彭　俊，李建超，李　萍，周亞莎，劉家琪，陳柯竹，彭清華

·傳承與發(fā)揚(yáng)·

彭清華教授治療疑難眼病驗(yàn)案

彭俊，李建超，李萍，周亞莎，劉家琪，陳柯竹，彭清華

本文就國(guó)家中青年中醫(yī)眼科專家彭清華教授臨床治療眼珠脹痛、眼肌型重癥肌無力、外傷致眼外肌麻痹、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞臨床驗(yàn)案進(jìn)行舉隅。

重癥肌無力；視網(wǎng)膜靜脈阻塞；視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞

彭清華，系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科二級(jí)教授、主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)中青年專家，全國(guó)百名杰出青年中醫(yī)，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼的專家，新世紀(jì)百千萬人才工程國(guó)家級(jí)人選，國(guó)家中醫(yī)臨床重點(diǎn)?？?、國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科和重點(diǎn)中醫(yī)?？频膶W(xué)科帶頭人，湖南省醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)軍人才，全國(guó)眼底病中醫(yī)醫(yī)療中心主任。彭教授從事眼科臨床30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將跟其門診時(shí)治療的幾個(gè)疑難眼病案例報(bào)道如下。

1　眼珠脹痛

彭某，女，50歲，機(jī)關(guān)工作人員。初診：2015年6月13日?；颊咦栽V雙眼珠脹痛，右眼尤甚，曾在長(zhǎng)沙市某醫(yī)院眼科就診，未查出明顯原因，滴用消炎眼液治療月余，未見明顯療效。到另一醫(yī)院再次就診因?yàn)檠蹓簷z查無異常，球結(jié)膜有慢性炎癥，仍只給予妥布霉素滴眼液滴眼，用藥1周，患者眼脹未減輕。查視力：雙眼1.2；眼瞼無紅腫，瞼球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、正位、大小正常，小瞳孔下檢查眼底未見異常。測(cè)眼壓：右眼17 mmHg，左眼16 mmHg。指捫眼瞼、眼眶時(shí)訴脹痛且拒按。舌淡紅，苔薄白，脈弦。診斷：眼珠脹痛（原因待查）。辨證為肝氣郁結(jié)，目中玄府不利，治以疏肝理氣，利水明目，用逍遙散加減：柴胡10 g，白芍15 g，當(dāng)歸尾12 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，薄荷6 g，郁金10 g，車前子15 g，夏枯球15g，生甘草5g，5劑，水煎服，每日1劑。就診后第2天，患者便來電話告知，只服藥1劑，眼脹已完全消失，囑其服完5劑，以鞏固療效。隨訪至今，未見復(fù)發(fā)。

按：眼珠脹痛可由外傷、青光眼等多種原因引起，且多伴有其他相關(guān)癥狀和體征。本患者除眼珠脹痛明顯且拒按外，并無眼壓升高、眼外傷等癥狀，考慮到患者為女性，年齡50歲，處于更年期，且患者心事重重，情緒急躁，結(jié)合全身癥狀和舌脈表現(xiàn)，辨證為肝氣郁結(jié)，目中玄府不利，用逍遙散加郁金疏肝理氣，加夏枯球平肝明目，車前子利水明目；方中用白芍而不用赤芍，取芍藥甘草湯緩急止痛之意；諸藥合用，共奏疏肝理氣、通利玄府之功，眼珠脹痛很快解除。

