● 邵文龍 喻強(qiáng)強(qiáng) 薛漢榮▲

薛漢榮運(yùn)用藿樸夏苓湯經(jīng)驗(yàn)舉隅

● 邵文龍1喻強(qiáng)強(qiáng)2薛漢榮2▲

通過探討藿樸夏苓湯主治的病證特點(diǎn)和理論依據(jù)，并通過臨床驗(yàn)案舉隅，闡明薛漢榮教授運(yùn)用藿樸夏苓湯的規(guī)律及思想，為藿樸夏苓湯的臨床應(yīng)用提供新的思路。

藿樸夏苓湯 肺系疾病 臨床經(jīng)驗(yàn) 薛漢榮

薛漢榮教授為江西省名中醫(yī)，從事臨床工作二十余年，熟諸經(jīng)典理論，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，注重把握疾病病機(jī)，辨證施治，尤其在治療肺系疾病時(shí)，每每出奇制勝，療效顯著。筆者在跟師學(xué)習(xí)過程中，受益匪淺，茲將其運(yùn)用藿樸夏苓湯臨床經(jīng)驗(yàn)論述如下，以饗同道。

1 處方見解

藿樸夏苓湯[1]源自清代石壽棠《醫(yī)原·濕氣論》，本方在原書中無(wú)方名，方由藿香、厚樸、半夏、赤茯苓、苦杏仁、白蔻仁、薏苡仁、豬苓、澤瀉、通草組成，現(xiàn)據(jù)嚴(yán)鴻志《感證輯要》中引作“藿樸夏苓湯”，并以淡豆豉代通草，主治濕溫病邪在氣分而濕偏重者，具有解表化濕，理氣和中，清利上、中、下三焦?jié)駸嶂?。此方能宣通氣機(jī)，燥濕利水，外宣內(nèi)化，導(dǎo)濕下行，集宣肺、運(yùn)脾、利小便為一體，乃治濕之良劑。薛教授十分重視肺、脾、腎之間的關(guān)系[2]。根據(jù)《難經(jīng)》中：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！币约啊稖夭l辨》中：“濕在上焦，若中陽(yáng)不虛者，必始終在上焦，斷不內(nèi)陷，或因中陽(yáng)本虛，或因誤傷于藥，其勢(shì)必內(nèi)陷”、“脾合者，脾主濕土之質(zhì)，為受濕之區(qū)，故中焦?jié)褡C最多，上中不治，其勢(shì)必流于下焦……少陰癸水，濕之質(zhì)即水也，焉得不與腎水相合”的理論，薛教授認(rèn)為，濕邪需從三焦、肺、脾、腎論治。概因肺居上焦，主一身之氣，肺氣宣通，氣行則濕行，通過宣肺氣，開通水濕運(yùn)化的源頭，使三焦上下暢通；中焦脾土，喜燥惡濕，濕濁困脾最易損傷脾胃，脾運(yùn)化功能失常又易導(dǎo)致水濕內(nèi)停；腎者，水臟，若腎與膀胱的蒸騰氣化作用失司，則水液的運(yùn)行與輸布、分清濁別、膀胱的開合失常，不能化氣行水，可導(dǎo)致濕熱之邪停于下焦。故在治療濕熱證時(shí)，往往以藿樸夏苓湯為主方，隨證靈活加減，屢見奇功，薛教授認(rèn)為，本方有上開肺氣，中理脾陽(yáng)，下通膀胱之能，對(duì)肺、脾、腎實(shí)現(xiàn)三重治療的目的，藿香芳香宣透，以化肌表上焦之濕；佐苦杏仁苦溫，善開上焦，宣肺利氣兼肅降之力助化濕濁；厚樸、半夏、白豆蔻苦溫燥濕，使中焦里濕之邪得化；豬苓、赤茯苓、淡豆豉、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕，則下焦?jié)裥翱捎伤蓝狻４朔郊枷慊瘽?、苦溫燥濕、淡滲利濕于一體，以使表里、臟腑、三焦之濕內(nèi)外、上下分解，且補(bǔ)中有瀉，寓瀉于補(bǔ)[3]。

2 用方經(jīng)驗(yàn)

