(shí)重視整體調(diào)護(hù)，改變機(jī)體內(nèi)環(huán)境，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，有效地改善了患者的臨床癥狀，減少了西藥的毒副作用，降低了本病的復(fù)發(fā)幾率，臨床療效卓著。筆者今有幸隨師侍診，聆聽(tīng)教誨，收獲頗豐，現(xiàn)將謝師治療本病的經(jīng)驗(yàn)分析、總結(jié)如下，以饗同道。

1　審證求因，明悉病機(jī)

古代醫(yī)籍中并沒(méi)有UC的病名，因其典型臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、黏液膿血便，故可將其歸屬為“泄瀉、痢疾、腸風(fēng)、臟毒、便血”等范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為本病病因主要有外感、飲食、情志、體虛四個(gè)方面，氣滯、血瘀、濕熱、食積、痰濁等為常見(jiàn)病理因素，飲食不節(jié)為主要誘因，脾虛不運(yùn)是發(fā)病基礎(chǔ)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣滯絡(luò)瘀為基本病機(jī)。臨床?？煞譃榇竽c濕熱、脾虛濕蘊(yùn)、寒熱錯(cuò)雜、肝郁脾虛、脾腎陽(yáng)虛、陰血虧虛等證型［5］。

謝師指出UC之所以難于根治，在于其病機(jī)本虛標(biāo)實(shí)，寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)并存，正確認(rèn)識(shí)其病因病機(jī)是治療本病的關(guān)鍵所在［6］。謝師認(rèn)為活動(dòng)期UC以脾虛濕熱證最為多見(jiàn)，且具有纏綿不愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，其多由外感時(shí)邪、飲食不節(jié)、脾胃虛弱所致，病位在大腸，與脾胃密切相關(guān)，病機(jī)關(guān)鍵為脾虛濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，日久氣血壅滯，損傷腸腑脂膜。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，脾胃虛弱所致的免疫功能失調(diào)是本病主要的發(fā)病機(jī)理，脾胃升清降濁，運(yùn)化精微，誠(chéng)乃后天之本，氣血生化之源，若脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，濕熱壅滯，必傷及腸腑，致腑氣不通，氣血郁滯，邪氣搏結(jié)，損傷血絡(luò)，形成膿瘍，故化膿血而見(jiàn)下利赤白［7］。

1.1外感實(shí)邪謝師認(rèn)為，夏秋之季，炎暑火行，易感濕熱，濕熱相合，克于脾胃，留滯大腸，致脾胃運(yùn)化不健，大腸傳導(dǎo)失司，濕熱熏蒸腸道，與氣血搏結(jié)，損傷血絡(luò)，久而肉腐血敗而發(fā)病。濕熱內(nèi)蘊(yùn)，傷及脾胃，日久而成脾虛濕熱之證。

1.2飲食不節(jié)謝師認(rèn)為，平素飲食不節(jié)，肆食肥甘厚味，或嗜酒無(wú)度，或食餿腐之物，易于釀生濕熱；嗜食生冷，暴飲暴食，損傷脾胃，易致脾失健運(yùn)，濕熱、食積之邪內(nèi)蘊(yùn)，阻滯腸中氣機(jī)，氣滯血瘀，與腸中濁邪相搏，日久成膿成血，發(fā)為本病。

1.3脾胃虛弱謝師認(rèn)為，先天稟賦不足，或后天失養(yǎng)，或藥食所傷，或久病不愈，反復(fù)發(fā)作，或勞倦太過(guò)，皆可耗傷脾胃，致脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，不能正常受納水谷運(yùn)化精微，則水谷夾雜，清濁不分，下迫大腸，郁而化熱，故見(jiàn)濕熱內(nèi)生，氣血壅滯腸腑，發(fā)為本病。

2　辨證論治，彰顯特色

本病病機(jī)復(fù)雜，癥狀多樣，故謝師指出，在辨證時(shí)應(yīng)首辨虛實(shí)寒熱，再辨病程長(zhǎng)短，最后辨邪正盛衰。根據(jù)活動(dòng)期邪實(shí)的特點(diǎn)，分清矛盾主次變化，提出“急則清熱化濕以治標(biāo)，同時(shí)不忘健脾扶正以固本”的基本治療原則，形成了清熱化濕、疏利同用，益氣健脾、貫穿始終，慎用收澀、調(diào)氣和血，內(nèi)外同治、重視調(diào)護(hù)的治療特點(diǎn)，體現(xiàn)了中醫(yī)急則治標(biāo)，整體調(diào)護(hù)，標(biāo)本兼顧，治病求本的治療特色。

