杜　娟　朱松柏　陳　昆　吳　洋

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南　昆明　650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，云南　昆明　650021

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溫陽(yáng)通絡(luò)法治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究進(jìn)展

杜娟1朱松柏1陳昆1吳洋2

1.云南中醫(yī)學(xué)院，云南昆明650021；2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕科，云南昆明650021

【摘要】強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)的慢性免疫炎癥性疾病，腎陽(yáng)虧虛，寒濕痹阻為其主要病機(jī)，溫陽(yáng)通絡(luò)法是治療本病的不易之法。從微觀角度探析寒濕痹阻與強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病關(guān)系，為溫陽(yáng)通絡(luò)法治療本病提供臨床依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】強(qiáng)直性脊柱炎；寒濕痹阻證；溫陽(yáng)通絡(luò)法

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是一種慢性免疫炎癥性疾病，主要癥狀為腰背部僵硬、疼痛及活動(dòng)障礙，以及非對(duì)稱性下肢關(guān)節(jié)腫痛。我國(guó)的總體患病率約為0.3%[1]。本病的病因及發(fā)病機(jī)制未明，可能與遺傳、慢性感染、自身免疫功能紊亂、環(huán)境等因素有關(guān)。強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)“痹證”、“大僂”等病的范疇，多與腎陽(yáng)虧虛，寒濕痹阻相關(guān)。在臨證治療時(shí)，當(dāng)以溫陽(yáng)通絡(luò)法貫穿始終。本文對(duì)于寒濕痹阻與AS的發(fā)病關(guān)系和現(xiàn)代機(jī)理，以及溫陽(yáng)通絡(luò)法治療AS的臨床應(yīng)用，淺析如下。

1寒濕痹阻與AS密切相關(guān)

《素問(wèn)·痹論》指出:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄督饏T要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出,故曰歷節(jié)。”提出AS的發(fā)病與陽(yáng)氣不足,肝腎虧虛,復(fù)感風(fēng)寒濕邪相關(guān)。李奇等[2]認(rèn)為春冬兩季為AS易發(fā)季節(jié), 以冬季發(fā)病例數(shù)最多,提示風(fēng)、寒、濕邪在本病的發(fā)病機(jī)制中起重要作用。郭云柯等[3]認(rèn)為先天不足，腎陽(yáng)虧虛，溫煦作用減退，陰寒之邪又乘虛侵襲，久則經(jīng)絡(luò)之氣不暢發(fā)為AS。商阿萍等[4]認(rèn)為先天之精不足，腎虛督空是AS發(fā)病的內(nèi)因，風(fēng)寒濕邪是致病條件。馮興華等[5]認(rèn)為腎虛是本病發(fā)生的根本原因，或先天不足或后天失養(yǎng)，加之外邪侵襲，終成AS。因此腎陽(yáng)虧虛，寒濕痹阻是AS發(fā)病的主要病機(jī)。

2寒濕痹阻型AS的現(xiàn)代機(jī)理

2.1血流變學(xué)風(fēng)寒濕邪可引起血漿冷凝蛋白增多，影響血液流變性能，使外周組織發(fā)生缺血再灌注性損傷，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙[6]。許德英等[7]對(duì)120例AS患者血液流變學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析研究，結(jié)果顯示患者全血黏度、血漿黏度、血細(xì)胞壓積等指標(biāo)均有顯著增高(P<0.01),紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集和剛性指數(shù)有不同程度升高(P<0.01),紅細(xì)胞變形和電泳指數(shù)有明顯降低(P<0.05)，因此表明AS患者有明顯的血液流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙。

2.2細(xì)胞因子與炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)蘭芳[8]在不同壞境中觀察CIA模型大鼠，發(fā)現(xiàn)風(fēng)寒濕環(huán)境能加重CIA大鼠血清及關(guān)節(jié)液中IL-17的表達(dá)，且與濃度呈正相關(guān),可見大量滑膜細(xì)胞及炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血沉的增快更明顯。張六通等[9]研究發(fā)現(xiàn)外濕可使滑膜充血，關(guān)節(jié)周圍軟組織充血、水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、纖維組織增生。研究顯示[10]，IL-23與IL-17在AS患者血清中均升高，提示AS患者IL-23誘導(dǎo)IL-17產(chǎn)生并使其在發(fā)病中可能起著重要作用。

