司振陽(yáng)（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

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以方證相對(duì)論指導(dǎo)桂枝湯類方的運(yùn)用

司振陽(yáng)
（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

本文主要從桂枝湯類方方證的構(gòu)建、方證間的病機(jī)關(guān)系以及辯證地看待方證中的3大證素等方面，闡述了以方證相對(duì)論指導(dǎo)桂枝湯類方運(yùn)用的思路，以期為兒科臨床醫(yī)師提供有益的參考。

桂枝湯類方兒童方證相對(duì)論

認(rèn)識(shí)疾病在于證，治療疾病則在于方［1］。方證相對(duì)則可收“猶百鈞之弩也，如其中的，一舉貫革”的靶點(diǎn)式療效。桂枝湯類方是桂枝湯和以桂枝湯為基礎(chǔ)衍生的系列方劑的集合?，F(xiàn)以桂枝湯類方為例，對(duì)以方證相對(duì)論指導(dǎo)兒科類方的運(yùn)用思路闡述如下。

1　類方基本方——桂枝湯的組成、主治及配伍特點(diǎn)

桂枝湯由桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗組成。藥僅5味，而含有辛甘化陽(yáng)的桂枝甘草湯和酸甘化陰的芍藥甘草湯兩個(gè)基礎(chǔ)方，主治營(yíng)衛(wèi)不和、陰陽(yáng)失調(diào)。本方具有陽(yáng)中有陰、剛中有柔、攻中有補(bǔ)、發(fā)中有收、動(dòng)中有靜的配伍特點(diǎn)。諸藥合用，共奏調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)的功效。本方廣泛地應(yīng)用于外感疾病和內(nèi)傷雜病。誠(chéng)如《傷寒附翼·太陽(yáng)方總論》所說“此為仲景群方之魁，乃滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方……粗工妄謂桂枝湯專治中風(fēng)一證，印定后人耳目”。

2　桂枝湯類方的方證探析

癥狀、疾病、體質(zhì)均為方證的要素，多種要素構(gòu)成的方證，具有更高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。桂枝湯類方的方證可以從以下3個(gè)方面來把握。

2.1主治發(fā)熱或自覺熱感、腹痛、厭食、易汗、心悸、夜驚、鼻鳴、皮疹、舌色淡質(zhì)柔潤(rùn)、脈弱或緩等。

2.2臨床應(yīng)用桂枝湯應(yīng)用于治療呼吸、消化和循環(huán)系統(tǒng)疾病，鼻病、皮膚病甚至精神系統(tǒng)疾病等。例如，急性上呼吸道感染、反復(fù)呼吸道感染，心肌炎、心律失常，厭食、功能性腹痛，蕁麻疹、過敏性鼻炎，睡眠障礙、注意缺陷多動(dòng)障礙、抽動(dòng)障礙等。

3　兒科常用桂枝湯類方的組成、主治及方證要點(diǎn)

兒科常用的桂枝湯類方有：桂枝加厚樸杏子湯，桂枝去芍藥湯，桂枝加龍骨牡蠣湯，黃芪桂枝五物湯，小建中湯，當(dāng)歸四逆湯，苓桂術(shù)甘湯等。桂枝加厚樸杏子湯的組成為桂枝湯加降氣定喘的厚樸、杏仁，主治太陽(yáng)中風(fēng)、肺逆咳喘，方證要點(diǎn)為素有咳喘；桂枝去芍藥湯的組成為桂枝湯減芍藥，主治心胸陽(yáng)虛不振，方證抓手為胸滿、脈促；桂枝加龍骨牡蠣湯的組成為桂枝湯加平補(bǔ)陰陽(yáng)、寧心安神、潛陽(yáng)固澀的龍骨、牡蠣，主治心腎不交、陰陽(yáng)兩虛，方證要點(diǎn)為易驚悸、夜臥不安、脈大而無力；黃芪桂枝五物湯的組成為桂枝湯去甘草倍生姜加補(bǔ)氣固表實(shí)衛(wèi)的黃芪，主治營(yíng)衛(wèi)不和、血絡(luò)痹阻，方證抓手為肌膚麻木不仁；小建中湯的組成為桂枝湯倍芍藥重加補(bǔ)虛滋潤(rùn)、甘緩和中的飴糖，主治營(yíng)衛(wèi)不和、中焦虛寒、肝脾不調(diào)，方證要點(diǎn)為腹痛喜溫喜按、心悸而面色無華；當(dāng)歸四逆湯的組成為桂枝湯去生姜，倍大棗加溫經(jīng)養(yǎng)血通脈的當(dāng)歸、細(xì)辛及通草，主治營(yíng)衛(wèi)不和、血虛寒厥，方證要點(diǎn)為手足厥寒、脈細(xì)欲絕；苓桂術(shù)甘湯的組成為桂枝湯去白芍、生姜、大棗而加健脾利濕化飲的茯苓、白術(shù)，主治中陽(yáng)不足、飲停心下，方證要點(diǎn)為胸脅支滿、目眩心悸、短氣而咳。