2　重癥肌無力眼肌型

李某，女，25歲，公司職員。2014年12月6日就診?；颊咴V10月下旬突然出現(xiàn)雙眼上瞼下垂，在某醫(yī)院經(jīng)CT、核磁共振、神經(jīng)電生理檢查及新斯的明注射試驗(yàn)，診斷為重癥肌無力，在該院神經(jīng)內(nèi)科住院1個(gè)多月，未見明顯療效。檢查：雙眼視力1.5（仰視）。雙眼上瞼垂下，平視時(shí)遮蓋上部角膜及1/3瞳孔，結(jié)膜不充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、正位、大小正常，小瞳孔下檢查眼底未見異常，眼球向上運(yùn)動(dòng)輕度受限，無明顯復(fù)視。指捫眼壓不高，眶內(nèi)無腫塊，按壓眼眶時(shí)無壓痛。納食稍差，二便正常，行走無異常，但精神狀態(tài)欠佳。舌淡，苔薄白，脈弱。西醫(yī)診斷：重癥肌無力眼肌型；中醫(yī)診斷：上瞼下垂（脾虛氣弱型）。治以健脾益氣，佐以活血通絡(luò)。方用補(bǔ)中益氣湯加減：黨參15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、當(dāng)歸尾12 g、陳皮10 g、柴胡10 g、升麻5 g、黃芪15 g、葛根15 g、絲瓜絡(luò)15 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，每日1劑。配合口服益氣明目丸（醫(yī)院自制藥，由黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓、菟絲子、黃精、柴胡、葛根、丹參等藥組成），VitB1、VitB12，并配合針灸治療。7天后復(fù)診，雙眼上瞼下垂癥狀明顯減輕，瞼裂已能睜開到正常大小，但上瞼仍提舉無力，患者因時(shí)間關(guān)系，未做針灸治療。原方繼服14劑后，雙眼瞼開合自如，上瞼下垂完全恢復(fù)。囑再服原方7劑，并服益氣明目丸1個(gè)月，以鞏固療效。1年后隨訪，病未復(fù)發(fā)。

按：眼肌型重癥肌無力，中醫(yī)稱為上瞼下垂，其病因復(fù)雜，可由先天稟賦不足，命門火衰，脾陽不足，瞼肌發(fā)育不全；或脾虛聚濕生痰，風(fēng)邪客瞼，風(fēng)痰阻絡(luò)，胞瞼筋脈遲緩不用；或脾虛中氣不足，清陽不升，瞼肌失養(yǎng)，上胞無力提舉等多種原因引起。本患者經(jīng)西醫(yī)住院治療1月余無效，結(jié)合其納食差，精神狀態(tài)欠佳及舌脈情況，辨證為脾虛氣弱，用補(bǔ)中益氣湯加葛根、絲瓜絡(luò)，生甘草改為炙甘草，共奏健脾益氣、活血通絡(luò)之功，方藥對(duì)癥，療效明顯。

3　外傷性眼外肌麻痹

周某，男，31歲。因右眼外傷后外斜視9天于2014年9月24日就診?；颊咴V右眼被人拳擊傷，致眼瞼瘀腫、結(jié)膜下出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科診治，經(jīng)口服三七粉、維生素C、濕熱敷等治療，眼瞼瘀腫、結(jié)膜下出血基本消散，但右眼外斜，轉(zhuǎn)動(dòng)受限。查視力：右眼0.8，左眼1.2；雙眼復(fù)視，右眼瞼皮下輕度瘀紫，球結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房清晰，瞳孔圓形、大小約5 mm，小瞳孔下檢查眼底未見明顯異常；右眼外斜約30°，眼球運(yùn)動(dòng)受限；左眼無特殊，眼底無明顯改變。測(cè)眼壓：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。全身情況無特殊，舌淡紅、苔薄白，脈弱。診斷：外傷性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹（右眼）。辨證為氣滯血瘀。治療采用理氣活血化瘀法，用血府逐瘀湯加減：生地15 g，當(dāng)歸尾12 g，赤芍l0 g，川芎l0 g，地龍l0 g，桃仁l0 g，紅花6 g，柴胡l0 g，桔梗l0 g，牛膝6 g，防風(fēng)10 g，僵蠶5 g，每日1劑。配合針刺陽明、攢竹、風(fēng)池、足三里、三陰交穴。服7劑后，右眼外斜及復(fù)視癥狀明顯好轉(zhuǎn)，眼球運(yùn)動(dòng)仍受限。再服14劑，右眼球正位，眼球運(yùn)動(dòng)明顯好轉(zhuǎn)。上方繼服7劑后，右眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常，無復(fù)視，瞳孔直徑4 mm，視力：右1.2，左1.2。