2.3凝血機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)AS患者體內(nèi)血小板計(jì)數(shù)的變化與疾病活動(dòng)性有關(guān)，可作為判斷AS病情活動(dòng)的臨床指標(biāo)[11-12]，王鋒等[13]研究發(fā)現(xiàn)AS患者的血小板活化功能明顯高于正常人。

3溫陽(yáng)通絡(luò)法治療AS依據(jù)

溫陽(yáng)通絡(luò)法是通過(guò)溫?zé)崴幷{(diào)補(bǔ)、振奮、宣通陽(yáng)氣以治療陽(yáng)氣痹阻或者陰寒內(nèi)盛所致病癥的方法?！夺t(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分小瓣?yáng)者，陰之根也，陽(yáng)氣充足，則陰氣全消，百病不作?！眳桥搴庀壬J(rèn)為“多一份陽(yáng)氣，便有一份生機(jī)；多一份陰霾，便多一份殺氣”，陽(yáng)氣是機(jī)體生命之根本，然一身陽(yáng)氣實(shí)根于腎，在生理狀態(tài)下陽(yáng)氣是生命的動(dòng)力，在病理狀態(tài)下又為抗邪之活力，強(qiáng)調(diào)了陽(yáng)氣對(duì)機(jī)體的重要性。AS的病機(jī)為先天不足，腎陽(yáng)虧虛，陰寒之邪侵襲，閉阻經(jīng)脈氣血，在臨證治療時(shí)多采用溫陽(yáng)通絡(luò)法。吳生元教授認(rèn)為“溫”可以扶陽(yáng)溫里祛寒，“溫”則氣血流通；“通”可以通降理氣，舒經(jīng)活絡(luò)，利濕化痰，使氣血調(diào)暢。他認(rèn)為“溫扶陽(yáng)氣”，宜溫而不宜補(bǔ)，溫則氣血流通，補(bǔ)則寒濕易滯。溫陽(yáng)通絡(luò)法不僅能扶陽(yáng)固本，溫陽(yáng)化氣，更能溫經(jīng)通脈，祛除風(fēng)寒濕邪，使正氣充足，扶陽(yáng)化陰，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)，恢復(fù)氣血陰陽(yáng)平衡狀態(tài)。

4溫陽(yáng)通絡(luò)法用藥特點(diǎn)

4.1善用溫陽(yáng)藥溫陽(yáng)藥多味辛、性溫，能祛寒散邪，使氣血流通，筋脈關(guān)節(jié)得以濡養(yǎng)而止痛除痹。常用的溫陽(yáng)藥物有附子、川烏、草烏、肉桂、吳茱萸等[14]，梁善皓[15]研究分析治療強(qiáng)直性脊柱炎溫里藥頻次最大的前三味中藥為附子(196次，1.82%)、肉桂(52次，0.48%)、吳茱萸(42次，0.39%)。附子的散寒作用可以理解為與增強(qiáng)免疫系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛、增加血氧等作用相關(guān)[16]。吳佩衡把附子列為“中藥十大主帥”之首,吳生元教授提出應(yīng)用附子要最大限度發(fā)揮其溫扶陽(yáng)氣的功效，同時(shí)要避免其毒副作用。在多年臨床實(shí)踐中，常用附片30～120g[17]。此外，張明發(fā)[18]研究發(fā)現(xiàn)大多溫里藥具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗變態(tài)反應(yīng)的作用，且能抗血栓形成，擴(kuò)張外周血管。

4.2配伍活血化瘀藥物痹癥多夾瘀，瘀則氣血不通，不通則痛，在溫通散寒的同時(shí)，應(yīng)配伍活血化瘀的藥物，以達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)、散寒化瘀，驅(qū)散陰寒凝滯之邪，取“寒者熱之”、“血得溫則行”之義。梁善皓[15]分析發(fā)現(xiàn)常用的活血化瘀藥物有牛膝、川芎、雞血藤、紅花等。