4　桂枝湯類方方證之間的病機(jī)聯(lián)系

桂枝湯類方中的共同主藥桂枝決定了此類方寒證、虛證的共性，桂枝湯衍生的系列類方均是在此基礎(chǔ)上的個(gè)性偏頗，從而適應(yīng)臨床千變?nèi)f化的證候。個(gè)體差異，受邪輕重，部位不同，病程長(zhǎng)短，治法得當(dāng)與否等種種因素是形成系列類方證的內(nèi)在基礎(chǔ)。臨證只有充分洞悉桂枝湯類方方證間有機(jī)的病機(jī)聯(lián)系，方能更好地運(yùn)用桂枝湯類方。桂枝湯類方證間的病機(jī)關(guān)系如下：兼證，兼有肺逆咳喘的桂枝加厚樸杏子湯方證；變證，轉(zhuǎn)化為心胸陽(yáng)虛的桂枝去芍藥湯，心腎不交、陰陽(yáng)兩虛的桂枝加龍骨牡蠣湯，中陽(yáng)虛寒的小建中湯，寒凝經(jīng)脈的當(dāng)歸四逆湯，氣虛兩虛的黃芪桂枝五物湯，中陽(yáng)不足、飲停心下的苓桂術(shù)甘湯等方證?？梢娚鲜龇阶C均是在桂枝湯的營(yíng)衛(wèi)、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)方證基礎(chǔ)上的有機(jī)轉(zhuǎn)歸，且以滯氣、化寒、生飲為主要結(jié)局。

5　桂枝湯及其類方在兒科疾病中的應(yīng)用舉隅

徐世軍等以精神痿靡、面紅氣喘、頭身疼痛、寒熱陣發(fā)、汗出不解、舌薄焦黃、脈浮弦而數(shù)為辨證要點(diǎn)，運(yùn)用桂枝柴胡湯治療高熱驚厥；以發(fā)熱不甚（體溫37.2℃）、腹痛腹瀉、便溏如水、日行5～6次、痛即欲瀉、瀉后痛減、納呆厭食、小便短赤、汗出不甚、舌淡紅、苔薄膩為辨證要點(diǎn)，運(yùn)用桂枝葛根湯治小兒急性腹瀉，均取得了較好療效［2］。劉威等運(yùn)用當(dāng)歸四逆湯聯(lián)合芬太尼治療小兒開胸術(shù)后疼痛，結(jié)果提示當(dāng)歸四逆湯鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)少，并能減少芬太尼用量［3］。薄震東采用當(dāng)歸四逆湯加減治療以面白、瞼結(jié)膜稍淡、食欲可、喜食冷食、經(jīng)常感冒舌苔薄白、脈滑為特征的癲癇患兒，病機(jī)辨為稚陽(yáng)未長(zhǎng)，陰寒內(nèi)盛，筋脈拘急，心腎不交，而致癲痛發(fā)作，藥用：當(dāng)歸、炒白芍、制附子各10 g，桂枝9 g，細(xì)辛3 g，丁香、通草、炙甘草各6 g，服藥24劑發(fā)作停止［4］。陳華采用小建中湯治療中焦虛寒、寒凝脾絡(luò)的腹中急痛之證，以收溫中補(bǔ)虛、調(diào)和氣血、緩急止痛、補(bǔ)土御木之功［5］。張鴻宇以桂枝加厚樸杏仁湯治療小兒感冒后咳嗽，并脾虛明顯加太子參、六神曲，夜間咳甚者加五味子，痰少難咯出者加玄參、玉竹，咳重欲嘔者加代赭石以隨證加減，結(jié)果表明，桂枝加厚樸杏仁湯加減能有效改善患兒咳嗽的癥狀、減少中醫(yī)證候評(píng)分，在咳嗽緩解率及緩解時(shí)間上都明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組（美敏偽麻溶液）［6］；鄭啟仲運(yùn)用桂枝加厚樸杏子湯治療小兒哮喘，該患兒證見喉中痰鳴，呼吸喘促，畏寒怕冷，時(shí)自汗出，大便稀，小便清，舌淡苔白，脈浮，體溫37.2℃，辨證為營(yíng)衛(wèi)失和、肺氣上逆，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、降逆平喘，方選桂枝加厚樸杏子湯加減：桂枝9 g，白芍9 g，厚樸6 g，杏仁6 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗3枚，2劑，日1劑，囑遵桂枝湯煎服法，2劑即哮止喘平、脈靜身涼［7］。通過上面的案例可以窺見桂枝湯及其類方治療兒科疾病可謂大有用武之地，倘若方證合拍，定收桴鼓相應(yīng)、拔刺雪污之效。

