劉世景況利

磁共振成像預(yù)測(cè)老年抑郁癥治療效果的研究進(jìn)展☆

劉世景*況利*

老年抑郁癥 磁共振成像 預(yù)測(cè) 治療效果

老年抑郁癥（late-life depression，LLD）包括早發(fā)型老年抑郁癥（早期抑郁發(fā)作持續(xù)至年齡大于60歲或60歲以后抑郁復(fù)發(fā)）及晚發(fā)型老年抑郁癥（首次抑郁發(fā)作年齡大于60歲）［1］。LLD是一種患病率很高的情感性精神障礙，主要表現(xiàn)為精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、情感低落、焦慮、自知力差、軀體疾病共患率高、行為能力差等［2］，并伴有顯著的認(rèn)知功能損害［3］和高自殺率［4］，嚴(yán)重危害老年人的健康，給社會(huì)和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。LLD的治療難度大，耗時(shí)長，因此臨床上縮短治療時(shí)間窗及盡早確定有效治療方案成為一項(xiàng)巨大的挑戰(zhàn)。尋找能夠預(yù)測(cè)LLD治療效果的生物學(xué)標(biāo)記對(duì)老年抑郁癥治療意義重大，目前利用磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）預(yù)測(cè)LLD的治療效果成為一大研究熱點(diǎn)。本文將從結(jié)構(gòu)磁共振成像（structure MRI，sMRI）、彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、靜息態(tài)功能磁共振成像（resting state-functional MRI，rs-fMRI）等方面闡述MRI對(duì)LLD治療效果的預(yù)測(cè)，希望可以為臨床決策提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1　sMRI對(duì)LLD治療效果的預(yù)測(cè)

基于體素的形態(tài)測(cè)定法（voxel based morphometry，VBM）是一種通過計(jì)算單位體積內(nèi)體素密度對(duì)腦結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行自動(dòng)測(cè)量的技術(shù)，能全面、定量地完成圖像分析，以顯示腦組織形態(tài)學(xué)改變，因此廣泛應(yīng)用于抑郁癥sMRI研究。近期一項(xiàng)關(guān)于27篇研究文獻(xiàn)的meta分析發(fā)現(xiàn)LLD患者在眼窩前額皮質(zhì)、海馬、殼核及丘腦有顯著的灰質(zhì)體積縮?。?］；BURKE等［6］研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)性及晚發(fā)性LLD患者與正常對(duì)照組相比，雙側(cè)杏仁核灰質(zhì)體積縮??；CHANG等［7］研究發(fā)現(xiàn)早發(fā)性及晚發(fā)性LLD患者較正常對(duì)照組在雙側(cè)背外側(cè)前額葉皮層均有灰質(zhì)體積縮??；隨后DISABATO等［8］的研究也發(fā)現(xiàn)無論早發(fā)性還是晚發(fā)性LLD患者較正常對(duì)照組在額葉區(qū)域（額葉、額上回、額中回）及邊緣區(qū)域（杏仁核、海馬、前扣帶）均有灰質(zhì)體積縮小。

sMRI研究發(fā)現(xiàn)LLD患者在特定腦區(qū)有灰質(zhì)體積萎縮，而灰質(zhì)體積的萎縮可能預(yù)測(cè)治療效果欠佳：GUNNING等［9］的研究納入41例LLD患者，經(jīng)12周艾司西酞普蘭治療后，其中22例治療緩解（漢密爾頓抑郁量表評(píng)分≤7分），19例癥狀無緩解，治療無緩解者的背側(cè)及喙側(cè)前扣帶灰質(zhì)體積較治療緩解者明顯縮小，表明背側(cè)及喙側(cè)前扣帶灰質(zhì)體積縮小可預(yù)測(cè)LLD患者治療效果欠佳。TAYLOR等［10］研究納入92例LLD患者，與治療緩解者相比，無緩解者的海馬灰質(zhì)體積縮小，且海馬灰質(zhì)縮小的程度與蒙哥馬利艾森伯格抑郁評(píng)定量表（Montgomery Asberg depression rating scale，MADRS）分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，表明海馬灰質(zhì)體積縮小與LLD患者治療效果欠佳存在關(guān)聯(lián)。EGGER等［11］的研究顯示，與正常對(duì)照組相比，LLD患者右側(cè)海馬、杏仁核和雙側(cè)眶額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)體積明顯縮小，且雙側(cè)內(nèi)側(cè)眶額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)體積和老年抑郁癥量表評(píng)分呈明顯負(fù)相關(guān)?？梢婋p側(cè)內(nèi)側(cè)眶額葉的灰質(zhì)體積縮小可能表明LLD患者癥狀嚴(yán)重，進(jìn)而提示治療效果欠佳。綜上所述，目前sMRI研究發(fā)現(xiàn)背側(cè)及喙側(cè)前扣帶、海馬、雙側(cè)內(nèi)側(cè)眶額葉皮質(zhì)的灰質(zhì)體積縮小可預(yù)測(cè)LLD患者治療效果欠佳。

