劉風琴　指導　顧　寧（.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 20029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京2000）

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·薪火傳承·

顧寧教授治療慢性心衰合并高尿酸血癥的經驗*

劉風琴1指導顧寧2△
（1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇 南京210001）

慢性心力衰竭（CHF）是各種心臟病的終末期階段。CHF時通過多種機制出現(xiàn)尿酸合成增多及排出減少致血尿酸增高，同時利尿劑是急慢性心衰治療的基礎，長期應用也是引起CHF患者血尿酸升高的原因之一。高尿酸血癥（HUA）作為心血管疾病獨立的危險因素，應積極干預。顧寧教授認為，在治療CHF合并HUA時應病證兼顧，針對HUA的中醫(yī)病機“濕濁內蘊”，采用自擬“化濕降濁方”降尿酸治療，在臨證運用中療效確切。

顧寧慢性心力衰竭高尿酸血癥中醫(yī)藥

顧寧教授為南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院心血管科主任醫(yī)師，教授、博士生導師，南京市名中醫(yī)，從醫(yī)三十載，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，臨床診治心血管疾病經驗豐富。在多年臨證實踐中，顧寧教授針對慢性心衰合并高尿酸血癥以濕濁內蘊為重要病機，采用經驗方“化濕降濁方”降尿酸治療，臨床療效顯著，現(xiàn)將顧寧教授經驗敘述如下。

1　心力衰竭與高尿酸血癥的關系

高尿酸血癥（HUA）指在正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹血尿酸水平男>420 μmol/L（7 mg/dL），女>357 μmol/L（6 mg/dL），沒有發(fā)作痛風的HUA患者。HUA與代謝綜合癥、2型糖尿病、心血管疾病等多種疾病密切相關。研究證實，HUA可作為急慢性心力衰竭患者死亡的獨立預測指標，當血UA>565.3 μmol/L （9.5 mg/dL）是CHF患者預后不良的獨立指標［1］。心力衰竭時伴隨血尿酸水平升高的機制：心衰時交感神經興奮，兒茶酚胺，心排血量減少及腎臟灌注不足均影響血UA水平［2-3］；心衰時存在攝氧障礙，引起黃嘌呤氧化酶（XOD）活性增強［4］，除了產生過多的尿酸外，大量氧自由基的產生可破壞內皮系統(tǒng)，使一氧化氮水平下降，血管舒張作用受損，從而加重心衰［5］。加之長期使用利尿劑，亦是血尿酸升高的原因之一。

目前對無癥狀性HUA合并心血管疾病的患者是否給予降尿酸治療并無統(tǒng)一意見，而對這部分人群給予降尿酸治療能證實改善預后也僅限于小規(guī)模的臨床研究［1］。目前降尿酸西藥主要有：1）抑制尿酸生成：代表藥物是別嘌醇和非布司他。別嘌醇抑制尿酸生成有良好的效果，但其嚴重的不良反應如：剝脫性皮炎，肝功能損害。研究表明我國漢族人群HLA-B*5801等位基因頻率比白人的比例高，它與別嘌醇的超敏反應密切相關［6］，使我國漢族人群接受別嘌醇治療時更容易發(fā)生不良反應。而非布索坦并不推薦用于無臨床癥狀的HUA。2）促進尿酸排泄的藥物：代表藥物為苯溴馬隆。苯溴馬隆降低血尿酸的速度快，長期使用對腎臟沒有顯著影響，但目前臨床研究認為運用苯溴馬隆對改善預后并無一致的結果。3）其他藥物：如非諾貝特、氯沙坦鉀等一定程度可促進尿酸排泄。

2　顧寧教授對CHF合并HUA的認識

2.1病因病機認識顧寧教授指出HUA雖然是現(xiàn)代醫(yī)學的病名，但根據(jù)血尿酸過多在體內屬于代謝廢物且是形成“痛風”的基礎，從中醫(yī)歷代醫(yī)籍的“痹證”“歷節(jié)”“濕毒”等章節(jié)中能尋找到相關的敘述?！端貑枴け哉摗分杏涊d“風寒濕三氣雜至合而為痹”，指出風寒濕3種邪氣混雜侵犯人體導致痹證發(fā)生。漢代張仲景于《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治》中提出了“歷節(jié)”之病名，指出“盛人脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)痛，不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致……諸肢節(jié)疼痛，身體旭羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，指出了發(fā)病之病因病機、臨床表現(xiàn)及相應診治方法。明張景岳在《景岳全書·風痹》中指出“風痹一證，即今人所謂痛風也，蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也”，從而得出氣血運行不暢是風痹的發(fā)病原因。

