●陳 豫 朱遠(yuǎn)遠(yuǎn) 指導(dǎo)：張光榮

陽明表證研究現(xiàn)狀※

●陳 豫1朱遠(yuǎn)遠(yuǎn)1指導(dǎo)：張光榮2▲

通過梳理古代及現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)陽明表證機(jī)理的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，從最具爭(zhēng)議的問題入手，討論陽明表證的存在依據(jù)、概念內(nèi)涵及其與陽明經(jīng)證、陽明里證的區(qū)別與聯(lián)系，以求更好地應(yīng)用陽明表證理論指導(dǎo)臨床治療。

表證 陽明表證 陽明經(jīng)證 陽明里證

隨著中醫(yī)理論研究的深入，人體表里范圍與界線在不斷地確定與改變，表證的含義也隨之不斷被演繹與拓充，內(nèi)涵愈加豐富。陽明表證相關(guān)研究較少，其內(nèi)涵、理解及運(yùn)用都存在很大爭(zhēng)議。

1 陽明表證存在依據(jù)

關(guān)于陽明表證是否存在，學(xué)者持兩派意見。部分人認(rèn)為，表證僅限于太陽病，它經(jīng)并不存在表證，如肖相如[1]所述：“《傷寒論》中的太陽病即為表證……臨床上不可能有其他原因?qū)е碌谋碜C”，特別是不可能有所謂的“風(fēng)熱表證”。此觀點(diǎn)值得商榷，單就中風(fēng)一證來說，《傷寒論》三陰三陽病中就俱有中風(fēng)證：

《傷寒論》第2條：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！?/p>

《傷寒論》189條：“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，脈浮而緊；若下之，則腹?jié)M、小便難也?！?/p>

《傷寒論》190條：“陽明病，若能食，名中風(fēng)；不能食，名中寒。”

《傷寒論》264條：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚?！?/p>

《傷寒論》274條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈?！?/p>

《傷寒論》290條：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈?！?/p>

《傷寒論》327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈；不浮，為未愈?！?/p>

風(fēng)邪外襲，是經(jīng)絡(luò)在表受邪的證據(jù)，證明了“六經(jīng)皆有表證”?！秱摗分须m未詳論陽明經(jīng)表證為何，但條文中零散提及了許多具有陽明經(jīng)特點(diǎn)的表證癥狀(如以上兩條)，都可作為陽明經(jīng)存在表證的依據(jù)。尤在涇也提到：“傷寒不必定自太陽病，中寒不必定自三陰，論中凡言陽明中風(fēng)，陽明病若中寒及少陽中風(fēng)，太陰少陰厥陰中風(fēng)等語，皆是本經(jīng)自受風(fēng)寒之證，非從太陽傳來者也，學(xué)者辨諸”。

宋玉潔[2]、梁華龍[3]同意這一看法，并從經(jīng)氣角度解釋了六經(jīng)皆可受邪的原因：在體的經(jīng)絡(luò)不論何經(jīng)，在體表都有其分布的范圍，經(jīng)氣的本身充盈情況也有強(qiáng)弱之差別，“根據(jù)經(jīng)脈所連屬的臟腑的正氣盛衰，經(jīng)氣也表現(xiàn)出相應(yīng)的盛衰，經(jīng)氣不足的經(jīng)絡(luò)就會(huì)被外邪侵襲，邪氣初傷經(jīng)氣，就會(huì)表現(xiàn)為表證?！碧柦?jīng)受邪就成為太陽經(jīng)表證，陽明經(jīng)受邪就形成陽明經(jīng)表證，它經(jīng)亦同。太陽經(jīng)表證較多，是因?yàn)樘枮槿松碇钔庖粚樱苄皺C(jī)會(huì)最多，所以臨床上也表現(xiàn)為太陽病表證最多，而不是表證單單只出現(xiàn)在太陽經(jīng)。

2 陽明表證概念的一些爭(zhēng)議

陽明表證中的陽明，是對(duì)應(yīng)的手陽明大腸經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。陽明經(jīng)有自己獨(dú)特的生理病理特點(diǎn)，有別于其它經(jīng)脈的循行部位，所以臨床表現(xiàn)是有一定差別的?？马嵅缘乩肀阮惾梭w，闡《傷寒論》六經(jīng)是為經(jīng)界之經(jīng)?！秱撘怼ち?jīng)正義第二》：“請(qǐng)以地理喻，六經(jīng)猶列國也?！毖陨蠟槿柕孛妫栔魍舛竞趵?。心者三陽夾界之地也。將陽明地面論述為：“心胸至胃及腸，外自頭顱，由面至腹，下及于足?！边@樣的描述符合手足陽明經(jīng)的循行部位。