2　 DTI對(duì)LLD治療效果的預(yù)測(cè)

DTI是目前唯一可以在活體觀察腦白質(zhì)微觀結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)性MRI技術(shù)。DTI技術(shù)能顯示大腦白質(zhì)纖維走向，可用于評(píng)價(jià)白質(zhì)結(jié)構(gòu)的完整性。DTI使用部分各向異性分?jǐn)?shù)（fractionanisotropy，F(xiàn)A）值來反映水分子的彌散各向異性，F(xiàn)A值降低意味著白質(zhì)完整性缺失［12］。SEXTEN等［13］研究發(fā)現(xiàn)LLD患者組較正常對(duì)照組在丘腦前輻射、皮質(zhì)脊髓束、胼胝體壓部、上縱束及鉤束的FA值減低。ALVES等［14］研究發(fā)現(xiàn)LLD患者較正常對(duì)照組在右側(cè)后扣帶FA值減低，且右側(cè)后扣帶皮層FA值與LLD患者語言任務(wù)表現(xiàn)呈正相關(guān)，而正常對(duì)照組則未顯示出該相關(guān)性。NOBUHARAL等［15］也發(fā)現(xiàn)晚發(fā)性抑郁癥患者額、顳葉多個(gè)部位的FA值降低，而且額葉下部FA值降低與抑郁癥的嚴(yán)重程度相關(guān)。白質(zhì)完整性缺失與LLD患者執(zhí)行功能受損相關(guān)，而執(zhí)行功能受損往往提示療效不佳［16］。MURPHY等［17］也發(fā)現(xiàn)與額葉紋狀體邊緣系統(tǒng)相關(guān)的多個(gè)部位（包括扣帶回前部以及前額葉、島葉、海馬旁回等部位）局部FA值降低與晚發(fā)性抑郁癥患者執(zhí)行功能受損相關(guān)，而執(zhí)行功能受損可提示療效不佳。

DTI研究發(fā)現(xiàn)LLD患者在多處腦區(qū)有白質(zhì)完整性缺失，而白質(zhì)完整性缺失可能提示治療效果欠佳。ALEXOPOULOS等［18］的研究納入48例LLD患者，經(jīng)12周艾司西酞普蘭治療后，其中25例治療緩解（連續(xù)2周漢密爾頓抑郁量表評(píng)分≤7分），23例治療無緩解，DTI表明無緩解者較緩解者在治療前多處額邊緣腦區(qū)（包括背側(cè)和喙側(cè)前扣帶、背外側(cè)前額葉、胼胝體膝部、白質(zhì)相鄰海馬體、多個(gè)后扣帶區(qū)及孤立的白質(zhì)區(qū)）FA值顯著減低。近年TAYLOR等［19］研究發(fā)現(xiàn)聚焦于扣帶束的損傷可能預(yù)測(cè)LLD患者短期抗抑郁治療反應(yīng)較差。

總的說來，多數(shù)DTI研究支持LLD患者白質(zhì)完整性缺失可預(yù)測(cè)治療效果欠佳。但TAYLOR等［20］的另一項(xiàng)研究納入74例LLD患者經(jīng)12周舍曲林治療后，其中37例治療緩解（隨機(jī)時(shí)間評(píng)估MADRS評(píng)分＜10分），該研究發(fā)現(xiàn)，在治療開始的2周，最終治療無緩解者較最終治療緩解者在前扣帶和顳葉腦回上部FA值顯著增高。故目前研究結(jié)論尚不一致，白質(zhì)完整性缺失對(duì)老年抑郁癥治療效果的預(yù)測(cè)仍需進(jìn)一步研究。

