鄒厚輝 范超領 葛繼榮,2*

1. 福建中醫(yī)藥大學，福州 350122 2. 福建省中醫(yī)藥研究院，福州 350003

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏松癥可發(fā)生于不同年齡和不同性別，但多見于絕經后婦女和老年男性[1-4]。骨質疏松分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質疏松又分為絕經后骨質疏松(I型)、老年性骨質疏松(II型)和特發(fā)性骨質疏松3類。西醫(yī)認為骨質疏松是鈣質由骨骼往血液移動的礦物質丟失現(xiàn)象，骨量減少，骨骼內腔隙增大，呈現(xiàn)中空現(xiàn)象，速率取決于成骨細胞和破骨細胞活性的消長[5]。而中醫(yī)尚無骨質疏松癥這一病名，但從病因病機和臨床癥狀上發(fā)現(xiàn)其與中醫(yī)古籍記載的“骨痹”、“骨萎”、“骨枯”類似，它們主要是由年齡的增長和絕經相關。目前對骨質疏松主要以補腎為主，臨床療效值得肯定，但肝在骨質疏松中的作用尚沒有引起足夠的重視，特別是絕經后女性容易抑郁。本文從中醫(yī)學和西醫(yī)學探討肝對于骨質疏松的重要性，試為臨床診治骨質疏松提供思路，改善療效。

1 中醫(yī)學對肝與骨質疏松關系的認識

《素問·痹論篇》： “痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸。”《景岳全書·非風》：“筋有緩急之病，骨有痿弱之病，總由精血敗傷而然。”中醫(yī)理論認為，肝藏血，主筋，司運動。肝氣衰弱，血不養(yǎng)筋，則動作遲緩不靈活，易于疲勞，不能久立。古有“肝腎同源，乙癸同源，精血同源”之說。肝與腎經脈相連，五行相生，肝為腎之子，腎為肝之母。精血互生，肝藏血，腎藏精，精血互化。肝腎為精血之源，骨骼的生長發(fā)育和修復有依賴于精血的營養(yǎng)滋潤，肝腎虧虛則精血無源，無以生精養(yǎng)骨，髓枯筋痿，發(fā)為骨痿。由于年老體衰，且婦女一生經、孕、產、乳，數(shù)傷于血，若肝藏血功能減退，可形成肝貯存血量不足，而致肝血虛，機體各部分得不到足夠的血液營養(yǎng)，氣血虛衰同樣推動老年性骨質疏松癥的演變[6]。清代名醫(yī)葉天士認為“女子以肝為先天”,使肝在女性衰老中的地位尤顯突出。尤其是絕經后女性處在多事之秋，多有情志不遂，影響肝之疏泄，致氣機郁滯，血行不暢；甚而氣郁化火，灼傷肝陰而致肝陰不足。《素問·上古天真論》曰： “肝氣衰則筋不能動”。肝氣郁結，若影響于脾，則脾失健運，氣血化生不足而不能濡養(yǎng)筋骨，導致腎精虧虛，使骨髓失養(yǎng)，髓枯筋燥，痿廢不起，而導致骨質疏松的發(fā)生[7]。肝失疏泄，肝氣郁滯，則發(fā)為氣滯血瘀，導致沖任功能失常，月經不調，甚至引發(fā)閉經與卵巢功能衰退，激素水平紊亂，進而加劇絕經后骨質疏松癥的發(fā)生發(fā)展?！杜R證指南醫(yī)案·肝風》云： “肝為風木之臟,因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動，主升?！惫式^經后婦女易處于“陰常不足，陽常有余”的狀態(tài)，易出現(xiàn)肝陰血虧。原發(fā)性骨質疏松多見于老年女性，相當一部分婦女于絕經后幾年中肝郁等諸證明顯，同時骨礦合量快速下降，骨密度較正常同齡婦女低，證明肝郁與骨質疏松癥有著密切的關系[8-12]?，F(xiàn)代研究亦表明,肝郁主要與高級神經活動和自主神經功能失調有關[13]，還與內分泌失調[14-17]有關，這是女性絕經后骨質疏松癥發(fā)生的重要病機。

1.1 肝與腎的關系

中醫(yī)素有“肝腎同源“之說，可見肝腎關系密切。肝主疏泄，腎主封藏，二者之間存在著相互為用、相互制約的關系，肝氣疏泄可促使腎氣封藏有度，腎氣閉藏可防止肝氣疏泄太過，肝藏血，腎藏精，血液滋養(yǎng)則腎氣充盛，腎氣充盛則血有化生。腎精虧損則肝陰不足，出現(xiàn)水不涵木，反之亦然。在病理上兩者也互相影響，肝主疏泄，腎主封藏，二者相反相成，共同調節(jié)女子的月經來潮、排卵和男子的排精。肝在體合筋，腎在體合骨，筋骨相連，肝虛則陰血不足，筋骨失養(yǎng)，肢體屈伸不利，腎精虧損則髓燥筋枯，廢萎不起，肝虛致骨萎，出現(xiàn)萎弱無力，腰酸背痛，甚或關節(jié)疼痛等原發(fā)性骨質疏松癥狀[18]。