4.3配伍理氣的藥物溫陽(yáng)藥物配伍理氣藥物，針對(duì)陽(yáng)虛寒凝之氣滯、氣逆兼證，可使氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行，一則引導(dǎo)氣血趨向于表，再者引導(dǎo)邪氣從表排除體外；理氣藥得溫陽(yáng)藥既能使氣血流通，又能調(diào)節(jié)人體氣機(jī)、促進(jìn)氣血津液流通。尹中信[19]分析發(fā)現(xiàn)溫陽(yáng)藥中常配伍的理氣藥有陳皮、半夏等。

5溫陽(yáng)通絡(luò)法治療AS臨床應(yīng)用

張仲景在《金匱·中風(fēng)歷節(jié)病》中“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”、“病歷節(jié)不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”，此兩方的關(guān)鍵在于用溫通之品，體現(xiàn)了溫陽(yáng)通絡(luò)法在治療歷節(jié)病中的應(yīng)用。袁滿等[20]用加味烏頭湯(制川烏、白芍各30g,黃芪30g，麻黃、干姜、桂枝、薏苡仁、蒼術(shù)、澤瀉各15g，炙甘草10g，蜈蚣2g，全蟲3g)治療60例寒濕痹阻型AS患者，有效率86.67%。吳洋等[21]用蠲痹顆粒(附子、黃芪、防己、桂枝、白芍、細(xì)辛、川芎等)治療寒濕痹阻型AS患者30例，結(jié)果:顯效16例，有效8例，無(wú)效2例，總有效率93.33%。吳正華[22]用溫陽(yáng)通絡(luò)法治療AS患者28例，結(jié)果：有效13例，好轉(zhuǎn)14例，無(wú)效1例，總有效率96.4%。張付祥[23]用附子湯加味(制附子15g,茯苓10g,黨參12g,白術(shù)12g,赤芍12g,桑寄生20g,補(bǔ)骨脂20g,淫羊藿20g,桂枝12g,地龍9g,全蝎9g,穿山甲10g,制馬錢子0.5g)治療AS患者68例，結(jié)果:治愈25例,顯效23例,有效13例,無(wú)效7例,總有效率89.7%。王一荃等[24]用新加陽(yáng)和湯加味(鹿角片10g,熟地黃15g，桂枝10g，麻黃6g，白芥子6g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，桑寄生15g，獨(dú)活10g,防風(fēng)10g,秦艽12g，川牛膝10g，炙甘草6g)治療AS患者20例，結(jié)果:有效16例，好轉(zhuǎn)2例，無(wú)效2例，總有效率90.00%。徐連登[25]在陽(yáng)和湯的基礎(chǔ)上加附子、補(bǔ)骨脂治療AS患者45例，總有效率95.00%。郭會(huì)卿等[26]在桂枝芍藥知母湯的基礎(chǔ)上加補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨類中藥組成溫督補(bǔ)腎丸，治療30例腎虛督寒型AS患者，結(jié)果患者功能改善情況良好，各項(xiàng)指標(biāo)與治療前相比均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。潘存生[27]用溫陽(yáng)散寒蠲痹湯(黃芪、淫羊藿、巴戟天、獨(dú)活等)治療AS患者43例，結(jié)果:顯效5例,有效34例,無(wú)效4例,總有效率90.69%。

6小結(jié)

寒濕痹阻證是強(qiáng)直性脊柱炎臨床常見證型，臨床實(shí)踐證明溫陽(yáng)通絡(luò)法是治療本病行之有效的方法。在辯證論治基礎(chǔ)上，應(yīng)重視溫陽(yáng)通絡(luò)法，并進(jìn)一步探究溫陽(yáng)通絡(luò)法治療AS的機(jī)理，為中醫(yī)藥治療本病提供科學(xué)依據(jù)，值得更深入研究。

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(收稿日期：2015.12.16)

【中圖分類號(hào)】

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1007-8517(2016)04-0049-02

作者簡(jiǎn)介：杜娟(1989-)，女，甘肅隴南人，2013級(jí)碩士研究生，研究方向:中醫(yī)風(fēng)濕病的防治與研究。E-mail：1141943706@qq.com通信作者：吳洋(1962-)，女，云南昆明人，教授、主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向:中醫(yī)風(fēng)濕病的診治，E-mail：455104220@qq.com

基金項(xiàng)目：云南省高?？萍紕?chuàng)新團(tuán)隊(duì)支持計(jì)劃資助。