3　 rs-fMRI對(duì)LLD治療效果的預(yù)測(cè)

rs-fMRI能夠反映腦功能神經(jīng)回路的基礎(chǔ)狀態(tài)，從腦自發(fā)活動(dòng)的能量代謝關(guān)系來研究腦功能神經(jīng)回路異常。與任務(wù)態(tài)研究相比，靜息態(tài)研究主要特點(diǎn)是能夠避免受試者執(zhí)行任務(wù)時(shí)腦功能活動(dòng)情況差異對(duì)結(jié)果造成的影響，結(jié)果更具有可驗(yàn)證性及實(shí)驗(yàn)過程更具有可重復(fù)性。朱俊娟等［21］研究發(fā)現(xiàn)，在靜息狀態(tài)下未用藥抑郁癥患者的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能連接存在異常改變，且部分功能連接強(qiáng)度變化與抑郁癥臨床癥狀存在相關(guān)性。TADAYONNEJAD等［22］進(jìn)行rs-fMRI研究發(fā)現(xiàn)LLD患者默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)和認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)有顯著的功能連接強(qiáng)度改變。ALEXOPOULOS等［23］研究發(fā)現(xiàn)與正常對(duì)照組相比，LLD患者組在認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)有減弱的靜息態(tài)功能連接，包括背側(cè)前扣帶回及背外側(cè)前額葉皮層；而在默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)有增強(qiáng)的靜息態(tài)功能連接，包括楔前葉、膝下部扣帶回及腹內(nèi)側(cè)前額葉皮層。ALEXOPOULOS等［23］進(jìn)行的rs-fMRI研究發(fā)現(xiàn)在認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)中功能連接減弱的患者可能出現(xiàn)治療抵抗。ANDREESCU等［24］的研究描述默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中功能連接強(qiáng)度變化對(duì)治療效果的預(yù)測(cè)作用，與最終治療緩解者相比，無緩解者經(jīng)12周抗抑郁藥物治療之前，后扣帶皮層、深部前扣帶皮層和楔葉間的功能連接增強(qiáng)，而后扣帶皮層與內(nèi)側(cè)前額葉皮層及楔前葉間的功能連接減弱。此外，后扣帶皮層與左側(cè)紋狀體之間的功能連接增強(qiáng)也可能提示治療效果欠佳［24］。最近，KARIM等［25］的研究發(fā)現(xiàn)治療緩解者較無緩解者在治療前執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)中右中央前回的功能連接增強(qiáng)，而默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)中右額上回及緣上回的功能連接減弱。

目前的rs-fMRI研究結(jié)果支持LLD患者認(rèn)知控制網(wǎng)絡(luò)功能連接減弱可能預(yù)測(cè)治療欠佳，而默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)功能連接增強(qiáng)或減弱都可能預(yù)測(cè)治療效果欠佳。此外，執(zhí)行控制網(wǎng)絡(luò)功能連接增強(qiáng)可能提示治療有效。

由于使用任務(wù)態(tài)fMRI技術(shù)應(yīng)用于LLD的研究有限，且對(duì)LLD治療效果預(yù)測(cè)尚未有比較一致的結(jié)論，故本文未述及任務(wù)態(tài)fMRI對(duì)老年抑郁癥治療效果的預(yù)測(cè)。在將來研究中，可關(guān)注任務(wù)態(tài)fMRI預(yù)測(cè)LLD治療效果的進(jìn)展。

4　總結(jié)及展望

總而言之，目前有越來越多研究使用MRI技術(shù)預(yù)測(cè)LLD的治療效果，使用sMRI技術(shù)及DTI技術(shù)的研究支持腦灰質(zhì)體積縮小及白質(zhì)完整性缺失可預(yù)測(cè)LLD治療效果欠佳，rs-fMRI研究支持在特定區(qū)域功能連接增強(qiáng)或減弱都可能預(yù)測(cè)LLD治療效果欠佳。這些影像學(xué)改變的研究結(jié)果在將來很可能融入臨床決策中，為LLD治療提供指導(dǎo)，以期達(dá)到更好的治療效果。

隨著研究技術(shù)不斷發(fā)展，更多新技術(shù)及新的研究方法可應(yīng)用于LLD研究，如磁共振波譜成像技術(shù)及聯(lián)合結(jié)構(gòu)和功能MRI的多模態(tài)研究等。在今后的研究中，研究者可聯(lián)合運(yùn)用多種MRI技術(shù)，對(duì)LLD治療效果提供更為精準(zhǔn)的預(yù)測(cè)。

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10.3969/j.issn.1002-0152.2016.08.015

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2016-01-31）

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