包紅桃 劉雙萍 董娟娟 武權(quán)生（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

從不同年齡階段論治崩漏

包紅桃 劉雙萍 董娟娟 武權(quán)生△
（甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000）

本文從不同年齡階段分二期（青春期、圍絕經(jīng)期）論治崩漏，靈活應(yīng)用塞流、澄源、復(fù)舊三法，補腎調(diào)周，因時制宜，標(biāo)本兼治，止崩善調(diào)周，調(diào)周重視脾腎恢復(fù)正常月經(jīng)，即二期三法，各有偏重，急則中西醫(yī)結(jié)合塞流，臨床應(yīng)用療效顯著，對臨床有一定的指導(dǎo)意義。

崩漏 二期 三法 論治

崩漏是月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，是指經(jīng)血非時暴下不止或淋漓不盡，前者謂之崩中，后者謂之漏下［1］。《諸病源候論》說“血非時而下，淋瀝不斷，謂之漏下”“忽然暴下，謂之崩中”［2］。其臨床表現(xiàn)雖有所不同，但在病機發(fā)展過程中?？苫ハ噢D(zhuǎn)化［3］?！熬帽啦恢?，氣血耗竭，必致成漏，久漏不止，病勢日進，亦將成崩”。兩者互為因果，互相轉(zhuǎn)化，不易截然分開，故在臨床上常以崩漏并稱［4］。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)“無排卵型功能性子宮出血”，臨床多見于青春期和圍絕經(jīng)期的女性，屬中醫(yī)婦科疑、難、重、急之證是常見病、多發(fā)?。?］，嚴(yán)重影響婦女的生活、工作和學(xué)習(xí)質(zhì)量。

1 精研經(jīng)典，謹(jǐn)察病機，求病因之所在

崩漏的發(fā)病是腎-天癸-沖任-胞宮軸的嚴(yán)重失調(diào)［6］。而其病理變化與年齡關(guān)系最為密切，一般青春期的崩漏多屬于虛證，多屬脾腎氣血不充或陽氣不足；圍絕經(jīng)期婦女的崩漏又以虛證、熱證居多［7］。青春期［8］任通沖盛，月事應(yīng)以時下，若見崩漏，腎氣未盛，天癸甚微，沖任未充，陰陽尚未平衡，氣血尚未充實，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸功能不穩(wěn)定所致，脾腎為先后天之臟，先后天相互滋生，精血生化之源充盛，治宜脾腎同調(diào)，側(cè)重補腎益脾，溫養(yǎng)氣血而止崩；圍絕經(jīng)期［9］包括絕經(jīng)前期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期，正值七七之年，腎氣漸虛，沖任二脈虛衰，天癸漸竭，也是卵巢功能減退的過渡時期，經(jīng)血日虧，此時出血之變，多系腎的功能失常，陰陽失和，因“腎水陰虛，不能鎮(zhèn)守胞絡(luò)相火，故血崩而走也”，故這段時期處于一種腎陰不足、陽失潛藏的癥狀，諸如陰陽失調(diào)、脾失統(tǒng)血等錯綜復(fù)雜的病機，自宜補腎健脾，然在臟腑功能衰退之時，不能單補腎氣，尤需借助于滋補腎陰，與青春期治療相比更側(cè)重于滋陰清熱，補腎健脾，則事半功倍。

綜上所述，崩漏之因，青春時期，著重在脾腎，陽氣、氣血要充，故脾腎同調(diào)，補腎溫陽，溫養(yǎng)氣血，陰陽和調(diào)；圍絕經(jīng)期則偏重于注重滋陰補腎，健脾養(yǎng)血，此為一般規(guī)律，但有常則有變，則宜治脾與腎，溫養(yǎng)為主；年老而腎虛突出者，則又重在補腎而兼扶脾，氣血同調(diào)，滋陰為主。

2 遣方用藥，靈活多變，注重不同年齡分期

2.1 總體來說，崩漏虛證多，實證少；因熱者多，因寒者少。故治療此病，不離塞流、澄源、復(fù)舊三法，臨床應(yīng)遵循整體觀念和辨證論治的基本原則，靈活加以運用。塞流是急則治其標(biāo)的措施，但止血絕非一味固澀，而要根據(jù)發(fā)病的緩急和出血的新久，必須權(quán)衡常變，辨證施治。必要時，以“中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔，中西醫(yī)結(jié)合”靈活治病，如出血時間長、出血量大者，服用中藥的同時靜滴止血敏、止血芳酸、維生素C針劑等，幫助止血［10］。對于老年婦女圍絕經(jīng)期崩漏時，應(yīng)重視西醫(yī)的檢查和診斷，根據(jù)患者的具體情況權(quán)衡服藥與手術(shù)的利弊，并不是一味地堅持服中藥進行保守治療。