贛江地區(qū)高溫多雨，氣候潮濕，易感濕邪而為病，又因濕為陰邪，濕性重濁、黏膩，纏綿難愈，正如清人吳鞠通曰：“濕為陰邪，自長(zhǎng)夏而來(lái)，其來(lái)也漸，且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗而解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故病難速已?！睗裰爸虏〉奶卣髦皇侨梭w氣機(jī)阻滯，其脈濡或緩或細(xì)，濕邪滯于上則發(fā)熱倦怠，頭身困重，口中粘膩不爽，胸悶咳逆；濕邪停于中則肢體困重，嘔惡，胃痞納呆；濕邪注于下則為泄瀉，白濁，帶下或大便粘膩不爽。薛教授認(rèn)為，濕邪易與其它外邪相合，蘊(yùn)蒸于內(nèi)，雖發(fā)病部位不同，癥狀表現(xiàn)各異，然濕熱合邪之病因一致，故除了濕邪的特征之外，多常兼高熱、心煩、口干口苦、痰黃或粘、脘腹脹滿、小便短赤或黃、舌紅苔黃、脈滑或數(shù)等熱象的表現(xiàn)。薛教授在運(yùn)用藿樸夏苓湯的過程中常根據(jù)以下幾點(diǎn)對(duì)方藥進(jìn)行加減化裁：①濕重于熱：身熱不甚，遷延纏綿，微惡風(fēng)寒，汗出而粘，頭痛如裹，咳嗽聲重，口中粘膩，胸悶咳逆，脘痞泛惡，便溏，舌苔白膩，脈濡緩微數(shù)，常加用佩蘭、白扁豆、砂仁、蒼術(shù)、木香、羌活等。②熱重于濕：發(fā)熱，咳嗽咳黃粘痰，胸悶脘痞，鼻流濁涕，口干口苦，心中懊惱，四肢困重，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；常加用茵陳、虎杖、桑白皮、連翹等。③濕熱并重：發(fā)熱倦怠、咳嗽咳黃白粘痰，胸脅脹悶，口干口苦口粘，頭身困重，脘腹脹滿，小便短少黃赤、大便粘膩不爽，苔黃厚膩，脈濡數(shù)，常加用黃芩、梔子、赤小豆、車前草、滑石等。

3 驗(yàn)案舉例

案一 唐某某，女，54歲，2015年7月11日初診。訴反復(fù)咳嗽5年余，加重3周，偶咳黃痰，多于夏秋時(shí)節(jié)明顯，咽部有阻塞感，無(wú)胸悶氣喘，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)青霉素等抗感染及化痰止咳治療后無(wú)明顯改善，遂來(lái)我院就診。癥見：咳嗽咳黃痰，量少，無(wú)鼻塞流涕，口中粘膩，稍有口苦，咽部有阻塞感，身體困重，偶有惡心，納差，小便色黃，大便黏膩不爽，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑微數(shù)。血象正常；胸部CT示：兩肺紋理增粗。辨證屬濕熱郁肺，肺失宣降。治宜清熱化濕，止咳化痰。選方：藿樸夏苓湯加味。藥用：藿香15g，杏仁10g，白蔻仁10g，厚樸10g，法半夏10g，茯苓30g，薏苡仁15g，豬苓10g，澤瀉10g，淡豆豉10g，連翹10g，赤小豆10g，桑白皮10g，桔梗10g，甘草6g。5劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

二診患者咳嗽咳痰已明顯減輕，痰色及小便逐漸變清，咽部痰阻感基本消失，頭身困重感明顯減輕，口中仍有少許粘膩感，無(wú)口苦，惡心感盡去，大便不爽，舌淡紅，苔淡黃微膩，脈左弦微滑，右弦微數(shù)。此乃濕熱漸去而未盡除，應(yīng)加強(qiáng)化濕之效。上方加砂仁10g，繼服7劑。

三診患者基本恢復(fù)，無(wú)明顯咳嗽咳痰，納食可，無(wú)身體困怠，大小便平，舌象恢復(fù)常態(tài)，脈弦略滑，未再服藥。

按 患者素體濕熱，加之夏秋時(shí)節(jié)濕熱之邪旺盛，邪氣從口鼻而入，外邪與內(nèi)邪相合而為病，致使肺失宣降，肺氣郁閉，氣逆于上而為咳嗽，濕熱之邪上泛于口，則口粘口苦，肺與大腸相表里，且濕性粘滯，與熱相合致大便不爽，方中藿香為君藥，為芳香化濕濁要藥，外開腠里，內(nèi)化濕濁，伍以法半夏、厚樸，白蔻仁燥濕健脾，使脾能運(yùn)化水濕，加用砂仁醒脾化濕和中，增強(qiáng)祛濕之效，豬苓、澤瀉、薏苡仁、茯苓健脾淡滲利濕，使水道暢通，濕有去路，助君藥?kù)顫?，杏仁配桔梗使肺氣宣降得宜，肺氣通暢，咳止而痰消，連翹、淡豆豉宣散郁熱，桑白皮瀉肺清熱，助淡豆豉、連翹清熱達(dá)邪，赤小豆利濕清熱，使?jié)駸嵯滦?，邪有出路。諸藥相合，共奏清熱化濕、燥濕健脾、化痰止咳之效，濕熱除，氣道暢，則咳嗽自平。