綜合各家學說，結合臨床實踐，顧寧教授認為，HUA的發(fā)病與“濕濁內蘊”密切相關，患者常有長期飲食失節(jié)史，或飲酒過度，或嗜食膏粱厚味，或一些西藥（如利尿劑、阿司匹林等）的不當使用，均可認為損傷脾胃，健運失司，濕濁內生。內蘊日久，濕性趨下，積于關節(jié)，可發(fā)為“痹證（痛風性關節(jié)炎）”；濕濁侵及他臟，則犯肺、攻心、傷腎、滯肝、脾怠，乃出現(xiàn)眾多病理演變。

慢性心力衰竭（CHF）目前多歸屬于中醫(yī)學“心衰病”“喘證”“水腫”等范疇。顧寧教授教導，CHF病位在心，與肝腎肺脾密切相關，病性本虛標實，本虛包括氣虛、陽虛、陰虛，而標實瘀血、水飲、濕濁貫穿CHF病程的不同階段。大多數(shù)CHF患者早期或經治得當心功能改善后（穩(wěn)定期）多表現(xiàn)為以“氣虛”為主的病機特點，癥見倦怠乏力，動則氣短自汗，不耐勞累，易感外邪，舌淡苔薄白。CHF患者若長期使用利尿劑，易漸有傷陰之象，可出現(xiàn)心悸氣短、心煩口干、舌紅質干少苔等。氣虛鼓動血液無力，也可形成氣虛血瘀證。氣虛或氣陰兩虛日久或可寒化，也可逐漸進展為心陽虛衰證，此時多為CHF中晚期，因陽虛氣化無權，水飲停滯，出現(xiàn)陽虛水腫，重則陽虛水泛，水飲凌心射肺，癥見咳逆倚息，喘促不得臥，臥或動則氣短自汗，神疲，心悸，下肢甚則全身水腫，尿少，舌淡苔白脈沉細；亦有氣促咳唾，胸脅脹滿，肋間飽滿而成懸飲者。陽虛氣弱，血失布散，血脈瘀阻，癥見口唇紫紺，氣促咳唾，心悸或胸中隱痛，典型者頸部舌下青筋暴露，脅下痞塊，爪甲紫暗，舌淡暗，脈沉細澀。因“血不利則為水”此時患者每每血瘀與水飲（包括濕濁）并見。

2.2治則治法認識顧寧教授在治療CHF時，提倡補虛重在補益心氣并注意養(yǎng)陰，瀉實在于祛瘀、利水、化濁。當邪實為重時當“急則治標”，待邪實去后方圖補虛。然而CHF患者合并HUA并不少見，臨證時如何兼顧兩者進而遣方用藥顯得尤為重要。《素問·至真要大論》云“病有緩急，方有大小，知所先后，則近道已”。顧師啟示，對于病重、病急者應抓主要矛盾，針對主要病機，用方宜“大、重、效”；而對于相對病輕、病緩者，應顧及病程漫長、遷延纏綿的特點，采取緩治之策為宜。CHF是重要的基礎疾病，久病難愈，若合并血尿酸升高，必會加重心衰病情、影響治療方案、變生它證、乃至影響疾病預后。CHF患者多為中西醫(yī)結合治療，顧教授認為，若合并HUA，中醫(yī)治療可將盡快降低血尿酸作為當務之急，從中醫(yī)角度應認識到“濕濁內蘊”的病機重點，故主張病證結合，暫以“化濕降濁”作為主要治法，以冀祛邪濕濁、血尿酸降低。

2.3治療經驗顧寧教授基于中醫(yī)藥理論及長期臨床實踐，針對血尿酸升高主張采用化濕降濁作為重要治法，篩選有效方藥，自擬“化濕降濁方”干預CHF合并HUA，臨證每每獲效。方藥主要組成：重用澤瀉、土茯苓利水滲濕為君；制黃柏味苦燥濕為臣；制蒼術、豬苓燥濕健脾為佐；木瓜、川牛膝引藥下行為使?！端幮再x》中描述澤瀉“利水通淋而補陰不足”，《藥性論》“主腎虛精自出，治五淋，利膀胱熱，宣通水”?！侗静菡x》中“土茯苓，利濕去熱，能入絡，收剔濕熱之蘊毒”。蒼術《本草正》明言蒼術“其性溫散，能發(fā)汗寬中，調胃進食……消痰癖氣塊，水腫脹滿。其性燥濕，故治冷痢冷泄滑瀉、腸風、寒濕諸瘡。與黃蘗同煎，最逐下焦?jié)駸狃舯浴薄，F(xiàn)代藥理研究表明，多種中藥可通過不同途徑發(fā)揮降尿酸作用，如黃柏與蒼術提取物［7］能顯著地降低血尿酸水平，土茯苓［8］的黃體酮類成分、澤瀉［9］提取物是體外抑制XOD活性的物質基礎，此外復方研究表明二妙丸、加味五苓散具有良好的降低血尿酸水平的作用［10-11］。在此方基礎上強調配合飲食調攝，關注相關中西藥物的聯(lián)合應用，以冀提升療效［12］。