2.2 青春期 患者糾其病機實質(zhì)［11］，諸臟之中脾腎虛衰為其本，按治病求其本的原則，本當(dāng)以補腎健脾以治本，固沖調(diào)經(jīng)以治標(biāo)?！毒霸廊珪D人規(guī)》指出“調(diào)經(jīng)之要，貴在補脾胃資血之源；養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣”。予以塞流、澄源、復(fù)舊服經(jīng)自調(diào)，對本病病因病機提出“先損脾胃，次及沖任”“窮必及腎”［12］。

出血之時用氣血兩虛方加減以補氣攝血，固經(jīng)止崩為主，達到澄源之功，具體方藥及分析如下：本著“凡血脫等癥，必當(dāng)以甘藥先補脾胃，以益生發(fā)之氣，蓋甘能生血，甘能養(yǎng)營，使脾胃氣強，則陽生陰長，而血自歸經(jīng)矣”故用炙黃芪、黨參、炒山藥、炒白術(shù)、炒白芍健脾益氣以攝血；巴戟天、熟地黃、杜仲溫補腎陽以調(diào)理沖任止血，加以少量升麻升提陽氣，固攝止血；海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣固澀沖任止血，攝納元氣；墨旱蓮、地榆涼血止血；血余炭、仙鶴草收斂止血；茜草炭、焦蒲黃化瘀止血；艾葉炭、炮姜溫經(jīng)止血；化瘀止血以防止血留瘀，則脾腎氣血得以充養(yǎng)，血自止。

經(jīng)凈后用溫腎暖宮方加減，以溫腎健脾，充養(yǎng)氣血，陽氣充足再難復(fù)發(fā)，即所謂澄源、復(fù)舊，具體方藥及分析如下：方中以黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓、山藥、甘草健脾益氣充養(yǎng)氣血，熟地黃、白芍、酒萸肉柔肝養(yǎng)血；巴戟天、淫羊藿、菟絲子、補骨脂、杜仲溫腎助陽；羌活、鹿角霜啟動督脈陽氣；干姜溫腹散寒。全方配伍嚴(yán)密，善從根本調(diào)治，不落膚淺，則腎—天癸—沖任-胞宮軸正常，經(jīng)自調(diào)。腎氣盛，天癸至沖任調(diào)，血才能循經(jīng)而行且無崩漏之慮。

2.3 圍絕經(jīng)期 患者脾腎陰陽失調(diào)［13］，氣血不足，陰虛者居多，出現(xiàn)失眠多夢，手足心燒等陰虛癥狀，遵循“止崩之藥不可獨用，必須于補陰之中行止崩之法”。故止血之時偏重于補陰，故處以氣陰兩虛方以滋陰固氣止崩，更達塞流之效，具體方藥及分析如下：方以氣陰兩虛方加以調(diào)整，易熟地黃為生地黃，以清熱涼血滋陰；加五味子、遠志以安五臟，益心神；墨旱蓮滋補肝腎，涼血止血；減艾葉炭、炮姜加棕櫚炭收斂止血；加以椿皮清熱涼血澀血，全方共奏滋陰清熱涼血止血之功。謂補養(yǎng)氣血澄其源，后用補腎健脾還其舊［14］，效佳。

經(jīng)凈后，傾向于補腎健脾，以澄源、復(fù)舊。圍絕經(jīng)期患者虛熱較重，運用溫養(yǎng)之品易破血妄行，故不宜用，宜加入平補腎健脾，益氣養(yǎng)血之品，補腎健脾方療效可達，具體方藥及分析如下：方中黃芪、黨參、陳皮、甘草、白術(shù)補養(yǎng)脾氣，脾氣充足，固攝之力尤甚；焦三仙以顧護脾胃，則氣血生化有源；生地黃、滋陰清熱；鹿角膠滋補肝腎，益精養(yǎng)血；龜板膠、阿膠滋陰養(yǎng)血補血；山萸肉補益肝腎；少佐澤瀉熱，給熱以出路，巴戟天、菟絲子以陽中求陰；少量升麻以升舉陽氣，固攝升提。全方以調(diào)周為重，用藥強調(diào)陰陽調(diào)和，無太過及不及，所謂“陰平陽秘，以平為期”。如此則脾腎氣血安寧，故血止之后就應(yīng)當(dāng)重新建立月經(jīng)周期，方能防止下一次出血。

總之，遵循“二期三法”，青春期、圍絕經(jīng)期采取不同的塞流澄源復(fù)舊藥物，足以看出，不拘泥于理論，用藥靈活，體現(xiàn)了治療崩漏之固、調(diào)、補的治療原則和方法，標(biāo)本兼治，以固調(diào)為主，即固血調(diào)沖，兼以益氣溫陽；后以調(diào)補為主，即補腎健脾，兼以固澀。固、調(diào)、補三法，相輔相成，分寸掌握十分精當(dāng)，效果顯著。