清初喻嘉言在《尚論篇》中提到了“陽明之表”。其認(rèn)為“陽明之表”雖有陽明行經(jīng)部位的癥狀，并未脫離太陽病，是太陽病中略兼陽明的證型。喻氏概括了兩證，“其中風(fēng)傷衛(wèi)，即外感風(fēng)邪者，予桂枝湯加葛根治療，其寒傷營者，即外感寒邪者，予麻黃湯加葛根主之”[4]。

王泰林持相反意見，他認(rèn)為陽明表證已脫離太陽表證：引援《傷寒論》183條：“病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者，何也？答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也?！焙?84條：“惡寒何故自罷？答曰∶陽明居中，主土也。萬物所歸，無所復(fù)傳。始雖惡寒，二日自止?！睂⑻柋碜C與陽明表證作了區(qū)別：“太陽表證初起惡寒甚，且發(fā)熱而仍惡寒；陽明表證初起則微惡寒，以壯熱則寒不復(fù)惡矣?！辈⒁圆课环直鎻膶俚慕?jīng)脈：“太陽則頭項(xiàng)痛，陽明則頭額眉棱骨痛，此為辨也”。

蘇均維等[5]也認(rèn)為將邪氣初侵陽明理解為太陽陽明合病并不恰當(dāng)，理由是病性轉(zhuǎn)熱，已偏離太陽病的證治思路。太陽病綱領(lǐng)為：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”，然此階段為“不惡寒，反惡熱”，且脈大，脈洪或滑。顯然病位已偏離太陽表證。

梁華龍[6]看法較折中，認(rèn)為陽明表證應(yīng)用桂枝湯、麻黃湯，是因?yàn)榇硕綖楸碜C而設(shè)，不單為太陽表證而設(shè)。并引柯韻伯在《傷寒論翼·卷下·制方大法第七》的論述：“仲景立方精而不雜……六經(jīng)各有主治之方，而他經(jīng)有互相通用之妙?！?/p>

吳謙編修的《醫(yī)宗金鑒》則沒有從有爭(zhēng)議的證入手，描述了一則臨床癥狀比較明顯的陽明經(jīng)表證，將其表現(xiàn)歸納為“葛根浮長(zhǎng)表陽明，緣緣面赤額頭痛，發(fā)熱惡寒而無汗，目痛鼻干臥不寧”(卷三十六之傷寒心法要訣)，表現(xiàn)了邪襲陽明經(jīng)脈、經(jīng)氣被郁所致的以陽明經(jīng)表證。

聞莉等[7]將《醫(yī)宗金鑒》的內(nèi)容與臨床結(jié)合，認(rèn)為發(fā)熱、惡寒、疼痛是六經(jīng)表證共同的癥狀。陽明經(jīng)表證，則表現(xiàn)出循行部位的不同癥狀，比如額頭、眉棱骨疼痛，或身熱、目痛、鼻干等。吳隨記等[8]在其基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了一些癥狀，認(rèn)為病者有明確外感病史；面赤或有熏熱感；“發(fā)熱無汗，可兼惡風(fēng)或喜見涼風(fēng)；眉棱骨痛、鼻干、口渴或有心煩；脈弦長(zhǎng)或洪大”；并自擬麻葛石甘湯治療，治宜清宣透達(dá)、因勢(shì)利導(dǎo)以散邪，升津和中以守正。

3 陽明表證與陽明經(jīng)證、陽明里證的區(qū)別與聯(lián)系

朱肱在《類證活人書》中提到，陽明病有經(jīng)證腑證的不同，經(jīng)證又有表里之分，此陽明表證，應(yīng)算作經(jīng)證。并提出其治法用升麻湯(即升麻葛根湯)治療[9]。陶華同意他的看法，在此基礎(chǔ)上又制柴葛解肌湯(《傷寒六書》)補(bǔ)朱氏之不足，用治陽明經(jīng)病輕證(陽明表證)。將此二人觀點(diǎn)結(jié)合，則為：陽明經(jīng)病的表證，癥狀是微惡寒，身熱，目眶痛，鼻干不眠。此類患者用柴葛解肌湯；陽明經(jīng)病的里證癥狀為：渴而有汗不解，用藥選擇加減白虎湯(即如神白虎湯)。

