金　明

述評

AMD中醫(yī)病因機(jī)制認(rèn)識與現(xiàn)代研究相關(guān)性

金明

年齡相關(guān)性黃斑變性（aged-related macular degeneration，AMD）對古人而言是現(xiàn)代病，因缺少儀器對AMD認(rèn)識不足；對現(xiàn)代人而言是時尚病，因吲哚菁綠血管造影（indocyanine angiography，ICGA）出現(xiàn)、光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）代代更新對AMD精準(zhǔn)診治日益增強(qiáng)；但對古今患者來說仍屬于難治性疾病?，F(xiàn)代中醫(yī)憑借“辨證論治”的理論再插上現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)的翅膀才有所作為；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要勇于揭示數(shù)千年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的瑰寶，才可能突破性剖析AMD的發(fā)病機(jī)制并豐富診療手段，“辨證論治”和“辨病論治”的相互借鑒，可使患者最大限度享受最完美的診治。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變將AMD分為萎縮型和滲出型兩型，萎縮型AMD表現(xiàn)為脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮，玻璃膜增厚和RPE萎縮等引起的地圖樣萎縮。滲出型AMD表現(xiàn)為黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管侵入視網(wǎng)膜下構(gòu)成CNV，可發(fā)生REP下/或神經(jīng)上皮下漿液性或出血性的盤狀脫離，最終成為機(jī)化瘢痕。近年來，光動力療法、抗新生血管注藥療法為滲出型AMD患者帶來了福音，盡管價格昂貴、視力波動、反復(fù)注射仍有一些患者的療效不盡理想，但終究可使一些患者的脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularisation，CNV）縮小、或閉鎖或瘢痕化，對抑制AMD發(fā)展做出了貢獻(xiàn)。其實(shí)，如何改變黃斑區(qū)域缺血狀態(tài)，避免CNV隨藥效減弱反復(fù)發(fā)作；如何在早期玻璃膜疣出現(xiàn)時就進(jìn)行干預(yù)、避免發(fā)生CNV等都是需要探索的內(nèi)容，合理應(yīng)用抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）聯(lián)合中藥，在固本培根、止血消腫、抑制增殖等方面都會增效的，而其根本是先要認(rèn)識和理解AMD中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。

古籍中雖無AMD診斷性描述，但將AMD歸于中醫(yī)“視瞻昏渺”范疇。黃斑區(qū)CNV出血引起視力下降屬“暴盲”，滲出水腫引起視物變形屬“視直如曲”。中醫(yī)多從整體調(diào)節(jié)入手，認(rèn)為AMD中醫(yī)臨床特征與精、氣、血虧損有關(guān)；主要責(zé)之肝、脾、腎；證候類型多表現(xiàn)為“痰瘀”、“血滯”。

1　精、氣、血虧損與AMD的關(guān)系

古人樸素的認(rèn)為：目珠高居人體之首，結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，脈絡(luò)纖細(xì)，對營養(yǎng)物質(zhì)的要求極高，需要體內(nèi)輕清之氣血濡養(yǎng)才能完成視物辨色的功能。因此，AMD的發(fā)生主要與精、氣、血的虧損有關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣；年五十，耳目不聰明矣?！边€有“五十歲，肝葉始薄，膽汁失滅，目始不明?！敝f；又曰“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽言動。”說明人體在40歲以后處于體衰、精血虧虛的狀態(tài)。目前多數(shù)學(xué)者也認(rèn)為年齡是AMD發(fā)病的主要危險因素，AMD的嚴(yán)重程度也隨著年齡增加而加重，調(diào)查顯示AMD的患病率隨著年齡增長而增長，特別是60～69歲年齡段較50～59歲年齡段顯著提高〔1〕。隨著機(jī)體衰老、精血虧虛而目失所養(yǎng)，是老年眼病發(fā)生的病理基礎(chǔ)。而視網(wǎng)膜一些結(jié)構(gòu)的衰老性改變都影響著AMD的形成〔2-3〕。古人穿越了時空從生理特點(diǎn)揭示了精、氣、血易損規(guī)律，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血對AMD發(fā)病起重要作用〔4〕，其認(rèn)識與古人的見解是相似之極。

