于　靜，唐由之，邱禮新

唐由之教授干眼診治經(jīng)驗

于靜1，唐由之2，邱禮新1

國醫(yī)大師唐由之教授從醫(yī)60余載，對多種眼科疾病認識深刻又見解獨到。本文將對唐由之教授治療干眼經(jīng)驗進行總結(jié)，以供臨床參考。

干眼癥；臨床經(jīng)驗

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于干眼的診斷和治療方法明確，根據(jù)病因及病情治療多采用人工淚液補充、對癥內(nèi)服藥物、激素替代療法、熱敷、瞼板按摩、淚道栓塞手術(shù)、自體唇腺移植術(shù)等，但仍有部分患者治療效果欠佳。唐由之教授認為本病的治療可在采用常規(guī)手段的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)治療，他認為干眼的發(fā)病多因臟器陰陽失調(diào)，加之外感風(fēng)、熱、濕邪等，導(dǎo)致氣機受阻，水液不能上注于目而成，所以治療應(yīng)以陰陽為根本?，F(xiàn)將唐由之教授治療干眼的經(jīng)驗進行總結(jié)、分析。

1　病因病機

干眼發(fā)病率高達33.7%，且近來逐年上升，在我國中老年干眼發(fā)病率達到38.5%〔1-3〕。導(dǎo)致干眼的原因很多，如：氣候、環(huán)境、個人生活習(xí)慣、眼部及全身疾病等。本病過去較多見于老年人，現(xiàn)在卻涉及到包括青少年在內(nèi)的各個年齡層面。本病的病因病機在中醫(yī)和西醫(yī)來看，都是復(fù)雜多樣的。干眼輕癥者通過常規(guī)治療就可明顯緩解眼部不適癥狀；對于全身或局部有明確病因引起的嚴重干眼，常規(guī)治療效果不佳者，通過中西醫(yī)結(jié)合治療則能取得較好療效。本病雖為眼病，但中醫(yī)認為其發(fā)病有外感、體質(zhì)、情志變化、生活習(xí)慣等諸多因素的交互作用，因此臨床上治療時要從全身整體情況考慮，采用中醫(yī)內(nèi)科的治療思路和方法。

唐由之教授認為疾病的治療應(yīng)遵從《素問·陰陽應(yīng)象大論》“查色按脈，先別陰陽”，干眼的病因應(yīng)從陰陽入手。其不適癥狀多因淚液量不足、淚液蒸發(fā)過快或淚液成分異常而成，“肝開竅于目”“淚為肝之液”，淚液減少中醫(yī)病機主要為陰液不足，肝腎陰虛。而導(dǎo)致陰液不足的原因又應(yīng)結(jié)合臨床綜合分析，青壯年多因胃火旺盛煎灼津液，治療應(yīng)清胃火養(yǎng)胃陰；而中老年人則因“年過四十，而陰氣自半也”〔4〕，治療應(yīng)以補益肝腎為首選。然而臨床上，治療本病常因重視補陰忽略補陽而療效不佳，陽不足則陰液無以化生，目為上位，陰液也是需要陽氣將其向全身及頭面部敷布的，陽虛同樣可以致病〔5〕；若因痰、濕、熱阻隔三焦，而導(dǎo)致陽氣與陰液敷布的道路不通；或因外感余邪未盡，經(jīng)絡(luò)阻滯不通，也會出現(xiàn)干眼?？傊评蠋熣J為，發(fā)生干眼的病機有三：即“陰不足”、“陽不足”和“道不通”，具體病因需臨證中仔細辨別，方能取得理想的治療效果。

2　常用方藥

唐由之教授常用方劑：中老年干眼伴有耳鳴、盜汗者多為肝腎陰虛，首選補益肝腎的明目地黃丸；干眼伴口干、咽燥辨證為肺陰虛者，治療需用清虛熱潤肺陰的清燥救肺湯；而伴口臭、牙齦腫痛、口腔潰瘍者因胃火亢盛導(dǎo)致的胃陰不足應(yīng)以玉女煎治療；腎陽虛者，常用補益腎陽的金匱腎氣丸；脾胃陽虛者則用溫中健脾的附子理中丸；外感余邪未除而致者多用桑白皮湯加減；痰、濕、熱邪阻隔三焦氣機者多用三仁湯。唐老常用藥物：生地、玄參、天冬、麥冬、白芍、丹參、川芎、赤芍、蔓荊子、木賊草、桂枝、葛根、黨參、大棗、炙甘草等。生地甘寒，滋陰養(yǎng)血，玄參，清熱養(yǎng)陰、解毒除煩，并可益水以滋肝木而明目。天冬、麥冬養(yǎng)陰生津，潤肺清心；黨參、大棗、炙甘草養(yǎng)陰生津健脾；蔓荊子、木賊草祛風(fēng)清肝、明目退翳；桂枝、葛根升陽；丹參涼血散瘀、川芎行氣活血、赤芍清熱涼血，三藥合用清熱涼血，以助眼表風(fēng)邪消散，緩白睛紅赤之癥。

