楊磊　王煜　陳勁草

?

·短著述·

坐位經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤的初步探討☆

楊磊*王煜△陳勁草△

松果體區(qū)腦腫瘤經(jīng)幕下小腦上入路坐位

松果體區(qū)腫瘤包括來源于松果體以及侵犯三腦室后部、四疊體池的腫瘤，其中原發(fā)松果體的腫瘤僅占顱內(nèi)腫瘤的0.4%～4%[1,2]。松果體區(qū)腫瘤病理類型多樣，對(duì)于良性以及低度惡性的腫瘤，根治性切除是比較接受的一種治療方案，譬如：腦膜瘤、松果體細(xì)胞瘤、表皮樣瘤等；單純生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療較敏感，但比例僅為20%或者更低，其他惡性松果體區(qū)腫瘤對(duì)放療的反應(yīng)性較差，可以通過手術(shù)降低腫瘤負(fù)荷。但是，由于松果體區(qū)腫瘤位置深在，毗鄰顱內(nèi)深靜脈系統(tǒng)和丘腦、腦干等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切除難度大，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生構(gòu)成了巨大的挑戰(zhàn)?；仡櫡治鐾瑵?jì)醫(yī)院1995年1月至2014年12月坐位經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤68例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組68例，男38例，女30例，男：女=1.27:1，年齡2～78歲，其中10歲以內(nèi)者8例，11～20歲15例，21～50歲20例，50歲以上25例。以顱內(nèi)壓增高為首發(fā)癥狀的59例，視力下降者 28 例，上視不能伴眼球震顫者 12 例，伴行走不穩(wěn)者13 例，性早熟者 6 例，意外發(fā)現(xiàn)者2 例。

1.2影像學(xué)資料所有患者術(shù)前行頭顱 CT 或MRI 檢查，腫瘤大于3 cm者24例，小于2 cm者 12 例，兩者之間者32 例。48例患者行CT檢查，其中表現(xiàn)為高、中、低密度影不等，無鈣化20例，鈣化28例，鈣化分布于瘤周、瘤內(nèi)多處鈣化。68例患者均行MRI檢查，表現(xiàn)為囊變、鈣化，腫瘤卒中等不同表現(xiàn)，其中大部分增強(qiáng)表現(xiàn)為強(qiáng)化明顯。

1.3腫瘤標(biāo)志物檢測68例患者檢測血清腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、絨毛膜促性腺激素(HCG)，7例AFP升高，9例HCG升高，兩項(xiàng)標(biāo)記物均升高者13例。

1.4手術(shù)方法采取坐位Krause入路，即坐位幕下-小腦上入路。術(shù)前篩查條件：松果體區(qū)腫瘤主體部分位于Galen靜脈下方，腫瘤生長方向未突破小腦幕，以中小型腫瘤效果最佳，向側(cè)方生長以及完全生長在第三腦室內(nèi)及向三腦室頂部發(fā)展的腫瘤,不適宜使用該手術(shù)入路。全麻氣管插管成功后取坐位，頭前屈，頭部使用頭架固定，前屈是為了防止小腦幕阻擋術(shù)者視野，測量水平面與小腦幕夾角，約38°～60°。如頭位過度屈曲壓迫氣管套管，或者壓迫頸靜脈從而導(dǎo)致顱壓增高，該類患者不適合此體位。該體位特點(diǎn)是術(shù)中可以充分利用小腦因重力作用自然下垂，大多數(shù)患者不借助腦壓板就可以在小腦和小腦幕之間形成2～3 cm的空間。常規(guī)的普通坐位若無前屈，小腦幕與小腦間隙方向?yàn)榍吧戏阶咝?，易致術(shù)者肩部疲勞，時(shí)間長后影響術(shù)者的準(zhǔn)確性。以枕外粗隆以下的后正中切口，沿中線切開，予骨膜剝離器剝離兩側(cè)枕鱗部肌群附著點(diǎn)，上達(dá)橫竇，中線附近處達(dá)竇匯，下致枕骨大孔。Y型剪開硬腦膜，兩側(cè)向上翻開硬腦膜，硬膜剪開后懸吊固定。在顯微鏡下，從小腦與天幕間隙入路，電凝切斷小腦與天幕之間的橋靜脈，分離蛛網(wǎng)膜。常規(guī)顯微外科技術(shù)切除腫瘤。術(shù)中腫瘤切除可開放三腦室的后部，腦脊液梗阻解除后操作空間更大。如果術(shù)前有較嚴(yán)重的腦積水，顱內(nèi)壓高，坐位暴露仍不理想，可以通過打開枕大池釋放腦脊液來進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓，幕下入路優(yōu)勢可以避免術(shù)中發(fā)生偏移，避免損傷丘腦；腫塊切除時(shí)若腫塊較大或囊性時(shí)，應(yīng)行分塊切除及囊內(nèi)減壓后逐步切除，避免強(qiáng)行或勉強(qiáng)切除后造成不良后果。術(shù)中常規(guī)行呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測，防止空氣栓塞發(fā)生。