案二 吳某某，男，79歲，2015年7月10日初診?？人钥忍怠⑸衿７αΠ榘l(fā)熱2月余，運(yùn)用多種抗生素后，低熱仍不退，為求中醫(yī)診治，故來(lái)我科門診就診。癥見：微惡寒，低熱，午后較為明顯，體溫在37℃～38.5℃之間波動(dòng)，咳嗽咳痰，痰黃質(zhì)粘、量多，口干口苦口粘，偶有胸悶，頭身困重，神疲乏力，形體消瘦，腹脹納呆，大便偏干，小便黃，舌紅苔少偏黃膩，脈濡數(shù)偏細(xì)。辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣陰耗傷。治宜清熱祛濕，益氣養(yǎng)陰。選方：藿樸夏苓湯加味。藥用：藿香15g，杏仁10g，白蔻仁10g，厚樸10g，陳皮10g，法半夏10g，茯苓15g，薏苡仁15g，豬苓10g，澤瀉10g，淡豆豉10g，黃芩10g，桑白皮10g，石膏20g，南沙參10g，北沙參10g，魚腥草15g，金蕎麥15g，甘草6g。7劑，水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。

二診無(wú)明顯發(fā)熱，咳嗽咳痰已明顯好轉(zhuǎn)，痰量減少，無(wú)明顯口干口苦口粘，無(wú)心胸?zé)?，精神明顯好轉(zhuǎn)，偶有頭重體倦，納食仍較差，無(wú)腹脹，小便平，大便稍溏。舌苔基本恢復(fù)正常，脈象偏細(xì)。囑原方去石膏，加用佩蘭、焦三仙各10g，繼服7劑，鞏固療效。

按 此病機(jī)關(guān)鍵在于外感濕邪，濕邪入里，日久郁而化熱，濕熱搏結(jié)，衛(wèi)氣郁遏，故身熱不揚(yáng)，邪蘊(yùn)于肺，肺氣壅滯，則發(fā)為咳嗽，濕邪上蒙清竅，則頭重如裹，濕熱上泛于口，則口干口苦，停于中焦，脾氣受困，水谷不運(yùn)，故納差、神疲乏力、腹脹。藿樸夏苓湯可宣上、暢中、滲下，治病之本，伍以黃芩清熱燥濕，桑白皮、石膏清瀉肺熱，魚腥草、金蕎麥瀉肺除壅，南北沙參益氣養(yǎng)陰化痰。諸藥合用，使全方清熱、祛濕、健脾、化痰、除壅之功更盛。二診患者肺熱得清，升降得宜，但濕邪纏綿難愈，濕邪困脾，損傷脾胃，故在上方的基礎(chǔ)上去石膏，加用佩蘭、焦三仙化濕、健脾，收效甚佳。

4 結(jié)語(yǔ)

風(fēng)邪為六淫之首，而濕邪致病最廣，內(nèi)外邪氣相交，病位難定，病性兼雜，此與濕邪生理特性、臟腑生理功能及機(jī)體內(nèi)環(huán)境素質(zhì)等內(nèi)外相關(guān)因素密切相關(guān)[4]。上述兩則案例病癥雖有不同，但濕熱之邪為患是其共性。濕邪為患，病程遷延，從而表現(xiàn)為病狀復(fù)雜多變，故此，臨證應(yīng)把握患者體質(zhì)要點(diǎn)，注重舌脈癥的診查，并根據(jù)舌苔黃白厚膩程度在藿樸夏苓湯的基礎(chǔ)上調(diào)整清熱祛濕藥，以提高臨床療效。

[1]李曙光，常麗萍，呂軍影，等.藿樸夏苓湯文獻(xiàn)回顧與研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25(11)：3-4.

[2]余 濤，薛漢榮.薛漢榮教授運(yùn)用小青龍湯治療哮病經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014， 13(4)：23-24.

[3]王閏平，廖志承，陳 濤，等.葉品良教授臨床應(yīng)用藿樸夏苓湯經(jīng)驗(yàn)[J].四川中醫(yī)，2013，31(4)：14-15.

[4]程 明，勞紹賢，胡 玲.藿樸夏苓湯對(duì)濕證內(nèi)外相關(guān)因素作用的探討[J].新中醫(yī)，2010，42(9)：118-119.

▲通訊作者 薛漢榮，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。研究方向：肺系疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。E-mail： xuehanrong99@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)研究生(330000)；2.江西省中醫(yī)院(330000)