3　病例舉隅

病例1：黃某某，女，45歲。初診日期：2008年10月31日。主訴：雙眼干澀逐漸加重15年。病史：15年前開始出現(xiàn)雙眼干澀，未診治，逐漸加重，伴全身乏力。既往“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”。1年前在外院診斷為“干眼”，給予人工淚液、磺胺醋酰鈉滴眼液及中藥治療，癥狀有好轉(zhuǎn)。目前癥狀：雙眼時干澀，身體時有疲勞、乏力。眼部檢查：視力：雙眼1.0，雙眼瞼結(jié)膜充血，外眥處結(jié)膜結(jié)石，上瞼正中瘢痕形成。角膜下方可見血管翳，角膜中下方熒光素點狀著色（+）。淚液分泌試驗：右眼5 mm/5min，左眼3 mm/5min。診斷：雙眼干眼，沙眼。辨證：肝經(jīng)風(fēng)熱。治則：祛風(fēng)清熱，退翳明目。處方：荊芥15 g，防風(fēng)15 g，連翹15 g，炒梔子15 g，黃芩15 g，薄荷6 g，赤芍15 g，白芨15 g，谷精草20 g，木賊草15 g，炒白術(shù)15 g，炒白芍15 g，生黃芪20 g。28付水煎服，每日1劑，每次200 ml，早晚飯后半小時溫服。繼用人工淚眼及磺胺醋酰鈉滴眼液。二診：2008年11月28日。訴雙眼干澀不適、怕風(fēng)，疲勞時頭暈。眼部檢查：雙眼角膜仍有點狀熒光素染色。處方：天花粉20 g，黃連10 g，連翹12 g，炒梔子15 g，黃柏10 g，黃芩15 g，白菊花10 g，川芎12 g，薄荷6 g，木賊草15 g，谷精草15 g，生黃芪25 g。28劑，每日1劑，煎服法同上。三診：2008年12月28日。雙眼干澀不適較前明顯好轉(zhuǎn)，仍怕風(fēng)。眼部檢查：右眼角膜表面分泌物較多，角膜熒光素染色（+）。處方：二診處方加蟬衣6 g，地膚子1 5 g，14劑。四診：2009年1月12日。雙眼干澀疲勞癥狀基本消除。眼部檢查：雙眼角膜無熒光素著色。處方：原方停服。囑咐患者服明目地黃丸1個月，每日2次，每次1丸（9 g）。飲食清淡，忌辛辣油膩。

病例2：武某某，男，44歲。初診日期：2009年8月3日。主述：雙眼時有疲勞、干澀感3年。病史：患者平素嗜煙酒，3年前開始出現(xiàn)雙眼疲勞、困倦、干澀，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“雙眼干眼、慢性結(jié)膜炎”，予人工淚液點眼，已用較長時間均無明顯療效。既往史：高血壓病病史7年，藥物控制穩(wěn)定。目前癥狀：雙眼干澀、疲勞、困倦感，全身伴有口苦口粘，頭暈身困，大便時粘滯穢臭，小便發(fā)黃，納差，口不渴，舌淡苔黃膩，較潤滑，脈滑。眼科檢查：雙眼視力1.0，雙眼瞼球結(jié)膜充血（+），近兩眥處可見濾泡增生，角膜透明，眼底檢查正常。淚液分泌試驗：右眼2 mm/5min，左眼0 mm/5 min。診斷：雙眼結(jié)膜炎；雙眼干眼。辨證：中焦?jié)駸?。治則：清熱除濕。處方：杏仁10 g，白蔻仁10 g，生薏米20 g，厚樸10，g，白通草15 g，滑石20 g，竹葉6 g，法半夏15 g，干姜6 g，黃連6 g。21劑水煎服，每日1劑，每次200 ml，早晚飯后半小時溫服。服藥期間飲食清淡，忌辛辣、油膩、煙酒。二診：2009年8月24日?；颊咴V雙眼干澀、疲勞明顯減輕，口粘口苦，大便粘滯穢臭，頭暈身困等均減輕。處方：上方加佩蘭10 g，藿香6 g，21劑水煎，每日1劑，煎出300 ml，早午晚飯后半小時各服100毫升。三診：2009年9月14日?；颊唠p眼干澀、疲勞癥狀基本消除，全身癥狀明顯改善。眼科檢查：視力雙眼1.0，雙眼瞼結(jié)膜充血（+），近兩眥處可見乳頭和濾泡較前減少，球結(jié)膜無充血，角膜透明，眼底檢查正常。淚液分泌試驗：右眼12 mm/5min，左眼15 mm/5min。處方：停服湯藥。上方制為散劑，早晚各6g口服，共服2個月。四診：2009年12月7日。患者訴雙眼無明顯不適感覺，二便調(diào)，飲食睡眠正常，口苦口粘及頭暈身重癥狀消失。囑患者停藥物治療，避免勞累熬夜，忌煙酒辛辣。

