陳紅霞 李雙蕾 陳文輝

1. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000 2. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000

骨質(zhì)疏松癥是一種老年常見疾病，以骨量減低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征致骨脆性增加，易發(fā)生骨折的代謝性疾病。目前該病的發(fā)生率逐年升高，據(jù)近年流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)，原發(fā)性骨質(zhì)疏松全國發(fā)病率約達(dá)12.44%，其中60歲以上老年人占比重59.89%[1]，疾病早期癥狀隱匿，中老年人往往不重視，日常體力活動即可發(fā)生脆性骨折，危害中老年身心健康。目前治療骨質(zhì)疏松癥的藥物仍以雙膦酸鹽、鈣劑等為主，然該類藥物聯(lián)合使用價(jià)格高，普通老百姓在經(jīng)濟(jì)上難以堅(jiān)持，更多寄望于傳統(tǒng)中醫(yī)藥防治骨質(zhì)疏松。

傳統(tǒng)中醫(yī)無明確骨質(zhì)疏松癥病名，但從本病臨床癥狀及病因病機(jī)與古籍記載的“骨痿”、“痿證”、“骨枯”等相似，故多以該類命名。中醫(yī)“腎主骨”、“腎為先天之本”與“脾主四肢”、“脾為后天之本”理論思想，脾腎互為先后天之本，相資相生，氣血精液生化有源，是人體各個(gè)系統(tǒng)正?；顒拥那疤?。《生氣通天論》曰∶“味過于咸，大骨氣勞，短肌”；《靈樞·經(jīng)脈》亦有記載“足少陰氣絕則骨枯，少陰者冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢發(fā)無澤，發(fā)無澤者骨先死”；相似文獻(xiàn)亦見于《靈樞·經(jīng)脈》篇，曰∶“足太陰氣絕則脈不榮肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎人中滿......”。先者意識到“骨”、“肉”之間緊密聯(lián)系，互為根本，難以分離，相互依存，骨傷肌短，骨枯肉軟，肉軟骨死，這為后者提出“骨肉不相親”奠定理論基礎(chǔ)，亦揭示“骨肉不相親”理論是從“脾”、“腎”進(jìn)一步挖掘升華而來。該理論思想是：腎之合骨也，其榮發(fā)也，其主脾也；腎藏精，主骨；脾之合，肉也，主四肢。強(qiáng)調(diào)腎主骨生髓，腎精充盛筋骨，骨堅(jiān)筋??；脾胃精血豐盛，脾精生化有源，肌肉得以充滿，人體四肢肌肉功能正常發(fā)揮。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾之運(yùn)化正常，才能不斷充養(yǎng)腎精；先天充足，后天不斷滋養(yǎng)，肌肉得以充滿，強(qiáng)筋壯骨，先天后天互資互生；反之，脾虛，氣血乏源，腎精不充，骨髓失養(yǎng)，骨枯肉軟；腎虛，氣化失職，脾失運(yùn)化，肉軟骨塌，符合古籍記載的“腎之精氣匱乏則發(fā)生骨病”、“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……則骨乏無力，是為骨痿?！敝f，進(jìn)一步證實(shí)“骨肉不相親”理論適用于骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)辨證。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“骨骼肌肉”觀點(diǎn)