同時也有研究認(rèn)為視網(wǎng)膜色素上皮（retina pigment epithelium，RPE）-脈絡(luò)膜缺血缺氧與CNV形成密切相關(guān)〔4-5〕。而多種因素皆可引起RPE-脈絡(luò)膜缺氧，尤其是脈絡(luò)膜血流的異常。早期研究已證實(shí)AMD眼脈絡(luò)膜血流下降，灌注不足，滲出型AMD眼更顯著〔6-7〕。脈絡(luò)膜為眼之血庫，黃斑中心凹的血液供應(yīng)來自脈絡(luò)膜毛細(xì)血管。隨著年齡增長，脈絡(luò)膜血管順應(yīng)性降低，血管內(nèi)血流阻力增加，脈絡(luò)膜內(nèi)血液的灌注量也相應(yīng)降低，同時脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度降低、管徑縮小等以及血流動力學(xué)異常，都會影響RPE正常功能，導(dǎo)致RPE變性和萎縮，代謝產(chǎn)物堆積，增加CNV風(fēng)險〔8〕。另外，若腎素-血管緊張素系統(tǒng)異常干擾血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)，尤其脈絡(luò)膜毛細(xì)血管壓的增加，將導(dǎo)致RPE轉(zhuǎn)運(yùn)代謝廢物減少，沉積于玻璃膜和基底層；壓力的增加還可引起RPE脫離和CNV形成〔9-10〕。但何種因素為直接因素最終導(dǎo)致AMD發(fā)生仍需要進(jìn)一步探索。

以上分析至少可以反映出中醫(yī)優(yōu)勢的診治并舉，既可以辨證又可以論治，能夠柔韌自如的篩選出填精補(bǔ)髓、補(bǔ)益氣血等相應(yīng)的中藥，為AMD初期患者改善局部供氧微環(huán)境提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，而這正是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前還缺乏有效改善局部供氧藥物的短板，往往要等到CNV已形成、出血水腫很嚴(yán)重時再治療，無奈只能治已病。

2　肝、脾、腎失調(diào)與AMD的關(guān)系

AMD發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚，與很多因素包括遺傳、慢性光損傷、營養(yǎng)不良、中毒、免疫異常等有相關(guān)性，這也可能是西醫(yī)治療存在個體反應(yīng)差異所在〔11〕。而中醫(yī)多從個體因素考慮，從臟腑辨證角度理解，其發(fā)病多與個體肝、脾、腎的功能失調(diào)有關(guān)。《審視瑤函》曰：“夫目之有血，為養(yǎng)目之源，充和則有生發(fā)長養(yǎng)之功，而目不病，少有虧滯，目病生矣”，這說明精血充和是目珠發(fā)揮正常生理功能的物質(zhì)保證。而瞳神是神光所聚之地，為目中之真，且黃斑區(qū)乃是目中神光反射的源泉，更易受臟腑氣血失調(diào)的影響而患病。

2.1肝血虧虛目竅失養(yǎng)

《審視瑤函》曰：“真血者，即肝中升運(yùn)于目，輕清之血，乃滋目經(jīng)絡(luò)之血也”，表明肝中真血營養(yǎng)目竅，又肝脈連目系，故肝血足、肝氣盛，則目明而視；若肝失疏泄，氣滯血瘀，神光遮蔽，則視物不清；若肝血虛，目失所養(yǎng)，則視物昏暗。正如《素問·五臟生成篇》曰“肝受血而能視”，《靈樞·脈度》曰：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣”。表明肝之氣血對維持正常視覺功能的重要性。

2.2脾胃虛弱濁邪上犯

《蘭室秘藏》曰：“夫五臟六腑之精氣，皆察受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！惫势⑦\(yùn)而目得濡養(yǎng)，目視有神。陳達(dá)夫老中醫(yī)認(rèn)為〔12〕：黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，依據(jù)有三：一則《內(nèi)經(jīng)》“中央黃色，入通脾胃”，脾主黃色而黃斑部即呈淡黃色；二則中央廣土屬脾，視網(wǎng)膜正中即黃斑；三則黃斑是中心視力最敏銳的部位，黃斑能聚光視物，賴以先后天精氣。若脾胃虛弱，既無氣血上承養(yǎng)目，也無以統(tǒng)攝血液，易促發(fā)CNV和黃斑區(qū)出血；而且《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故脾虛則可生水濕痰濁諸邪，黃斑失養(yǎng)而視物不清；與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所見黃斑區(qū)玻璃膜疣、水腫、滲出等病理表現(xiàn)一致。

