李　巖

作者單位：遼寧省朝陽市中心醫(yī)院　循環(huán)內(nèi)科　122000

瑞替普酶治療急性ST段抬高性心肌梗死68例臨床觀察

李巖

作者單位：遼寧省朝陽市中心醫(yī)院循環(huán)內(nèi)科122000

【摘要】目的探討第3代溶栓藥物瑞替普酶rPA在急性心肌梗死溶栓治療的再通率及安全性。方法我院2013年10月~2015年3月收治的68例ST段抬高性AMI患者瑞替普酶溶栓治療，具體如下：①瑞替普酶rPAl8mg溶于生理鹽水10ml內(nèi)靜脈注射，無出血30分鐘重復上述劑量。②溶栓前即刻嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，次日始每日口服阿司匹林100mg，氯吡格雷每日75mg口服。③溶栓前靜注普通肝素60U/kg體重(最大量4000U)，然后12U/(kg·h)(最大1000U/h)靜脈泵入應(yīng)用48小時，觀察再通指標：①胸痛緩解情況，②再灌注心理失常，③抬高的ST回落情況，④MB及肌鈣蛋白T酶峰前移時間)。結(jié)果68例ST段抬高性AMI患者溶栓后30分鐘、60分鐘、90分鐘再通率分別為19.12%(13/68)，54.4%(37/68)，91.18%(62/68)。無嚴重出血并發(fā)癥。結(jié)論rPA具有很強的纖維蛋白選擇性，溶栓再通率高，出血并發(fā)癥率低，值得基層醫(yī)院推廣使用。

【關(guān)鍵詞】瑞替普酶急性ST段抬高性心肌梗死溶栓治療

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2015.06.021

【Abstract】ObjectivesTo study the third generation of thrombolysis drug at enzyme rPA thrombolytic therapy in acute myocardial infarction rate and safety. MethodsOur hospital from October 2013 to March 2015 68 sex st-elevation AMI patients treated at enzyme thrombolysis treatment, specific as follows ① the enzyme rPA l8 mg within 10 ml dissolve in normal saline iv, repeat this dose no hemorrhage in 30 min.②thrombolysis immediately before chewing aspirin oral clopidogrel 300 mg, 300 mg of the beginning of the daily oral aspirin 100mg of clopidogrel 75 mg daily oral.③static note before thrombolysis ordinary heparin 60U/kg (the largest amount of 4000U), 12U/(kg·h)(maximum 1000U/h) vein pump application 48 hours, observe the recanalization indicators(①Chest pain relief,②Reperfusion mental disorders,③high ST down case,④MB forward and TNT enzyme peak time). Results30minutes, 60minutes, 90minutes after thrombolysis rate was 19.12%(13/68), 54.4%(37/68), 91.18%(62/68). No serious bleeding complications.ConclusionsThe rPA strong fibrin selectivity, thrombolysis, high rate of bleeding complications rate is low, is worth popularizing basic-level hospitals use

收稿日期：2015-11-17

rPA in treatment of acute st-elevation myocardial infarction (mi), 68 cases of clinical observation(LIYan.Chaoyangcenterhospital,Chaoyang122000,China.)

【Key words】rPA, acute st-elevation myocardial infarction (mi), thrombolysis treatment

急性心肌梗死(AMI)發(fā)病急危，死亡率高，緊急開通閉塞血管、恢復血流是治療AMI的最有效方法。在一些不具備開展急診經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)的基層醫(yī)院，藥物溶栓治療仍然是首選[1]。瑞替普酶為新開發(fā)的第三代纖維蛋白選擇性溶栓劑，是阿替普酶的缺失變構(gòu)體，臨床采取短時間靜脈注射給藥，使用方便，且再通率高，出血少，適合基層醫(yī)院治療AMI時應(yīng)用。在本研究中，瑞替普酶的臨床再通率與目前國內(nèi)外對瑞替普酶的臨床研究結(jié)果一致[2]，表明瑞替普酶用于AMI再灌注治療安全、有效。

1.材料與方法

1.1入組條件①發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，持續(xù)性胸痛≥30分鐘；②心電圖相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高≥0.1mV；③年齡≤75歲，無溶栓禁忌癥者。

1.2一般資料我院2013年10月~2015年3月收治的68例ST段抬高性AMI患者，其中男性44例，女性24例，年齡34～68歲，梗死部位：下壁25例，下壁加右室8例，前壁8例，前間壁5例，廣泛前壁22例。