對骨質(zhì)疏松癥的深入研究，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以骨應(yīng)力生物學(xué)機(jī)制研究已成為熱點(diǎn)，意識到肌肉、骨骼密度、骨質(zhì)疏松癥之間關(guān)系密切，在提高骨密度的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)肌肉力量，促進(jìn)骨功能重建，提高應(yīng)變防跌倒能力以抗骨折[2]，已成為防治骨質(zhì)疏松癥的重點(diǎn)。人體運(yùn)動主要是通過骨骼與肌肉協(xié)調(diào)合作完成的，其中通過收縮肌肉產(chǎn)生肌力，反復(fù)對骨骼力學(xué)刺激，是運(yùn)動產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)。運(yùn)動時(shí)肌肉收縮是維持骨骼基本功能的主要因素，骨礦含量與肌肉運(yùn)動的強(qiáng)度、頻率有關(guān)[3]，隨著年齡增大，人體肌力逐漸下降，肌腱、韌帶等強(qiáng)度亦降低，下肢肌力力量衰退，是老年人失去平衡協(xié)調(diào)能力的重要原因，肌力下降影響運(yùn)動障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致骨生障礙，使骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率增加[4]，故有研究指出肌肉量每增加一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率下降約1/3，因此增加和保持肌肉量是維持骨骼正常形態(tài)及骨密度的關(guān)鍵因素之一[5]。正是肌肉的應(yīng)力作用，骨骼中的骨細(xì)胞(主要是成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞)作為一個(gè)應(yīng)力感受器，才能不斷調(diào)控成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞的活動和功能[6]，從而影響骨重建。正常的骨重建是骨吸收和骨形成平衡協(xié)調(diào)的過程，任何因素打破這個(gè)平衡都可以引起骨量丟失導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，而肌肉作為骨骼之間的紐帶，影響骨骼代謝，通過收縮產(chǎn)生力的促進(jìn)成骨，增加人體骨密度，改善骨質(zhì)疏松[7]，亦有研究顯示肌肉越發(fā)達(dá)，其骨密度越高，在治療骨質(zhì)疏松癥需兼顧骨骼及肌肉，在增加肌肉肌力同時(shí)，骨密度亦增高[8]。李宗濤、葛新發(fā)等[9]觀察了神經(jīng)肌肉反應(yīng)活動能力與老年女性跌倒關(guān)系，發(fā)現(xiàn)老年人神經(jīng)肌肉反應(yīng)活動能力減退，動作預(yù)計(jì)能力減低是跌倒的主要原因，這提示我們肌肉、神經(jīng)肌肉的協(xié)調(diào)是支持動作平衡的重要因素，通過肌力的改善亦是預(yù)防老年性摔倒而導(dǎo)致骨折的重要前提。人體骨密度與年齡關(guān)系密切相關(guān)，有研究對體檢人群進(jìn)行的分析發(fā)現(xiàn)女孩骨密度低于男孩[10]，中年后人體骨密度明顯下降，尤其女性明顯，與孫文利等人[11]研究結(jié)果相似，這與絕經(jīng)后女性體內(nèi)雌激素減少引起骨密度下降有關(guān)，而男性以76～85歲老年表現(xiàn)明顯[10]；這與中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為老年性脾腎精血虧虛有異曲同工之妙。骨代謝中成骨細(xì)胞是主要功能細(xì)胞，是骨發(fā)生及骨重建的物質(zhì)基礎(chǔ)，且負(fù)責(zé)骨基質(zhì)的合成及分泌、礦化，而I型膠原為礦化提供基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，1，25(OH)2D3含量高低影響I型膠原從而影響細(xì)胞外基質(zhì)、骨成熟、骨礦化[12]。故骨肉系統(tǒng)與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生密切相關(guān)。

2 傳統(tǒng)中醫(yī)“骨骼肌肉”觀點(diǎn)