1.5病理結(jié)果生殖細(xì)胞腫瘤29例(42.65%)，其中純生殖細(xì)胞瘤11例，松果體區(qū)良性囊性畸胎瘤9例，混合性生殖細(xì)胞腫瘤6例，絨毛膜癌2例，內(nèi)胚竇瘤1例；松果體實(shí)質(zhì)腫瘤15例(22.06%)，其中松果體細(xì)胞瘤10例，松果體母細(xì)胞瘤5例；神經(jīng)上皮腫瘤11例(16.18%)，其中松果體區(qū)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤5例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤3例，松果體區(qū)神經(jīng)元性腫瘤伴膠質(zhì)分化2例，松果體區(qū)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例；其他腫瘤13例(19.12%)，其中腦膜瘤6例，表皮樣囊腫5例，乳頭狀腫瘤2例。

1.6術(shù)后并發(fā)癥及隨訪本組術(shù)后并發(fā)癥主要為：①瘤腔內(nèi)少量出血1例，未行特殊治療。②手術(shù)中丘腦損傷1例，術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)肢體感覺障礙, 出院時(shí)無好轉(zhuǎn)。③視野缺損1例，3個(gè)月后恢復(fù)。④顱內(nèi)積氣和腦室積氣60例，住院期間間斷復(fù)查CT漸吸收，3個(gè)月后隨訪復(fù)查CT未見明顯顱內(nèi)積氣。⑤小腦腫脹2例，均通過后顱窩減壓后消退。⑥術(shù)后腦積水再發(fā)3例，2例行第三腦室造瘺術(shù)，1例行腦室-腹腔分流術(shù)。雖然坐位Krause入路有空氣栓塞的可能，但該組患者術(shù)中行靜脈操作剪斷時(shí)，已行電灼處理，無空氣栓塞發(fā)生。術(shù)后隨訪5年，失訪20例，生活自理32例，其中尿崩患者12例藥物治療后均好轉(zhuǎn)，共濟(jì)失調(diào)者3例，腫瘤復(fù)發(fā)(術(shù)后3～4年)16例，其中絨毛膜癌2例，混合性生殖細(xì)胞腫瘤3例，松果體區(qū)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤4例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，松果體細(xì)胞瘤5例。

2　討論

生殖細(xì)胞瘤對(duì)放療高度敏感，這一點(diǎn)已被廣泛接受。影像學(xué)表現(xiàn)為腫瘤沿第三腦室向上擴(kuò)展，鞍區(qū)同時(shí)有腫瘤存在且引起腦積水癥狀可考慮手術(shù)治療，腫瘤標(biāo)志物甲胎蛋白(AFP)、絨毛膜促性腺激素(HCG)檢查升高，考慮為生殖細(xì)胞瘤可能，對(duì)這類患者，術(shù)前先行診斷性放射治療；其余的松果體區(qū)腫瘤患者均選擇手術(shù)切除。隨著技術(shù)的不斷進(jìn)步，手術(shù)的安全性大大提高。我們認(rèn)為對(duì)松果體腫瘤應(yīng)采取積極的治療策略，首先明確診斷，進(jìn)一步通過手術(shù)盡可能切除腫瘤，即使是惡性的。最為重要的是，通過手術(shù)打通三腦室，可以解除大部分患者腦脊液梗阻癥狀，為下一步放療和化療爭取時(shí)機(jī)。但臨床更常見的是混合性生殖細(xì)胞瘤，其中一些其他腫瘤成分可能對(duì)放療不敏感，因此手術(shù)中盡可能的切除腫瘤，達(dá)到縮小瘤體、充分減壓的目的，而且可以更準(zhǔn)確地提供病理診斷。