2.1清熱化濕，疏利同用謝師認(rèn)為本病乃濕熱搏結(jié)，內(nèi)蘊(yùn)腸腑，阻滯腸中氣機(jī)，致腸中氣血不通而成，可見(jiàn)濕熱是本病的主要致病之因。故謝師在治療本病的過(guò)程中強(qiáng)調(diào)清熱化濕，以消除致病之因［8-9］。謝師認(rèn)為濕熱之邪，當(dāng)以寒涼之品清其熱，苦燥之品化其濕，并少佐辛散之品，以助疏通腸中蘊(yùn)結(jié)之濕熱。同時(shí)宜兼施通利之法，通因通用，蕩滌腸中濕熱瘀積之邪，濕化熱清，瘀血得除，氣機(jī)調(diào)暢，則瀉痢自止。

2.2益氣健脾，貫穿始終《醫(yī)宗必讀》有云“瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉(cāng)廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚”。脾居中焦，古人形容其為中央土以灌四滂，脾主運(yùn)化水谷精微，若脾失健運(yùn)，水液輸布失常，則易產(chǎn)生內(nèi)濕，積濕生熱，濕自熱生，濕熱久蘊(yùn)，亦可傷及脾胃，加重脾虛。謝師認(rèn)為脾失健運(yùn)乃本病病機(jī)之本，活動(dòng)期及反復(fù)發(fā)作期以濕熱為主兼見(jiàn)脾虛，且脾虛與濕熱又可相互影響，脾虛可生濕化熱，濕熱亦可傷脾使脾虛更甚，可見(jiàn)脾胃虛弱為活動(dòng)期UC致病之本并貫穿本病始終。故謝師認(rèn)為益氣健脾為治療本病的根本大法，一者，健脾可防濕熱日久傷及脾胃，奏未病先防之功；再者，健脾可增強(qiáng)脾胃運(yùn)化水液的功能，以助脾胃淡滲利濕以驅(qū)邪治標(biāo)；三者，健脾可補(bǔ)益后天之本，尚有扶正固本之效。此外，中藥藥理研究證明，具有健脾益氣作用的中藥可以有效調(diào)節(jié)人體免疫功能，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞再生及修復(fù)，并有一定的抗炎作用［10］。

2.3慎用收澀，調(diào)氣和血腹痛腹瀉、下痢赤白膿血是活動(dòng)期UC的典型表現(xiàn)，謝師本著急則治其標(biāo)的原則提倡固澀以止瀉，但謝師同時(shí)指出收澀藥的使用要恰如其分，切記收澀過(guò)早，以免閉門(mén)留寇，釀成正虛邪戀之勢(shì)，使疾病纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作。謝師指出氣壅血滯與本病的發(fā)生存在著密切的關(guān)系，因此在治療上，謝師主張調(diào)氣與行血并用，調(diào)暢氣機(jī)以除其里急后重，活血化瘀以止其便膿便血，便血多則重用活血化瘀藥，便膿多則重用行氣理氣藥，同時(shí)兼顧止血，以防止患者大量便血而致亡血失精。

2.4內(nèi)外同治，重視調(diào)護(hù)謝師認(rèn)為中藥保留灌腸是治療活動(dòng)期UC行之有效的重要方法，是中醫(yī)特色外治法的重要體現(xiàn)［11-12］。口服中藥湯劑功可清熱化濕，健脾益氣，從整體出發(fā)，改變機(jī)體脾虛濕熱的內(nèi)部環(huán)境，改善患者癥狀，減少疾病復(fù)發(fā)；灌腸療法可使藥物直達(dá)病所，直接作用于病變局部，在保護(hù)腸道潰瘍面的同時(shí)有效地保證了藥物的作用濃度，促進(jìn)局部吸收，既可止血生肌，又可防止苦寒藥物伐傷胃氣，能夠有效改善便血癥狀，尤其適用于活動(dòng)期患者。二法相合，標(biāo)本兼顧，相得益彰，內(nèi)外同治，療效倍增。

飲食不節(jié)與情志失調(diào)是本病發(fā)生發(fā)展的重要誘因，故謝師指出，活動(dòng)期患者應(yīng)注意飲食衛(wèi)生，勿過(guò)食生冷及變質(zhì)食物，又要節(jié)制飲食，不宜過(guò)度進(jìn)食辛辣刺激、肥甘厚味，盡量進(jìn)食易于消化的食物，并保證鹽、蛋白質(zhì)、維生素的攝入。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明情緒變化亦可對(duì)本病產(chǎn)生影響［13-14］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此為情志失調(diào)，肝郁克脾所致，因此謝師尤其重視心理疏導(dǎo)，讓患者保持心情舒暢，適當(dāng)鍛煉，并常于方中加入疏肝解郁之品［15］。