病例3：張某某，女，28歲。初診日期：2010年5月10日。主述：雙眼干澀、怕光1個月。病史：自述1個月前，因“感冒”后，開始出現(xiàn)雙眼干澀、疲勞、怕光，曾在外院診斷為“干眼”，予玻璃酸鈉滴眼液點眼，未見明顯改善。目前癥狀：雙眼干澀、怕光、疲勞，全身伴有汗出、畏風(fēng)寒、項強，時有便溏，脈浮緩。眼科檢查：視力雙眼1.2，雙眼前節(jié)及眼底檢查均未見明顯異常。淚液分泌試驗：右眼2 mm/5 min，左眼3 mm/5 min。診斷：雙眼干眼。辨證：風(fēng)邪襲表，營衛(wèi)不和。治則：祛風(fēng)升陽，調(diào)和營衛(wèi)。處方：桂枝10 g，葛根12 g，白芍10 g，大棗20 g，生姜10 g，炙甘草6 g。7劑水煎服，每日1劑，每次200 ml，早晚飯后半小時溫服。服藥期間飲食清淡，忌辛辣、油膩、寒涼。二診：2010年5月17日?；颊唠p眼干澀、怕光、疲勞緩解，汗出、項強、便溏改善，近日口干。處方：上方加天花粉10 g，山藥20 g。7劑水煎服，每日1劑，每次200 ml，早晚飯后半小時溫服。三診：2010年5月24日?；颊唠p眼已無明顯干澀、怕光、疲勞癥狀，畏寒怕風(fēng)、便溏、項強、口干消除。停中藥湯劑內(nèi)服，參苓白術(shù)丸每次6 g，每日2次，服15天。囑咐患者飲食保持清淡、溫?zé)帷?/p>

4　討論

病例1，患者病程日久，且合并免疫性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，眼部曾有角膜炎病史。眼部檢查伴有沙眼及角膜上皮淺點浸潤。治療以祛風(fēng)清熱、退翳明目為主。角膜上皮下三叉神經(jīng)末梢分布密集，有上皮淺點浸潤，患者眼部不適癥狀明顯，治療多從肝經(jīng)風(fēng)熱論治，谷精草、木賊草主治。荊芥、防風(fēng)、連翹、炒梔子、黃芩、薄荷是常用的清上焦之熱的藥物。寒凝易血瘀，熱結(jié)也同樣易血瘀，赤芍、白芨涼血化瘀，赤芍清肝火，白芨散肺郁?；颊哂蟹αw虛，可加白術(shù)、白芍、黃芪，以助氣血生化之源?；颊叨\時癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，角膜損害加重，方藥中去荊芥、防風(fēng)、白芨傷陰之品，加天花粉清熱生津、川芎養(yǎng)血活血，加大生黃芪用量以益氣。三診時患者干澀癥狀好轉(zhuǎn)，但惡風(fēng)明顯，眼部檢查角膜表面分泌物較多，故治療以原方加蟬衣、地膚子清熱退翳利濕明目而取效。