1.2 肝與脾的關系

《素問·五臟生成篇》曰“木得土而達之“，《臨證指南醫(yī)案》又云“木能疏土脾滯以行”，可見肝脾兩臟，木土相克。脾為陰土，主運化，脾氣不凝滯，飲食水谷運化需得肝木調達，升散疏泄之性。反之，肝為剛臟，主疏泄，必得脾脾土濡潤，方能保持調達之性，不失疏泄之功。生理狀態(tài)下二者保持動態(tài)平衡——木克土，土滋木。《名醫(yī)方論》總結為“肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。”隨著年齡增長，脾胃功能虛弱，或女性絕經后出現(xiàn)情志不遂，出現(xiàn)肝旺或脾虛的特征，打破了肝脾之間的動態(tài)平衡，表現(xiàn)為肝旺脾虛，肝脾不和，肝脾兩虛證。中醫(yī)的脾不僅包括消化系統(tǒng)，更與機體免疫系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、體液調節(jié)系統(tǒng)、物質代謝系統(tǒng)以及腎精功能相關。肝旺脾虛通過影響這些系統(tǒng)的功能，直接或間接地促進骨吸收，抑制骨形成，從而使原發(fā)性骨質疏松癥的發(fā)生[19]。

1.3 肝與氣血的關系

肝失疏還泄表現(xiàn)在氣血的運行失常，血的運行離不開氣的推動，氣行則血行，氣滯則血瘀，《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》曰“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”，意為肝氣調達能輔助心氣發(fā)動，使血行暢通。肝主疏泄，以氣為用，主人體氣機暢達，其直接關系到血的運行。肝疏泄功能異常，氣機失調則郁滯，血行受阻則瘀。原發(fā)性骨質疏松癥患者肝血不足，兼有情志不暢，肝失疏泄，氣機郁滯，易致血瘀，其臨床癥狀的骨痛、關節(jié)酸痛與此相呼應[19]。

2 中醫(yī)現(xiàn)代研究對肝與骨質疏松的認識

目前中醫(yī)界對原發(fā)性骨質疏松癥尚沒有統(tǒng)一的證型標準，但根據(jù)其表現(xiàn)的臨床癥狀和體征，辨證主要涉及肝、脾、腎三臟，與氣、血、陰、陽等因素有關。中國老年學學會骨質疏松委員會中醫(yī)藥與骨病學科組在前期原發(fā)性骨質疏松癥臨床實踐指南和專家共識的基礎上，檢索和評價相關文獻資料，通過臨床醫(yī)師的問卷調查和學科組討論，結合臨床實際情況，并咨詢我國中醫(yī)骨傷科界名老專家意見，制定中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質疏松癥專家共識(2015)[20]，共識將原發(fā)性骨質疏松癥分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、腎虛血瘀證脾、胃虛弱證和血瘀氣滯證。原發(fā)性骨質疏松癥中醫(yī)循證臨床指南[21]則分為腎陽虛證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證、血瘀氣滯證。黃宏興等[22]利用聚類分析的統(tǒng)計方法將原發(fā)性骨質疏松癥劃分為肝腎陰虛型、氣滯血瘀型、脾腎陽虛型三個證型，其中肝腎陰虛型比重最大。莊岸山等[23]通過查閱原發(fā)性骨質疏松癥的文獻，歸納總結相關研究現(xiàn)狀、成果和發(fā)展前景，在中醫(yī)理論的指導下，將其病因病機歸納為腎虛、肝腎陰虛、脾腎兩虛、瘀血阻絡等。張雯等[24]報道原發(fā)性骨質疏松癥的治療原則是“補腎壯骨，益肝健脾，活血通絡”。張蓮等[25]從中醫(yī)藥防治將老年性骨質疏松分為腎主骨理論、脾腎相關論、血淤論、肝郁論。馬尾等[26]報道絕經后骨質疏松癥的中醫(yī)病因病機為腎精虧虛、脾胃虛弱、肝郁血虛、瘀血阻滯、體質說、感受外邪、骨絡失養(yǎng)。張紹文等[27]報道原發(fā)性骨質疏松的發(fā)生發(fā)展與腎虛、脾虛、肝虛、氣血虧虛相關。洪德勝[28]報道原發(fā)性骨質疏松癥的病因為腎虛、肝虛、脾虛、血瘀。梁祖建等[29]通過探討補腎調肝方治療高齡原發(fā)性骨質疏松癥的臨床療效，其以疏肝補血為主，結果表明補腎調肝方能明顯改善高齡骨質疏松癥患者疼痛癥狀和中醫(yī)臨床癥狀，臨床療效肯定。補益肝腎法能夠有效改善患者疼痛癥狀，臨床療效肯定[30,31]。王和鳴等[32]報道芪骨膠囊治療肝腎不足型原發(fā)性骨質疏松癥效果確切,起效快。郭楊等[33]總結近年防治骨質疏松癥的35張?zhí)幏胶蟀l(fā)現(xiàn)，使用頻率最高的前5位單味藥均歸肝腎經，有補益肝腎之功，這一定程度上說明了肝的病理變化對原發(fā)性骨質疏松癥形成的重要性。以上基礎研究和臨床用藥表明, 骨質疏松的辨證論治均涉及到肝, 且最為常見,臨床藥物也多入肝經,說明肝在骨質疏松癥的發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用。

3 西醫(yī)學對肝與骨質疏松的認識

4 述評與展望

根據(jù)中醫(yī)學對原發(fā)性骨質疏松病因病機認識的傳統(tǒng)優(yōu)勢，結合現(xiàn)代醫(yī)療技術，對原發(fā)性骨質疏松癥要綜合各方面的因素辨證施治，不能簡單地治療某一臟腑或某一癥狀，要看到其復雜性和難治性。補腎為原發(fā)性骨質疏松癥的治療總則，與此同時必須看到肝的重要性，補腎兼顧治肝，及早調肝養(yǎng)肝有益于防治骨質疏松，發(fā)揮祖國醫(yī)學的傳統(tǒng)優(yōu)勢。隨著分子生物學的發(fā)展和研究水平的提高，原發(fā)性骨質疏松癥的現(xiàn)代研究已經深入到基因蛋白組學，從基因水平研究中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質疏松癥的機理[39-43]，探尋原發(fā)性骨質疏松癥的易感基因將成為一種趨勢。