3　遣方用藥，妙在加減

謝師以清熱化濕而祛邪治標(biāo)，健脾益氣而扶正固本為治療脾虛濕熱型活動(dòng)期UC的基本方法，同時(shí)配以澀腸止瀉、活血化瘀、調(diào)暢氣機(jī)、養(yǎng)血生肌等法，補(bǔ)瀉兼施，氣血共調(diào)，通澀相合，標(biāo)本同治，自擬腸愈寧加減。腸愈寧以“白頭翁湯”“香連丸”“痛瀉要方”等名方化裁而成，以白頭翁、馬齒莧為君藥清熱解毒止?。怀家渣S連、黃芩、黃柏清熱燥濕以除腸中濕熱；白術(shù)、黃芪健脾益氣；薏苡仁、茯苓健脾利濕；并佐三七、血竭、牡丹皮活血化瘀，養(yǎng)血生肌；木香、陳皮行氣導(dǎo)滯，全方共奏清腸化濕、健脾益氣、調(diào)氣行血之功。腹痛較甚者，加延胡索；便血較多者，加仙鶴草、地榆炭；便膿較多者，加紅藤、敗醬草、秦皮；里急后重者，加枳殼、檳郎；久瀉不止者加訶子、肉豆蔻、赤石脂。

灌腸方以白頭翁、馬齒莧清熱止??；黃芩、黃連、黃柏、苦參清熱燥濕；赤石脂、石榴皮收澀止痢；敗醬草、紅藤活血消腫，白及涼血止血，收斂生肌。

4　驗(yàn)案舉隅

高某，男性，25歲，2015年9月23日初診。主訴：腹痛伴膿血便1年余，加重1周?；颊哂?014年8月到黑龍江省醫(yī)院行電子腸鏡檢查，腸鏡提示：UC，經(jīng)口服美沙拉嗪治療后緩解，近1年來(lái)反復(fù)發(fā)作并于1周前加重，慕謝師之名前來(lái)就診?；颊呔驮\時(shí)腹痛腹瀉伴膿血便每日5～6次，便后痛減，同時(shí)伴有疲乏無(wú)力，肛門(mén)灼痛，失眠，納差等癥，每于飲食不節(jié)后腹痛、膿血便加重，舌質(zhì)淡，苔黃膩，脈滑數(shù)。謝師經(jīng)四診合參，辨證診斷為脾虛濕熱證泄瀉，治以清熱化濕、益氣健脾，方予腸愈寧加減：白頭翁25 g，馬齒莧25 g，黃芪15 g，黃連20 g，黃柏20 g，茯苓20 g，薏苡仁20 g，木香10 g，黃芩15 g，秦皮15 g，牡丹皮15 g。上方7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。灌腸方：白頭翁35 g，馬齒莧30 g，黃芩25 g，黃連25 g，黃柏25 g，苦參20 g，敗醬草20 g。水煎150 mL，每日2次保留灌腸。2015年9月30日二診：腹痛減輕，疲乏無(wú)力感緩解，便血消失，大便次數(shù)減少為每日3次，質(zhì)略溏，舌淡胖，少許黃膩苔，脈滑。予上方去牡丹皮、黃芪，加炒白術(shù)20 g，山藥20 g。10劑水煎服，每日1劑，早晚分服。灌腸方去敗醬草，加赤石脂25 g。2015年10月10日三診：患者偶有腹痛，大便基本成形，每日1～2次，無(wú)膿血，無(wú)肛門(mén)灼痛，疲乏感消失，納佳，舌淡胖，苔白膩，脈沉緩。將原方調(diào)整為：炒白術(shù)20 g，山藥20 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，黨參15 g，陳皮15 g，砂仁10 g。15劑水煎服，以鞏固治療，停止中藥保留灌腸。后遵原方隨證加減，服藥2個(gè)月后諸癥皆除，隨訪至今，未曾復(fù)發(fā)。

按：此例患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，情志失調(diào)，濕熱日久氣機(jī)受阻，血行不暢，氣血凝滯于腸腑而致發(fā)病。濕熱日久兼可傷及脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失受納，加重本病。謝師認(rèn)為，活動(dòng)期UC（脾虛濕熱證）以邪實(shí)為主，治療上應(yīng)注重清熱化濕，兼以扶正健脾。本案中患者肛門(mén)灼痛，舌苔黃膩，脈滑數(shù)，此乃濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征，故以白頭翁、馬齒莧清熱涼血止??；又以黃芩、黃連、黃柏、秦皮清熱燥濕，消除致病之因；茯苓、薏苡仁健脾利濕，清化濕熱的同時(shí)又有助于脾胃健運(yùn)，恢復(fù)脾胃升清降濁之功，脾胃得健又可兼助化濕；木香行腸腑之氣，以減輕里急后重；牡丹皮兼有活血之效，可使瘀血暢行以止其膿血便。服藥后證見(jiàn)舌淡胖，苔白膩，脈沉緩，此乃脾虛之象，以炒白術(shù)、山藥、黨參益氣健脾，脾氣健旺，健運(yùn)有常，濕熱得清，則氣血調(diào)暢，諸癥自平，每獲良效。

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（2016-01-12）