松果體區(qū)腫瘤手術(shù)切除方式主要包括兩大類，一類是幕上入路，另一類是幕下小腦上入路。幕上入路可以提供較廣闊的腫瘤暴露空間，常常用于腫瘤伸直生長或者向側(cè)面生長的時(shí)候，此種手術(shù)方式缺點(diǎn)是遭遇疊壓在腫瘤之上的深靜脈，需要外科醫(yī)生避免損傷[3]。松果體區(qū)后界是腦池和小腦與天幕之間的自然解剖間隙, 因此經(jīng)該間隙的幕下小腦上入路具有獨(dú)特優(yōu)勢[3,4]。幕下小腦上入路是最常用的手術(shù)方式之一，可以通過小腦背部與小腦幕之間的通道進(jìn)行手術(shù)操作，使得腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)以及深靜脈的分離更加容易。特別是腫瘤居于Galen靜脈之下并長入三腦室 , 最適用經(jīng)幕下小腦上入路[5]。坐位是幕下小腦上入路最常用的手術(shù)體位，其可以通過重力作用使得小腦下垂，從而使得腫瘤切除簡單化，且可以使得手術(shù)區(qū)域靜脈血流量減少，且可以降低腦室內(nèi)積血的發(fā)生。本組患者最小年齡為2歲，最大為78歲，均未出現(xiàn)和體位相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，我們認(rèn)為年齡并不是手術(shù)體位的禁忌，只要腫瘤的主體部分位于幕下，均可采取坐位手術(shù)。而當(dāng)腫瘤較大、或向側(cè)方生長以及完全生長在第三腦室內(nèi)及向三腦室頂部發(fā)展的腫瘤，因切除和止血較為困難,可選用其他入路。

坐位手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是空氣栓塞[6]，早期手術(shù)患者術(shù)后氣顱較多，總結(jié)為早期術(shù)中經(jīng)驗(yàn)不足，后期術(shù)中對(duì)靜脈保護(hù)、術(shù)中沖水環(huán)節(jié)注意后空氣栓塞事件明顯降低。由于坐位時(shí)包括靜脈竇、導(dǎo)血管在內(nèi)的頭部靜脈壓下降，靜脈出血減少，小的破口不易察覺。因此，從切開頭皮、顱骨鉆孔、硬腦膜、橋靜脈到切除腫瘤的任何環(huán)節(jié)均有發(fā)生空氣栓塞的可能，我們術(shù)中行靜脈操作剪斷時(shí)，已行電灼處理，且術(shù)中行呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)作為一項(xiàng)輔助監(jiān)測為我們防止空氣栓塞提供了有效的保障。PETCO2作為一種較新的無創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)，具有高度的靈敏性。PETCO2可反映患者的代謝、通氣和循環(huán)狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生空氣栓塞時(shí)，肺灌流量減少, PETCO2表現(xiàn)為突然下降[7,8]。

在手術(shù)過程，對(duì)于小腦上部和小腦幕之間的橋靜脈應(yīng)盡可能保留，以免這些橋靜脈處理過多引起小腦靜脈回流巖上竇障礙，而出現(xiàn)小腦腫脹。對(duì)于有作者提出的術(shù)中做側(cè)腦室-枕大池分流或者腦室外引流降低顱內(nèi)壓，我們并不贊同。在坐位手術(shù)時(shí)，小腦因重力作用自然下垂，大多數(shù)病人不借助腦壓板就可以在小腦和小腦幕之間形成2～3cm的空間，而且術(shù)中腫瘤切除可開放三腦室的后部，腦脊液梗阻解除后操作空間更大。如果術(shù)前有較嚴(yán)重的腦積水，顱內(nèi)壓高，坐位暴露仍不理想，可以通過打開枕大池釋放腦脊液來進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓[9]。本組只有1例患者，由于長期顱內(nèi)壓較高，枕大池粘連較重，腦脊液釋放的量少，經(jīng)上述處理后暴露仍不理想，我們術(shù)中采取了經(jīng)枕角穿刺腦室外引流。