6　辯證地看待方證中的3大證素

筆者認(rèn)為，雖然可以將方證相對(duì)作為規(guī)范應(yīng)用桂枝湯類方的關(guān)鍵技術(shù)，但是應(yīng)該辯證地看待方證中的3大證素。首先，辯證地看待主治癥狀。發(fā)熱或自覺熱感的癥狀可以應(yīng)用該類方，無發(fā)熱的癥狀也可應(yīng)用；易汗出與無汗，遺尿與無尿等看似相反的主治癥狀也均如此。此種情況的處理，就應(yīng)該如清代名醫(yī)柯琴在《傷寒附翼》中的桂枝湯條后所言“但見一癥便是，不必悉具”。即以某一個(gè)主治癥狀為抓手，掌握病機(jī)，不必糾結(jié)于方證中的某一個(gè)癥狀。其次，辯證地看待可治療的疾病。桂枝湯類方既可治療小兒多動(dòng)癥又可以治療抽動(dòng)癥，雖然治療兩者的西醫(yī)藥物作用機(jī)理不同，一個(gè)用中樞興奮藥（如利他林），一個(gè)用中樞抑制劑（如氟哌啶醇），貌似水火不容，但均可以應(yīng)用桂枝湯類方治療而取效［8-9］。此種情況處理，則需以調(diào)體為主，結(jié)合病機(jī)，不要被方證中具體病種所迷惑，從而彰顯中醫(yī)特色與優(yōu)勢(shì)。再次，辯證地看待適用人群體質(zhì)。各種體質(zhì)類型均可表現(xiàn)出氣虛、陰虛、陽(yáng)虛、痰濕、濕熱、血瘀、氣郁等相應(yīng)證候。只不過桂枝湯類方適用人群體質(zhì)是適合長(zhǎng)期服用桂枝湯的一種患者體質(zhì)特點(diǎn)，著眼點(diǎn)在于用藥安全性。所以，就王琦教授9種基本中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說而言，桂枝湯及其類方在陽(yáng)虛質(zhì)的臨床應(yīng)用最廣泛，在合理加減運(yùn)用前提下，還可應(yīng)用于氣虛質(zhì)、特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)、氣郁質(zhì)、血瘀質(zhì)等不同體質(zhì)人群［10］。綜上可知，通過癥狀、疾病、體質(zhì)等3個(gè)主要方面的方證構(gòu)建［11］，我們雖能在一定程度上規(guī)范桂枝湯類方的應(yīng)用，但在具體運(yùn)用方證相對(duì)論時(shí)，還需密切結(jié)合病機(jī)的思辨，這樣不僅不失“醫(yī)者，意也”的靈性思維，而且有利于臨床療效的提高。

［1］劉渡舟.方證相對(duì)論［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1996，19（1）：3-5.

［2］徐世軍，代淵，田衛(wèi)東.桂枝湯類方在兒科急重證中的應(yīng)用［J］.光明中醫(yī)，2001，16（6）：25-26.

［3］劉威，朱南方，毛曉健，等.當(dāng)歸四逆湯對(duì)小兒開胸術(shù)后血漿IL-6的影響及鎮(zhèn)痛效果［J］.廣州醫(yī)藥，2009，40（5）：47-49.

［4］薄震東.當(dāng)歸四逆湯在兒科運(yùn)用舉隅［J］.陜西中醫(yī)，1992，13（12）：557.

［5］陳華.淺談經(jīng)方在小兒胃脘痛治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科，2014，6（6）：512-514.

［6］張鴻宇，黃茂.桂枝加厚樸杏仁湯治療小兒感冒后咳嗽［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2012，18（11）：273-274.

［7］馮斌，翟文生，鄭宏.鄭啟仲教授運(yùn)用桂枝湯及類方治療兒科疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2015，24（15）：28.

［8］丁惠玲.王霞芳運(yùn)用桂枝龍牡湯治療小兒疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2009，43（10）：1-2.

［9］吳嵐瑩，封玉林.王霞芳運(yùn)用桂枝湯及其類方治療小兒疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2014，41（5）：1034-1036.

［10］馬凱敏，葉仲秋，梁世杰，等.桂枝湯及其類方在不同體質(zhì)類型中的應(yīng)用［J］.新中醫(yī)，2014，46（1）：222-224.

［11］司振陽(yáng).兒科臨床治療中的“類方”應(yīng)用［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2015，7（5）：517-519.

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1004-745X（2016）05-0852-02

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.030

2015-11-05）