陳澤東[10]未提及陽明經(jīng)證與陽明表證的從屬關(guān)系，但也認(rèn)為病邪傳入陽明，按照表所傷程度不同，可分為輕重兩種：在表之輕病，為“陽明中風(fēng)”，邪在肌肉，癥狀如《傷寒論》189條所述：“口苦咽干，腹?jié)M微喘，發(fā)熱惡寒，面赤，脈浮而緊或脈長(zhǎng)”當(dāng)解肌驅(qū)邪，用葛根湯治療。陽明在表之重病由《傷寒論》197、186及176條共同歸納，并結(jié)合多年研究心得及臨床經(jīng)驗(yàn)而總結(jié)，癥見發(fā)熱惡寒，無汗而小便利，嘔而咳，手足厥者，頭痛。兼身熱、嗜臥、胸腹?jié)M、脈浮弦、浮滑或緩大。陳氏認(rèn)為，此為寒邪深入，將化熱入里，自立麻黃加葛根厚樸湯，補(bǔ)仲景未立方之缺憾。

其他醫(yī)家多將陽明經(jīng)證與表證混談為“陽明經(jīng)表證”，認(rèn)為可與里證區(qū)別的證即為“經(jīng)表證”，此法也可指導(dǎo)臨床治療。杜天植[11]文中提到：臨床常見的大熱、大渴、汗大出、脈洪大等癥顯然已為“陽明經(jīng)里證”，治法用清熱瀉火生津；而身熱、目痛、鼻干、不得臥等癥狀用清熱瀉火已然太過，治法上和前者有明顯的差別，只能用解肌透表。此證和治法表明其仍處于表證范疇，為“陽明經(jīng)表證”，并認(rèn)為柴葛解肌湯是為此證而設(shè)。

曾子蕓等[12]則補(bǔ)充指出，梔子豉湯雖位置較為靠里，仍是陽明表證的顯著證型，《傷寒論》第228條曰：“陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊忄農(nóng)，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之”。此處所言“發(fā)熱、但頭汗出”，是屬陽明經(jīng)表之證，與253條之陽明腑實(shí)之證不同。“外有熱、手足溫，說明病邪此時(shí)在陽明經(jīng)表，陽氣受阻所致，治當(dāng)以清透陽明經(jīng)表之熱為主。以梔子豉湯清宣胸膈郁熱?！?/p>

綜上，關(guān)于陽明表證，目前中醫(yī)界存在一些有價(jià)值和獨(dú)到的見解，可以在一定程度上指導(dǎo)臨床。但因缺少規(guī)范化的研究，其界定及具體分證仍未達(dá)成較為令人信服的共識(shí)。筆者認(rèn)為，陽明經(jīng)表證作為臨床上常見的證型，其系統(tǒng)化的研究不應(yīng)被忽略，應(yīng)當(dāng)將其獨(dú)立而細(xì)致的重新審視。

[1]肖相如.表證并非六淫都有[J].河南中醫(yī)，2009，29(8)：729-731.

[2]宋玉潔.“表證”縷析[J].甘肅中醫(yī)，2010，23(9)：5-6.

[3]梁華龍.傷寒論評(píng)話第5章病發(fā)陰陽待分清，寒熱表現(xiàn)證不同——太陽病表證的分類、傳經(jīng)、轉(zhuǎn)歸和表現(xiàn)[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2012，27(5)：546-548.

[4]夏 晨.《尚論篇》“陽明之表”的創(chuàng)新點(diǎn)探析[J].浙江中醫(yī)雜志，2008，43(9)：500-501.

[5]蘇均維，巫大平.從陽明經(jīng)表證論治急性化膿性扁桃體炎[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育.2014，14(4)：48-50.

[6]梁華龍.傷寒論評(píng)話第32章客寒包火發(fā)陽明，起手三法非本證——陽明經(jīng)表證和無形邪熱的證治[J].中醫(yī)學(xué)報(bào)，2014，29(8)：1131-1134.

[7]聞 莉，梅國強(qiáng).梅國強(qiáng)活用葛根芩連湯舉隅[J].湖北中醫(yī)雜志，2006，28(9)：19-20.

[8]吳隨記，張 敏.麻葛石甘湯治療陽明經(jīng)表證32例[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2008，15(8)：73.

[9]樸盛辰.朱肱的太陽陽明證認(rèn)識(shí)以及升麻湯的演變[A].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì).中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)第十二屆全國內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)研討會(huì)學(xué)術(shù)論文集[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2012：6.

[10]楊木銳，秦玉龍.陳澤東論陽明病[J].中醫(yī)藥通報(bào)，2014，13(3)：26-28.

[11]杜天植.淺談陽明表證與柴葛解肌湯[J].湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999，1(2)：28-29.

[12]曾子蕓，陳 明.《傷寒論》陽明病中的權(quán)變治法[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，30(2)：353-355.