病例2，患者中青年男性，因嗜食辛辣煙酒，出現(xiàn)中焦脾胃濕熱困著，致上下不通，陽氣與津液不能順暢地上達和敷布，以致出現(xiàn)眼部疲勞、困倦、干澀、頭暈，還伴有其它如納呆、口粘不欲飲，大便粘滯等濕困的癥狀，故予三仁湯加干姜、黃連，干姜少量破除濕熱摶結(jié)，黃連苦寒，清熱燥濕力強。酌加佩蘭、藿香，重點在于除濕，濕去則熱孤。濕去熱除，三焦暢達，氣機通暢，陽氣與津液敷布頭面，則癥狀改善。此類濕熱困阻三焦，除全身癥狀之外，重點在于舌診，舌苔白膩或黃膩，水潤濕滑者，可為濕熱，也可以是寒濕，均可使用以三仁湯為代表的開通三焦調(diào)暢氣機的方藥。

病例3，患者外感之后出現(xiàn)干眼，汗出、惡風(fēng)寒、項強，脈浮緩，是典型的太陽中風(fēng)的桂枝加葛根湯證。足太陽膀胱腑位于下焦，有藏津液、司氣化的功能。膀胱的氣化功能，主要表現(xiàn)在兩個方面：一是膀胱在腎陽的溫煦作用下，通過氣化，化生陽氣，其陽氣通過足太陽膀胱經(jīng)和三焦輸布于頭面和體表。二是參與水液代謝，通過膀胱的氣化作用，一方面可以排出體外為尿，另一方面還可以將一部分水液化生為津液，輸布上承，進而潤澤全身包括頭面，被人體再利用。太陽中風(fēng)證為太陽膀胱經(jīng)腑受邪，氣化不利，陽氣化生不足，不能將津液輸布上承，出現(xiàn)雙眼干澀、疲勞、怕光等癥狀。項部為太陽膀胱經(jīng)走行的部位，經(jīng)氣不暢，氣血不利，以致在經(jīng)脈走行的項部出現(xiàn)筋脈肌肉拘急痙攣，項背強明顯者，桂枝湯加葛根，即桂枝加葛根湯。葛根是藤本植物葛的根部，兼入足太陽膀胱經(jīng)和足陽明胃經(jīng)，葛根一方面具有很好的疏通經(jīng)脈的效果，另一方面，能升津液，起陰氣，鼓舞陽明津液的布達，滋津布燥，能緩解筋脈的拘急痙攣。桂枝加葛根湯同樣能鼓舞津液敷布潤澤于頭面及眼部。這類干眼患者在臨床上并不少見，患者眼干澀，伴有自汗、惡風(fēng)寒、脈浮緩者，均可以用桂枝湯治療，不僅眼部癥狀包括全身癥狀都會有明顯的改善。葛根兼入足陽明胃經(jīng)，能升提汲取胃中津液，故易口干，可加天花粉、山藥、沙參等。

臨床中干眼診斷并不困難，人工淚液替代療法是最常用的治療，但有部分患者效果不佳，嚴重影響生活質(zhì)量。中醫(yī)治療干眼則是“以人為本”，遵循病因病機。以上三個典型病例均為干眼，但因病機不同所以治療迥異。唐老根據(jù)患者眼部及全身癥狀，明辨陰陽，謹守病機，并非一味滋陰潤燥，取得滿意療效，這對于我們臨床中眼病的治療均有指導(dǎo)作用。

[1]No Authors Listed.The definition and classification of dry eye disease：report of the Defunition and classification subcommittee of the international dry eye workshop（2007）[J].Ocul surf，2007，5（2）：75-92.

[2]張怡，葛玲，黃惠麗，等.上海市花木社區(qū)中老年人群干眼的患病率調(diào)查分析[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（3）：127-129.

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[4]中醫(yī)研究院研究生班.《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》注評[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：42.

[5]邱禮新.國醫(yī)大師唐由之臨床經(jīng)驗實錄[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：101-113.

Treatment experience of Professor Tang Youzhi on dry eye

YU Jing,TANG Youzhi,QIU Lixin.

Beijing Tongren Hospital,Capital Medical University,Beijing 100730,China

Master of traditional Chinese medicine Prof.Tang Youzhi has specialized in ophthalmology for more than 60 years.He has profound understanding and original insight of many eye diseases.This paper summarized the treatment experience of Professor Tang on dry eye for clinical reference.

dry eye;clinical experience

R777.3

B

1002-4379（2016）03-0193-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.015

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京100730 2中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京100040

邱禮新，E-mail：qiulixin0310@sina.com