2.3腎為先天之本

腎關(guān)系到人體的生長壯老已，也關(guān)系到眼的生理功能。黃斑的退行性病變與腎的虛衰關(guān)系最為密切，也可以解釋AMD一定的遺傳病理基礎(chǔ)〔13-14〕。《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精”；《審視瑤函》曰：“真精者，乃先后二天元?dú)馑?。只有腎精充足，五臟六腑之精氣才能上注于目，而目視精明。另外一方面，《素問·上古天真論篇》曰“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”；又《素問·逆調(diào)論》曰：“腎者水臟，主津液”，而眼內(nèi)富含水液，其代謝與腎主水密切相關(guān)，若腎氣虛，水液代謝失常而上犯于目，可見滲出、水腫等病變。隨年齡增長，腎氣漸虛，目失滋養(yǎng)，代謝產(chǎn)物沉積，引起玻璃膜疣；若腎陰虧虛，陰虛火旺，易引起眼底出血。

3　“痰瘀”“血滯”與AMD

AMD黃斑區(qū)水腫多為水濕停留，瘀滯結(jié)聚所致?！吨T病源候論》謂“經(jīng)絡(luò)痞澀，水氣停滯”則發(fā)為腫?！堆C論》說：“瘀血化水，亦發(fā)為腫?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，本病是由于水液運(yùn)化、排泄過程中發(fā)生障礙，而產(chǎn)生的水、濕、痰等病理產(chǎn)物，屬痰飲范疇。其積于黃斑，多為有形之物，按痰飲治之，如早期AMD玻璃膜疣形成〔15〕，而痰濕聚積造成的RPE脫離，能致視網(wǎng)膜缺血缺氧產(chǎn)生視網(wǎng)膜下新生血管，反過來亦能影響RPE脫離〔16〕。故治療多以化痰祛瘀為主。

由于CNV結(jié)構(gòu)異常，易導(dǎo)致黃斑區(qū)反復(fù)出血?！稘?jì)生方·失血論治》認(rèn)為失血的病機(jī)因于熱者多；《景岳全書·血證》將引起出血的病機(jī)提綱挈領(lǐng)的概括為“火盛”及“氣傷”兩方面；《血證論》提出止血、消瘀、寧血、補(bǔ)血的治血四法；而黃斑出血大多認(rèn)為血熱出血，首當(dāng)涼血止血。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CNV是新生脆弱的脈絡(luò)膜血管穿過玻璃膜進(jìn)行侵襲性生長，這一過程與RPE破壞引起的免疫反應(yīng)或脈絡(luò)膜血管的退行性改變有關(guān)〔17〕，目前多數(shù)研究認(rèn)為炎癥反應(yīng)參與AMD的發(fā)病〔18〕，無論是在CNV動物模型還是AMD患者均能發(fā)現(xiàn)免疫炎癥因素的存在〔19-20〕，一些炎性信號通路也最終能通過級聯(lián)反應(yīng)誘導(dǎo)血管生成因子的釋放，如VEGF〔21〕，接著就會導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管生長，引發(fā)AMD的出血、滲出、RPE或視網(wǎng)膜的脫離和盤狀瘢痕的形成。因此，對于滲出型AMD出血、滲出、CNV改變，中醫(yī)注重“辨病論治”，在選用補(bǔ)益氣血或滋補(bǔ)肝腎的同時，選用涼血止血、化痰祛瘀之品，這些藥物都具有雙向調(diào)節(jié)炎性因子的作用〔22-23〕，通過調(diào)節(jié)VEGF的表達(dá)來減少CNV的生成〔24〕，其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識何其相似。目前臨床上對CNV主流療法抗VEGF藥物等，就是自身免疫調(diào)節(jié)療法，與中醫(yī)思路是相互協(xié)同的。

4　小結(jié)

AMD為多因素致病的復(fù)雜疾病，炎癥、氧化損傷、遺傳因素等都涉及其中。近年來，隨著基礎(chǔ)研究和現(xiàn)代診療技術(shù)的進(jìn)步，對AMD的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識和治療都取得了很大的進(jìn)展，尤其對中醫(yī)治療AMD有效性的闡釋有了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的支撐，因此站在中醫(yī)角度，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，充分認(rèn)識AMD的病理機(jī)制，發(fā)揮中醫(yī)“辨證論治”與“辨病論治”相結(jié)合的優(yōu)勢，利用中醫(yī)湯藥、成藥、針灸等多種治療形式，有可能突破當(dāng)前AMD治療的窘境，為患者帶來長久的福音。

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A

1002-4379（2016）03-0141-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.001

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金明，E-mail：jinming57@163.com