經(jīng)Krause入路從腫瘤的后方切開蛛網(wǎng)膜后，可以清楚地辨別腫瘤界面，類似于聽神經(jīng)切除過程中的“蛛網(wǎng)膜平面”，因此，我們?cè)谇谐^程中對(duì)于腫瘤后部和前部采取了不同的切除技巧。在腫瘤后部，嚴(yán)格按照腫瘤界面分離，這樣可以最大限度減少出血，從而避免電凝器的燒灼所產(chǎn)生的熱損傷，而且有利于辨認(rèn)和保護(hù)腦深部靜脈系統(tǒng)。腫瘤前部，特別是惡性腫瘤侵襲性生長，與中腦、丘腦沒有明顯的界限，沒有可識(shí)別的解剖標(biāo)志，只能根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來判斷。我們的體會(huì)是在切除這部分腫瘤時(shí)要謹(jǐn)慎，以無損傷吸引器和顯微剝離子配合，盡量吸除質(zhì)地較軟的腫瘤?；チ鐾锈}化，熒光手術(shù)顯微鏡可根據(jù)顯微鏡下顏色的不同區(qū)別腫瘤和正常腦組織，可能對(duì)該區(qū)腫瘤手術(shù)切除有幫助。

總之，我們認(rèn)為坐位經(jīng)幕下小腦上入路手術(shù)操作空間大，損傷程度小；且適合于松果體區(qū)腫瘤主體部分位于Galen靜脈下方，腫瘤生長方向未突破小腦幕；當(dāng)腫瘤較大、或向側(cè)方生長以及完全生長在第三腦室內(nèi)及向三腦室頂部發(fā)展的腫瘤,不適宜使用該手術(shù)入路。在手術(shù)過程中需注意患者坐位前屈角度。

[1]傅堯. 松果體區(qū)腫瘤的診斷和治療[D].長沙：中南大學(xué)，2014.

[2]張庭保. 松果體區(qū)腫瘤的治療策略及其療效分析[D].武漢：華中科技大學(xué)，2011.

[3]張旭標(biāo)，林濤，張建. 坐位經(jīng)幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤的臨床探析[J].中國醫(yī)藥指南，2011,11(31)：401-402.

[4]高文宏, 金保山, 李憲國,等. 幕下小腦上入路切除松果體區(qū)腫瘤的顯微外科手術(shù)治療[J].長江大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版)，2011,8(4)：145-146.

[5]Azab WA, Nasim K, Salaheddin W. An overview of the current surgical options for pineal region tumors[J]. Surg Neurol Int, 2014, 5:39.

[6]牟磊, 秦軍, 段波,等. 幕下小腦上入路治療松果體區(qū)腫瘤[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2015,20(4)：168-169.

[7]楊明華, 林智平, 葉允榮. 不同潮氣量機(jī)械通氣下肺癌根治術(shù)病人動(dòng)脈血二氧化碳分壓與呼氣末二氧化碳分壓的關(guān)系[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2006 , 26(1);86-87.

[8]黃玲，黃冰. 呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測的臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007,24()：274-276.

[9]陳勁草，劉欣，王正峰，等. 小腦幕的傾斜度對(duì)松果體區(qū)腫瘤手術(shù)入路的影響[J]. 中華神經(jīng)外科雜志2007,9(23):668-669.

(責(zé)任編輯：甘章平)

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.06.013

☆國家自然科學(xué)基金(基金號(hào)：81571242)

*荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科(荊州434000)

△華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科

E-mail: wangyu@tjh.tjmu.edu.cn)

R651

2016-03-07)

A