按：本例患者外傷后引起右眼外斜視、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視等癥，考慮是外力損傷動(dòng)眼神經(jīng)所致，中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證。故采用理氣活血化瘀的血府逐瘀湯加減治療，方中用生地、當(dāng)歸尾、赤芍、川芎、地龍、桃仁、紅花活血化瘀，柴胡、桔梗疏肝理氣，牛膝活血并引血下行，加防風(fēng)、僵蠶祛風(fēng)通絡(luò)，共奏理氣活血祛風(fēng)之功，較快地糾正了斜視，消除了復(fù)視，使眼球運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常。

4　視網(wǎng)膜靜脈阻塞

江某，女，52歲。主訴右眼突然視物模糊半月余于2015年6月15日就診。發(fā)病后在湖南湘潭某人民醫(yī)院經(jīng)眼底及FFA檢查，診斷為“右眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞”，口服及靜脈點(diǎn)滴擴(kuò)血管藥治療（具體用藥不詳），療效欠佳。該院建議眼內(nèi)注射抗VEGF藥物治療，患者拒絕，來我院就診。檢查：右眼視力0.5，左眼1.0；NCT：右眼13 mmHg，左眼15.5 mmHg，眼底可見右眼視盤充血水腫、邊界模糊，顳上支靜脈旁散在點(diǎn)狀、斑塊狀出血、滲出，黃斑中心凹反光尚可，左眼底（-）。患者發(fā)病前無特殊情況，血壓正常，平素性情急躁，舌紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。我院FFA檢查：右眼視盤強(qiáng)熒光，靜脈顳上分支旁出現(xiàn)點(diǎn)狀、塊狀熒光遮蔽，靜脈充盈遲緩。西醫(yī)診斷：右眼顳上支分支靜脈阻塞，視盤血管炎（右）；中醫(yī)診斷：絡(luò)瘀暴盲；證屬氣滯血瘀水停證，治以理氣通絡(luò)、活血利水。處方：柴胡10 g、赤芍10 g、當(dāng)歸12 g、川芎10 g、生蒲黃15g、地龍10 g、茯苓15 g、益母草15 g、澤蘭10 g、黃芩10 g、三七粉（沖服）3 g、生甘草6 g，水煎服，每日1劑。服7劑后復(fù)診，自覺視物較前清晰，眼科檢查視力如前，右眼底出血少量吸收，視盤邊界模糊，未見新鮮出血灶，黃斑如前。原方加龍膽15 g，15劑煎服。2015年7月6日復(fù)查，右眼視力0.6，視盤邊界較前清晰，眼底出血大部分吸收，患者訴出現(xiàn)便溏，上方去龍膽，加砂仁10 g，7劑煎服后，右眼視力0.8，視盤邊界欠清，眼底出血基本吸收，形成白色機(jī)化灶。此方繼服15劑，隨訪至今，視力一直保持1.0。

按：視網(wǎng)膜靜脈阻塞，中醫(yī)稱為暴盲或絡(luò)瘀暴盲，彭教授在臨床上根據(jù)其全身表現(xiàn)，在其創(chuàng)立的眼科水血同治理論〔1-2〕指導(dǎo)下，常分為陽亢血瘀水停證和氣滯血瘀水停證進(jìn)行治療。本患者性情素急躁，舌紅、苔薄黃，脈沉細(xì)，辨證為氣滯血瘀水停證，故用血府逐瘀湯加減治療，方中柴胡疏肝理氣，赤芍、當(dāng)歸、川芎、地龍活血化瘀，生蒲黃、三七粉活血止血，茯苓、益母草、澤蘭活血利水，由于伴有視盤血管炎，加龍膽、黃芩清肝瀉熱。諸藥合用，共奏理氣通絡(luò)、活血利水，佐以清熱之功。服藥后，患者眼底出血吸收，視功能基本恢復(fù)正常。