醫(yī)政資訊

王國強(qiáng)：“六先六后”推動(dòng)中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展

中醫(yī)藥國際合作專項(xiàng)首批17個(gè)建設(shè)項(xiàng)目啟動(dòng)以來，中醫(yī)藥國際化建設(shè)全面提速。12月19日，國家中醫(yī)藥管理局在京召開中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展戰(zhàn)略暨國際合作專項(xiàng)座談會(huì)。國家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持“六先六后”工作方針，推動(dòng)中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展。

王國強(qiáng)指出，要深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記關(guān)于“一帶一路”發(fā)展戰(zhàn)略的講話精神，充分認(rèn)識(shí)“一帶一路”戰(zhàn)略布局的重大意義。要提高認(rèn)識(shí)、主動(dòng)作為，自覺把中醫(yī)藥“走出去”納入國家“一帶一路”戰(zhàn)略總體布局，把中醫(yī)藥打造成中外人文交流、民心相通的一張亮麗名片。要做好即將發(fā)布的《中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展規(guī)劃》的落實(shí)工作，明確時(shí)間表、路線圖，形成上下聯(lián)動(dòng)、部門間協(xié)調(diào)配合的合力，抓好試點(diǎn)，爭(zhēng)取落實(shí)、落小、落細(xì)。要進(jìn)一步推進(jìn)中醫(yī)藥國際合作專項(xiàng)建設(shè)工作，鼓勵(lì)項(xiàng)目執(zhí)行單位積極探索，重點(diǎn)謀劃解決人才問題。

王國強(qiáng)強(qiáng)調(diào)，推動(dòng)中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展，一要堅(jiān)定信心、保持冷靜，既認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展面臨著諸多困難和挑戰(zhàn)，又講究策略，堅(jiān)持“六先六后”的工作方針，即先內(nèi)后外、以外促內(nèi)，先文后理，先非(即非藥物療法)后藥，先易后難，先點(diǎn)后面，先民后“官”、以民促“官”。二要進(jìn)一步梳理清楚中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種和先進(jìn)診療方法。三要鞏固和發(fā)揮中醫(yī)治療常見病、多發(fā)病、慢性病、老年病和西醫(yī)治療有困難的疾病的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)探索解決世界性醫(yī)學(xué)難題。創(chuàng)新合作機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)雙贏。四要積極探索政府引領(lǐng)、市場(chǎng)運(yùn)作的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制。采取多種措施，鼓勵(lì)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)及個(gè)人積極主動(dòng)開展全方位、多層次、寬領(lǐng)域的交流與合作，全面推進(jìn)中醫(yī)藥“走出去”。五要加強(qiáng)政府間合作機(jī)制建設(shè)，通過國家層面的合作和機(jī)制建設(shè)為地方落實(shí)中醫(yī)藥“一帶一路”發(fā)展戰(zhàn)略創(chuàng)造條件。六要努力突破制約中醫(yī)藥“一帶一路”可持續(xù)發(fā)展的人才瓶頸。七要堅(jiān)持上下聯(lián)動(dòng)、內(nèi)外統(tǒng)籌，形成錯(cuò)位發(fā)展、分工協(xié)作、步調(diào)一致、共同推進(jìn)的工作局面。希望各有關(guān)部委更加重視、有力指導(dǎo)支持中醫(yī)藥“走出去”。

首批專項(xiàng)實(shí)施以來，海外中醫(yī)藥中心、國際合作基地、國際標(biāo)準(zhǔn)體系和國際文化傳播等項(xiàng)目在推動(dòng)中醫(yī)藥國際化方面發(fā)揮引領(lǐng)示范作用。會(huì)上，中醫(yī)藥國際合作專項(xiàng)部分執(zhí)行單位代表就項(xiàng)目建設(shè)經(jīng)驗(yàn)和未來工作思路進(jìn)行交流。會(huì)上還宣布了第二批30個(gè)專項(xiàng)及其執(zhí)行單位名單。其中新增9個(gè)海外中醫(yī)藥中心，國際合作基地?cái)U(kuò)大至11個(gè)。

國家中醫(yī)藥管理局副局長(zhǎng)于文明主持會(huì)議。局國際合作司司長(zhǎng)王笑頻，國務(wù)院有關(guān)部門相關(guān)負(fù)責(zé)人，國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)部門、相關(guān)地方中醫(yī)藥管理部門、局直屬單位、行業(yè)協(xié)會(huì)和部分企業(yè)負(fù)責(zé)人參會(huì)。

摘自《中國中醫(yī)藥報(bào)》

江西省自然科學(xué)基金(No.20142BAB205096)

▲通訊作者 張光榮，男，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室副主任。全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江西省名中醫(yī)，江西省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科委員副主任委員，江西省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)第七屆活血化瘀專業(yè)委員會(huì)主任委員。E-mail：zhgr321@163.com

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(330004)；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)姚荷生研究室(330006)