古代學(xué)者唐容川曰：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內(nèi)，骨髓足則骨強(qiáng)，所以能作強(qiáng)，而才力過人也?！币庾R到腎充髓足骨強(qiáng)，是保持骨肉協(xié)調(diào)首要前提，《六節(jié)藏象論》亦有相似記載。因此中醫(yī)經(jīng)典理論“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減，發(fā)為骨痿”，脊者為腎之所貫，及腰為腎之府，腎主骨，骨枯骨髓不斷流失，發(fā)為骨痿，這對“骨骼”病變的精辟概括，詳細(xì)概括腎精不足，生化無源，不能營養(yǎng)骨骼，易發(fā)生骨痿，導(dǎo)致老年人骨質(zhì)脆性增加，發(fā)生骨折。相似文獻(xiàn)在《靈樞·經(jīng)脈》亦有記載。清代何夢瑤亦提出“腎以閉藏為職”再次強(qiáng)調(diào)腎的生理作用正常發(fā)揮對人體骨肉強(qiáng)壯有決定性作用。古言“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，......五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁......”，腎氣通過牙齒、骨骼等變化表現(xiàn)出來，揭示腎精充足，齒骨堅(jiān)固，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)隨年紀(jì)增大，頭發(fā)發(fā)白率、齒落數(shù)，與骨質(zhì)疏松癥發(fā)生率增加[13]，人體內(nèi)骨礦質(zhì)亦隨著腎氣腎衰變化，腎虛者骨鈣量明顯低于正常人[14]，年紀(jì)增大，腎氣固攝能力下降，腎氣腎精衰減，這與現(xiàn)代認(rèn)為老年人體內(nèi)性激素不斷缺乏，活性維生素D、護(hù)骨素(OPG)等生成減少有關(guān)，亦證實(shí)因這類物質(zhì)生成、活化與現(xiàn)代腎解剖有一定關(guān)系?！捌⒅魃碇∪狻?，脾氣的運(yùn)化功能與肌肉壯實(shí)及其功能發(fā)揮密切相關(guān)，全身肌肉都依賴脾胃運(yùn)化的水谷精微營養(yǎng)滋潤，才能發(fā)揮其功能。亦有“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用?！边@是“肌肉”病機(jī)概括，脾病而四肢不用，強(qiáng)調(diào)調(diào)理脾胃的重要性，脾胃運(yùn)化失調(diào)，后天失養(yǎng)亦對“骨肉不相親”發(fā)生起促進(jìn)作用，如文獻(xiàn)“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發(fā)為肉痿”。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為脾胃互為表里，脾熱則不能為胃行津液，脾主四肢肌肉，熱淫于內(nèi)，則脾陰耗損，故口干、肉不仁而為痿。如《診要經(jīng)終論》曰∶“陽明終者......不仁則終矣”，均提示脾胃功能失調(diào)導(dǎo)致四肢肌肉之?dāng)?。綜上所述揭示古代早已對“骨”、“肉”理論有相關(guān)記載，并提出“脾腎虧虛”是導(dǎo)致骨枯肉痿主要病因，從而導(dǎo)致“骨肉不相親”。目前眾多研究已證實(shí)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生與年齡有關(guān)，65歲以上老人發(fā)生率高[15]，符合中醫(yī)基礎(chǔ)理論“腎氣盛衰”變化，同時(shí)中醫(yī)理論基礎(chǔ)提出“脾”是人體一切精微物質(zhì)產(chǎn)生的源泉，脾胃為后天之本，而老年性骨質(zhì)疏松癥骨代謝失調(diào)嚴(yán)重，以骨形成緩慢為主，多以脾腎虧虛，氣血生化失調(diào)為主，符合老年人骨質(zhì)疏松癥病機(jī)特點(diǎn)，這也恰恰符合骨質(zhì)疏松癥發(fā)展過程中“骨肉不相親”理論觀點(diǎn)，因此該理論可運(yùn)用到骨質(zhì)疏松癥治療上。