5　視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞

陳某，男，57歲。因右眼視力急劇下降3天，于2013年11月17日就診?，F(xiàn)右眼視物不見，伴頭暈、目眩。視力：右眼：手動(dòng)/眼前，左眼：l.0。查眼底可見右眼視盤色淡白，視網(wǎng)膜動(dòng)脈明顯狹窄變細(xì)，顳上及顳下支動(dòng)脈呈串珠樣改變，可見血栓，A：V=1：3，視網(wǎng)膜廣泛混濁水腫，黃斑部呈櫻桃紅色，中心凹反光消失。左眼底動(dòng)脈反光增強(qiáng)，A：V=1：2，余未見明顯異常?；颊哂懈哐獕翰∈?年，一直服降壓藥治療，現(xiàn)血壓160/100 mmHg，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。FFA檢查：右眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，充盈緩慢，充盈循環(huán)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。診斷：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞（右）。證屬氣虛血瘀型。治以益氣活血，通絡(luò)開竅，佐以平肝。方用補(bǔ)陽還五湯加減：黃芪3O g，白參l0 g，地龍10 g，赤芍15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸尾12 g，石菖蒲l5 g，鉤藤15 g，天麻l5 g，每日1劑。配合口服復(fù)方丹參滴丸，每次10丸，每日3次；球后注射歸紅注射液2 mL，隔日1次。服藥7劑后，右眼視力：數(shù)指/4Ocm；繼服14劑后，右眼視力0.06；再服14劑，右眼視力0.15。查眼底：右眼視盤顏色淡，視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)，顳上支動(dòng)脈血流恢復(fù)通暢，A：V=1：3，視網(wǎng)膜水腫消退，黃斑部中心凹反光暗。囑上方繼服15劑以鞏固療效。隨訪1年，視力維持在0.2，眼底改變未加重。

按：視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞屬眼科臨床的急重癥，如搶救治療不及時(shí)，可致永久性失明，屬中醫(yī)的絡(luò)阻暴盲。彭教授在臨床上常將本病分為氣滯血瘀證和氣虛血瘀證進(jìn)行治療〔3〕。本患者氣虛血運(yùn)乏力，脈道瘀阻，臟腑精氣不能上注于目而突發(fā)失明，眼底呈現(xiàn)一派缺血征象。根據(jù)中醫(yī)“氣行則血行”的道理，并考慮患者有高血壓，故選用補(bǔ)陽還五湯加人參、石菖蒲、鉤藤、天麻治療。諸藥合用，共奏氣旺血行，瘀去絡(luò)通，目視精明之功。

結(jié)合上述病例可以看出，彭清華教授治療眼科疑難雜癥，善用活血利水之法，依具體辨證加減應(yīng)用，尤其對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療效果欠佳的臨床病例，根據(jù)中醫(yī)水血同治理論，活血兼以利水，輔以益氣養(yǎng)血、行氣、清熱、平肝潛陽、化痰開竅之品，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)而屢見奇效。

[1]彭清華，劉紅娟，黃東湘.水血同治的理論在眼科應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志，1993，（2）：10-11.

[2]彭清華.活血利水法為主治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞的臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)眼科雜志，1994，4（4）：206-209.

[3]彭清華，謝立科，曾自明.中藥為主治療視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞13例[J].中醫(yī)雜志，1996，37（1）：38-40.

Experience of cases of Professor PENG Qinghua on stubborn oculopathy

PENG Jun,LI Jianchao,LI Ping,et al.
Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410007,China

In this paper,responsive cases including swelling pain of eye,ocular myopathy myasthenia gravis, ophthalmoplegia due to trauma,retinal vein obstruction and retinal artery obstruction treated by Professor PENG Qinghua,an ophthalmology expert on traditional Chinese medicine,were listed.

myasthenia gravis;retinal vein obstruction;retinal artery obstruction

R276.7

B

1002-4379（2016）03-0158-03

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.03.005

湖南省高層次衛(wèi)生人才“225”工程培養(yǎng)項(xiàng)目；國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)眼科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目；湖南省中醫(yī)五官科學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)沙410007

彭清華，E-mail：pqh410007@126.com