3　驗案舉例

患者邱某，男性，78歲，因“反復胸悶氣喘10余年，加重10 d”入院，此次因勞累及受涼后出現(xiàn)胸悶氣喘，心慌，咯吐白黏痰，夜間不能平臥，雙下肢浮腫，納差，小便少，舌質淡，苔薄膩，脈結代。既往有瓣膜退行性改變、二尖瓣脫垂病史。入院查體：BP 130/76 mmhg，雙側頸靜脈怒張，兩肺呼吸音粗，雙肺聞及濕啰音，心濁音界向兩側擴大，心率91次/min，心音低鈍，房顫律，各瓣膜聽診區(qū)均可聞及不同程度的吹風樣雜音，3/6～4/6級，肝大，肝肋下觸及8 cm，肝區(qū)叩痛（-），脾肋下未觸及，腰骶部及雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查：心臟彩超示：LA 69 mm，LVDD 56 mm，EF 43%，左房右房顯著增大，二尖瓣前葉脫垂，重度三尖瓣關閉不全，重度二尖瓣關閉不全，輕度主動脈瓣關閉不全。入院診斷為：1）瓣膜退行性病變：重度三尖瓣關閉不全，重度二尖瓣關閉不全，輕度主動脈瓣關閉不全；心房纖顫；心功能Ⅲ級。2）慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作。生化（空腹）：血尿酸：720 μmol/L，肝腎功能未見異常。西醫(yī)治療以培哚普利2 mg，螺內酯20 mg，利尿合劑、地高辛0.125 g，及抗感染、化痰、吸氧等對癥處理。同時予“化濕降濁方”：澤瀉20 g，土茯苓25 g，黃柏20 g，蒼術20 g，豬苓15 g，木瓜10 g，川牛膝25 g。每日1劑，濃煎100 mL，兩次分服。治療5 d后復查血尿酸（空腹）：456 μmol/L，7 d后血尿酸（空腹）：384 μmol/L。

4　筆者體會

HUA是心血管疾病、高血壓、2型糖尿病等疾病獨立的危險因素，血尿酸水平對預測心衰預后有重要意義。顧寧教授認為當患者出現(xiàn)HUA合并癥時，在積極治療CHF同時，需高度關注HUA，根據(jù)“急則治其標，緩則治其本”的指導原則，辨治常從濕濁內蘊著眼，采用自擬“化濕降濁方”以降低患者血尿酸水平。

顧寧教授提出，CHF病情纏綿、反復遷延，患者往往存在氣陰虧虛的“本虛”病機，臨證應正確處理標本、虛實關系?；瘽窠禎嶂饕槍ρ蛩嵘?，屬治“標”之法，但降低血尿酸又能明顯改善預后，則又寓于“標本兼顧”之意。但應注意，CHF患者常常長期、疊加應用中西利尿之劑，加之化濕降濁方中多有利濕通淋之品，久用有易于傷陰之虞，故顧師告誡，本方當短期應用為宜，待血尿酸檢測指標下降后，中病即止，強調辨證施治，當注意益氣養(yǎng)陰、顧護陰液。

本案例患者CHF急性加重期需綜合治療，中西醫(yī)并舉，對于合并HUA，慮及老齡患者服用降尿酸西藥的諸多副作用［13-15］，故而中醫(yī)藥治療手段顯得更為重要。采用顧寧教授經驗方“化濕降濁方”治療，患者血尿酸水平顯著下降。顧寧教授學術思想、臨證經驗、方藥的作用與療效機制等，值得吾輩未來進一步探研。

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R249.8文獻標志碼：A

1004-745X（2016）06-1025-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.06.023

江蘇省中醫(yī)藥局科技項目（YB2015058）；南京市中醫(yī)院院級課題（YJ201402）

△（電子郵箱：jsguning@163.com）

（2015-02-02）