3 調(diào)理“脾腎”對骨代謝影響

脾腎虧虛，氣血生化不足，肌肉筋脈失養(yǎng)，骨枯肉軟骨塌，脾腎失調(diào)，進(jìn)而引起骨骼、肌肉協(xié)調(diào)失調(diào)，即“骨肉不相親”，是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的重要病機(jī)。因此注重調(diào)理脾腎，腎充脾健是維系骨肉關(guān)系協(xié)調(diào)工作的物質(zhì)條件，是預(yù)防“骨肉不相親”發(fā)展至骨質(zhì)疏松癥關(guān)鍵，但目前“骨肉不相親”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制仍不明確，但已證實(shí)補(bǔ)益“脾腎”對骨骼肌肉代謝起重要作用。如李燁等[16]對補(bǔ)腎壯骨方成分研究發(fā)現(xiàn)其通過上調(diào)成骨基因表達(dá)，抑制破骨活性，促進(jìn)成骨，調(diào)節(jié)鈣磷代謝及氧化應(yīng)激等而起作用，以達(dá)補(bǔ)腎強(qiáng)骨作用。黃繼鋒等[17]發(fā)現(xiàn)對去卵巢大鼠補(bǔ)腎后大鼠股骨、腰椎生物力學(xué)彈性與最大載荷增高，骨礦含量明顯增高，使骨力學(xué)性能改善甚至恢復(fù)，骨應(yīng)力性能增強(qiáng)，對骨強(qiáng)度、肌肉力量影響深遠(yuǎn)，在提高老年性骨質(zhì)疏松患者應(yīng)變防跌倒能力起一定療效。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“脾虛”機(jī)體運(yùn)化減退，影響體內(nèi)精微生成及輸布，人易出現(xiàn)腹瀉、便溏等，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性骨質(zhì)疏松患者因生理功能衰退，體內(nèi)“精微物質(zhì)”如鈣、維生素D吸收明顯減少，繼發(fā)性甲狀旁腺激素分泌過多，導(dǎo)致骨鈣代謝失調(diào)，骨吸收加快，肌力下降，骨密度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加[18]，故調(diào)理脾腎功能，防治“骨肉不相親”尤為重要，目前針對調(diào)理脾腎研究較多。如楊芳等[19]發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎組(鹿茸、淫羊藿、牡蠣)小鼠骨骼肌的 Ihh 含量明顯升高(P<0.01)，其次為健脾組(炙黃芪、黨參、炙甘草、當(dāng)歸、白術(shù)、升麻、柴胡、陳皮、生姜、大棗)(P<0.01)，認(rèn)為補(bǔ)脾腎方能顯著提高骨骼、骨骼肌的 Ihh 濃度，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥小鼠的骨形成，提高骨骼肌的收縮能力，促進(jìn)骨骼肌與骨骼的協(xié)調(diào)能力，從而保護(hù)骨骼，促進(jìn)骨的形成。亦有人認(rèn)為骨質(zhì)疏松癥因脾腎兩虛，血淤絡(luò)阻引起，予補(bǔ)益脾腎、強(qiáng)筋壯骨方仙靈骨葆膠囊(淫羊藿、續(xù)斷、補(bǔ)骨脂等)治療80例骨質(zhì)疏松治療組患者，效果明顯(P<0.01)，且CTX-1明顯較前下降，患者骨密度增加，改善骨代謝及骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，控制骨量減少[20]。另有研究補(bǔ)腎中藥骨靈片對人成骨細(xì)胞具有促進(jìn)分化成熟, 調(diào)節(jié)骨代謝的作用，可能是通過 p38MAPK 通路介導(dǎo), 上調(diào) OPG/RANKL 比值, 從而促進(jìn)成骨細(xì)胞分化成熟和骨形成，抑制破骨細(xì)胞分化和骨破壞，從而起到治療骨質(zhì)疏松[21]。另有研究將腎虛、脾虛、脾腎兩虛骨質(zhì)疏松癥大鼠進(jìn)行研究，旨在探討骨質(zhì)疏松發(fā)生過程的特點(diǎn)，腎虛及脾腎兩虛模型組大鼠股骨BMD顯著降低(P<0.01)，且脾腎兩虛模型組BMD降低較之腎虛模型組更為顯著(P<0.05)；腎虛、脾腎兩虛模型組OPG含量較脾虛模型組均顯著降低(P<0.01)，且與腎虛模型組相比，脾腎兩虛模型組OPG含量降低更為顯著(P<0.01)[22]。亦有相似研究提示健脾方、補(bǔ)腎方和補(bǔ)腎健脾方均能提高脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松大鼠的BMD，以補(bǔ)腎健脾方的效果最佳，認(rèn)為補(bǔ)腎健脾方可通過上調(diào) OPG、 MTL、GAS 水平，并下調(diào)RANKL、VIP 水平，從而達(dá)到對脾腎兩虛型骨質(zhì)疏松癥的治療作用，補(bǔ)腎健脾方療效優(yōu)于補(bǔ)腎方和健脾方[23]，為“腎主骨”、“脾主四肢”理論治療骨質(zhì)疏松提供科學(xué)的臨床基礎(chǔ)。