1.3方法對68例ST段抬高性AMI患者處置如下：①溶栓前常規(guī)記錄18導聯(lián)心電圖，查血尿常規(guī)、凝血功能、肌鈣蛋白、血糖、離子、腎功。②瑞替普酶rPA l8mg溶于生理鹽水10ml內(nèi)，靜脈注射，無出血，30分鐘重復上述劑量。③溶栓前即刻嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg，次日始每日口服阿司匹林100mg，氯吡格雷每日75mg口服。④溶栓前靜注普通肝素60U/kg體重(最大量4000U)，然后12U/(kg·h)(最大1000U/h)靜脈泵入應(yīng)用48小時，監(jiān)測活化部分凝血酶時間(APTT)值，使之維持在對照值1.5～2.0倍(約50～70秒)。而后皮下注射低分子肝素4100U，每12小時1次，共5~7天。

1.4療效判定①胸痛癥狀在溶栓2小時內(nèi)明顯緩解，②抬高的sT在溶栓60~90分鐘內(nèi)回落大于50%；③溶栓后2~3小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移至發(fā)病14小時內(nèi)，肌鈣蛋白T峰值前移至發(fā)病12小時內(nèi)。符合上述指標2項或2項以上者為血管再通(僅有①和③項者除外)。冠狀動脈造影判斷標準：血流TIMI2或3級判斷為再通；溶栓失?。汗Ｋ老嚓P(guān)血管持續(xù)閉塞。

1.5觀察項目①觀察溶栓后臨床癥狀(胸痛緩解情況及意識狀態(tài))。②再灌注心律失常類型及發(fā)生的時間。③溶栓始每30分鐘記錄1次心電圖共2小時。④發(fā)病4小時起每2小時查CK-MB及肌鈣蛋白T至18小時觀察并記錄酶峰前移時間。⑤觀察生命體征及皮膚、黏膜、痰、嘔吐物及尿內(nèi)有無出血等征象。

2.結(jié)果

2.1溶栓后的臨床血管再通情況68例中溶栓治療后30分鐘有13例再通，60分鐘有37例再通，90分鐘62例再通，其中8例溶栓未通。見表1。

表1　溶栓后血管再通情況

2.2并發(fā)癥68例患者溶栓后6例患者腹部皮下低分子肝素注射部位出現(xiàn)血腫或瘀斑，繼續(xù)抗凝治療。再灌注心律失常發(fā)生54例(79.4%)，其中5例發(fā)生嚴重心律失常，1例安裝臨時起搏器,4例除顫成功。牙齦出血8例(11.8%)，上消化道出血3例，給予抑酸劑后緩解。無腦出血。

3.討論

急性心肌梗死是冠狀動脈斑塊發(fā)生破裂或糜爛引起血栓性阻塞，因此治療的關(guān)鍵是迅速開通梗死相關(guān)血管，挽救心肌。近年來冠心病介入治療的迅速發(fā)展使急性心肌梗死直接PCI的越來越多，但因受患者經(jīng)濟條件、醫(yī)院條件等多方面限制，使得溶栓治療仍然是ST段抬高性心肌梗死再灌注治療的重要方法。溶栓藥物是通過直接或間接激活纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶，把血栓中的纖維蛋白分解成可溶性產(chǎn)物，使血栓溶解，挽救心肌及生命。溶栓劑不斷研發(fā)，新型溶栓劑提高了血管再通率，出血并發(fā)癥少，安全性高。第一代溶栓藥物不具有纖維蛋白選擇性，影響全身纖溶系統(tǒng)，具抗原性，可產(chǎn)生過敏反應(yīng)，不能重復使用。第二代溶栓藥rt-PA具有纖維蛋白選擇性，對全身纖溶系統(tǒng)影響小，開通率提高，但半衰期短。rPA屬于第3代溶栓藥物，是rt-PA的缺失變構(gòu)體，具有很強的纖維蛋白選擇性，半衰期約15分鐘，較rt-PA長,靜脈給藥較rt-PA方便，為患者贏得了寶貴的搶救時間，適用于早期開通閉塞血管[3]。本研究采用rPA靜脈溶栓治療急性心肌梗死，溶栓后30分鐘、60分鐘、90分鐘再通率分別為19.12%(13/68)，54.4%(37/68)，91.18%(62/68)。血管再通率與國內(nèi)關(guān)于rPA治療AMI的相關(guān)研究[4,5]比較相似，無嚴重出血并發(fā)癥。本組觀察1例患者是溶栓后1小時竇緩及竇性停搏，經(jīng)阿托品及異丙腎無效，植入臨時起搏器維持1小時，死亡原因考慮為心臟破裂，心包填塞。

綜上所述：藥物溶栓治療具有經(jīng)濟、快速、簡便、易操作的特點，適合在患者不接受介入治療和無介入條件的基層醫(yī)院推廣使用。新型溶栓劑rPA具有很強的纖維蛋白選擇性，優(yōu)先激活與纖維蛋白相結(jié)合的纖維蛋白溶原,從而提高了溶栓再通率，不影響全身纖溶系統(tǒng)，出血并發(fā)癥率低，不具抗原性，無過敏反應(yīng)，可重復使用，半衰期長，可以靜脈推注，應(yīng)用簡單快捷。

參考文獻

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