3 辨證論治，氣血同調(diào)，臨床療效顯著

案1?；寄?，女性，17歲，2015年5月14日初診，以陰道不規(guī)則出血1個月就診，患者訴自月經(jīng)13歲初潮后，周期紊亂，每兩月或三月來1次，持續(xù)2周左右，量中等，近半月因復(fù)習(xí)考試，勞累過度，陰道出血1個月，量少有血塊，并覺疲乏頭昏、心慌、腰酸痛，腹部冰涼不適，納差，便溏。診見面色白，精神萎靡，舌質(zhì)淡，苔白略膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：無排卵型功血，中醫(yī)診斷：崩漏。辨證：脾腎氣虛陽虛。此為青春期“腎精未實、腎氣未充”，經(jīng)訊無常，每逢考試，勞腦縈心，損耗心陽或勞倦傷氣，導(dǎo)致脾陽不振，造成脾腎陽虛，沖任失攝，胞中之血遂走而崩。治以益氣固腎、攝血止血，予氣血兩虛方加減6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2014年5 月25日二診，自述7 d后血止，疲乏頭昏、心慌，面色白，精神萎靡癥狀明顯改善，舌質(zhì)淡，苔白潤，脈沉細(xì)，故予以溫腎暖宮方7劑，2015年6月20三診：訴末次月經(jīng)6月12日，持續(xù)5 d，量可，腰酸痛，腹部冰涼不適，納差，便溏癥狀消失，鑒于患者處于青春期感情細(xì)膩，敏感多疑，容易受到心理因素，給予心里疏導(dǎo)，溫腎暖宮方7劑，連續(xù)調(diào)治3個月，經(jīng)期、經(jīng)量正常。后經(jīng)停藥隨訪，療效鞏固。

案2?；寄?，女性，43歲，職員，2015年2月15日初診。因月經(jīng)周期紊亂伴量多10 d來診?；颊咴V末次月經(jīng)1月15號見血，量中等，1月20日干凈，本次2 月5日復(fù)見陰道流血，且量多不止，遂到某醫(yī)院門診檢查，未見器質(zhì)性病變，予宮血寧膠囊口服，血量較前有所減少，但仍淋漓不盡，現(xiàn)已流血10 d，故來就診。詳細(xì)問診，患者除月經(jīng)不調(diào)外，尚有疲乏無力，腰腿酸困，手腳心熱，睡眠不佳，心悸，盜汗，便秘全身不適癥狀。舌紅無苔，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：無排卵型功血，中醫(yī)診斷：崩漏，辨證屬氣陰兩虛。治以益氣養(yǎng)陰，固沖止血。予氣陰兩虛方，加炒枳實、厚樸以通腹瀉熱，6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。2月25日二診，自述陰道流血已止，疲乏無力，腰腿酸困，手腳心熱，心悸，盜汗，便秘癥狀諸癥較前好轉(zhuǎn)，但仍覺眠差，疲乏無力，舌質(zhì)淡紅，少苔，脈細(xì)。故予補腎健脾方以補氣養(yǎng)血，健益腎，7劑，水煎服，早晚分服。3月6日三診，自訴3月5號見血，量中等，余無特殊不適，故予氣陰兩虛方減枳實、厚樸5劑于經(jīng)期第3日服，經(jīng)后繼服補腎健脾方以鞏固療效。隨訪3個月未復(fù)發(fā)。

4 體 會

崩漏病因病機復(fù)雜，以年齡判斷腎氣、天癸盛衰，脾腎氣血的不足，依據(jù)該患者年齡所處的生理狀態(tài)及就診時的臨床具體表現(xiàn)，治療應(yīng)知常達變，在辨證論治指導(dǎo)下，分期施治，活用治崩三法。在接診中，一定要詳細(xì)問診，全面收集病情資料，排除器質(zhì)性病變及其他惡性病，注重二期三法。治崩三法［15］應(yīng)知常而變通，不可拘泥，在實際臨床上，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、病因以及不同的發(fā)病階段而采取不同的治療方法，塞流時首需止血。但塞流、澄源、復(fù)舊之方法方藥尚須根據(jù)不同年齡階段選取氣血兩虛方、氣陰兩虛方及復(fù)舊時是溫腎暖宮方還是補腎健脾方需靈活應(yīng)用。雖中醫(yī)中藥在治療本病中有一定的優(yōu)勢，但是，如果由于本病導(dǎo)致重度貧血時及血崩難止時一定要建議患者住院治療，配合中西醫(yī)療法以達到調(diào)整月經(jīng)周期，恢復(fù)正常的目的。中醫(yī)有“既病防變”之說，及早治療月經(jīng)過多等疾病可以預(yù)防崩漏發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》亦有“正氣存內(nèi)，邪不可干”之說，故加強鍛煉，增強體質(zhì)可預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)。再者，重視經(jīng)期衛(wèi)生，注意飲食調(diào)理，避免進食過多寒涼之品對預(yù)防崩漏復(fù)發(fā)亦有重要作用，保持心情舒暢，注意勞逸結(jié)合，醫(yī)患密切配合，更有利于疾病向愈。

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2015-12-21）