4 中醫(yī)藥治療骨質(zhì)疏松癥

中醫(yī)無明確骨質(zhì)疏松癥病名，因其臨床癥狀、病機(jī)與“骨痿”、“痿證”、“骨枯”等相似，多以其命名。從古代文獻(xiàn)資料已論證“脾”、“腎”失調(diào)，進(jìn)一步發(fā)展為“骨肉不相親”，從而出現(xiàn)腰背酸痛、乏力、易骨折等，因此注重早期調(diào)理“脾腎”是防治骨枯肉軟的關(guān)鍵所在。故臨床上中藥多以淫羊藿、杜仲、巴戟天、何首烏等之物補(bǔ)腎，現(xiàn)代研究此類物質(zhì)中多數(shù)含有礦物質(zhì)，從而影響成骨細(xì)胞活性，參與骨礦化及代謝，如淫羊藿促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖、分化[24]；杜仲亦可促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖分化，并間接抑制破骨細(xì)胞分化成熟等[25]。健脾益氣以黃芪、茯苓、白術(shù)、黨參、山藥等為主，隨著骨質(zhì)疏松癥發(fā)生過程變化，中藥選方側(cè)重點(diǎn)亦不一樣。王氏篇認(rèn)為本病的發(fā)生是“腎虛”、“血淤”等因素相互作用，腎虛是本病的主要病因，血淤是發(fā)病的關(guān)鍵，方多選補(bǔ)腎活血藥[26]，如三七等；另有學(xué)者認(rèn)同腎虛是骨質(zhì)疏松發(fā)生的根本病機(jī)，脾虛為促進(jìn)骨松的另一個(gè)重要因素，補(bǔ)脾、補(bǔ)腎力度不一樣，結(jié)果不一樣，故通過補(bǔ)腎組(淫羊藿、馬鹿茸、牡蠣)、補(bǔ)脾組(補(bǔ)中益氣顆粒)治療后小鼠BMD顯著升高，ALP及TRAP含量均顯著，提示補(bǔ)腎和健脾方法能顯著提高鼠的骨量，明顯抑制破骨活性，使小鼠脫離高骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，起到治療骨質(zhì)疏松癥的作用[27]。故臨床需根據(jù)患者“脾腎”癥狀輕重隨證調(diào)方。

5 結(jié)論

古籍記載的“腎主骨”、“脾主四肢”是“骨肉不相親”理論基礎(chǔ)，腎精虧虛，基礎(chǔ)物質(zhì)“腎精”好比人體骨礦質(zhì)等，當(dāng)它流失的同時(shí)，加速破骨速度；脾為后天之本，后天生化有源，不斷資助先天，使骨骼肌肉壯實(shí)飽滿，當(dāng)脾胃虛弱，生化運(yùn)化無力，不能輸布精液至百骸，易發(fā)生骨枯肉痿，可致“骨病”、“骨痿”，故有“腎之精氣匱乏則發(fā)生骨病”、“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力，是為骨痿”、“陽明終者......不仁則終矣”之說，故“骨肉不相親”進(jìn)展成骨質(zhì)疏松有證可循。骨質(zhì)疏松癥發(fā)生緩慢，癥狀隱匿，中老年常不重視，忽視慢性骨痛及腰膝酸軟等早期癥狀，有發(fā)生骨折風(fēng)險(xiǎn)，有研究示50歲以上男性骨質(zhì)疏松伴骨折約發(fā)生率有1/5[28]，一旦發(fā)生骨折，心理承受能力及家庭經(jīng)濟(jì)壓力必然進(jìn)一步影響骨質(zhì)疏松預(yù)后。因此中醫(yī)理論“骨肉不相親”從“脾腎”基礎(chǔ)上對骨質(zhì)疏松癥病機(jī)的高度概括，故“脾腎論治”強(qiáng)筋壯骨，骨健肉滿，加強(qiáng)骨肉功能，改善中老年人骨骼肌肉應(yīng)力，防治發(fā)生骨質(zhì)疏松尤為重要。同時(shí)目前在脾腎論治治療骨質(zhì)疏松癥中讓我們認(rèn)識到補(bǔ)腎健脾方，可明顯增高骨密度，改善骨代謝及骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，保護(hù)骨骼，促進(jìn)骨形成[17-23]。中老年及絕經(jīng)婦女亦是發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的重要人群，這與其生理改變，體內(nèi)激素變化有關(guān)，與中醫(yī)基礎(chǔ)理論“五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁”這個(gè)年齡界限有一定關(guān)系，故補(bǔ)益脾腎偏重取舍因根據(jù)性別、年齡、脾腎癥狀輕重等衡量。目前大多數(shù)臨床實(shí)驗(yàn)在成功造模腎虛、脾虛小鼠后，更多對單一臟腑病機(jī)的闡述，再綜合考慮脾腎兩虛下骨質(zhì)疏松癥治療的重要性，人體生理變化較小鼠復(fù)雜多變，缺少信服性，同樣制約中醫(yī)證型的復(fù)制，這都值得我們深思的地方，但不否認(rèn)“骨肉不相親”這中醫(yī)理論思維的先進(jìn)性，改善骨骼肌肉應(yīng)力平衡，提高骨強(qiáng)度，防治骨質(zhì)疏松癥的重要性。