徐勇杰 毛金尉張瑞龍 趙永紅 連 煒

(武警山西總隊醫(yī)院泌尿移植科，太原 030006)

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·臨床論著·

組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石143例

徐勇杰 毛金尉*張瑞龍 趙永紅 連 煒

(武警山西總隊醫(yī)院泌尿移植科，太原 030006)

目的 探討組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的安全性和療效。 方法 2013年 6月～2015年 10月我們對143例6～35 mm腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù),術(shù)前不留置或留置輸尿管支架1周，術(shù)中先輸尿管硬鏡探查輸尿管，然后放置輸尿管鞘并用組合式輸尿管軟鏡鈥激光碎石。如果輸尿管鞘無法置入，可直接在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入輸尿管軟鏡至結(jié)石位置；如果軟鏡仍不能直接置入，留置F6輸尿管支架1～2 周后，二期輸尿管軟鏡碎石。術(shù)后 4 周復(fù)查腹部平片或泌尿系彩超評估效果。 結(jié)果 47例術(shù)前未留置輸尿管支架管，進(jìn)鞘成功率68.1%(32/47)； 96例術(shù)前留置輸尿管支架管1～2周，進(jìn)鞘成功率97.9%(94/96),2組比較有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=26.806,P=0.000)。手術(shù)時間45～180 min，平均110 min。進(jìn)鏡后結(jié)石尋及率93.0%(133/143)。鈥激光碎石術(shù)后4周后排石成功率90.2%(120/133)。除18例術(shù)后發(fā)熱外并無嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光治療上尿路結(jié)石安全、療效滿意，可作為輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的理想治療方案。術(shù)前留置輸尿管支架能有效提高進(jìn)鞘成功率。

輸尿管軟鏡； 鈥激光； 上尿路結(jié)石

目前，上尿路結(jié)石的主要治療方法包括體外震波碎石術(shù)(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)和輸尿管鏡碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)。以往受硬件條件的限制，上尿路結(jié)石特別是腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石的處理多采用ESWL或PCNL治療，但安全性和有效性均存在一定的局限性。相對而言，輸尿管鏡治療上尿路結(jié)石因通過自然腔道進(jìn)入，并在直視下進(jìn)行碎石，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快、碎石效率高等優(yōu)點，但傳統(tǒng)輸尿管硬鏡在處理輸尿管上段結(jié)石及腎臟結(jié)石也存在局限性。近年來，隨著輸尿管軟鏡和鈥激光技術(shù)的發(fā)展，由于可以調(diào)節(jié)角度容易到達(dá)腎盂及各腎盞，該技術(shù)已成為處理復(fù)雜性上尿路結(jié)石的理想選擇,尤其適用于無積水的腎結(jié)石、年老體弱、極度肥胖、出血性疾病和不適合采取ESWL和PCNL治療者。2013年 6月～2015年 10月我們對143例6～35 mm腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石施行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù), 取得良好療效, 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組143例,男102例,女41例。年齡22～65歲,平均41歲。125例因腰腹部疼痛就診，18例體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石和(或)腎積水就診。病程3 d～10年，中位數(shù)5年。單發(fā)結(jié)石82例,多發(fā)結(jié)石61例；單側(cè)結(jié)石119例,雙側(cè)結(jié)石24例；結(jié)石位于腎中、上盞19例,腎下盞21例,腎盂45例,腎盂輸尿管連接部結(jié)石29例，輸尿管中上段結(jié)石29例。結(jié)石直徑6～35 mm,平均15 mm,其中結(jié)石直徑<20 mm 100例,20～30 mm 38例,>30 mm 5例。33例合并糖尿病，3例截癱,5例孤立腎，3例馬蹄腎。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎及輸尿管近端(高于同側(cè)腎下極水平)單發(fā)或多發(fā)結(jié)石，術(shù)前泌尿系CT 平掃檢查提示結(jié)石最大徑≤35 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的全身出血性疾??；嚴(yán)重的心肺功能不全無法耐受手術(shù)；腔內(nèi)手術(shù)無法解決的嚴(yán)重尿道和(或)輸尿管狹窄。

1.2 方法

靜吸復(fù)合麻醉，截石位。使用Wolf F8/9.5輸尿管硬鏡，直視下插入斑馬導(dǎo)絲，探查患側(cè)輸尿管并上行至腎盂,確認(rèn)輸尿管管腔通道有無異常并明確目標(biāo)結(jié)石的可能情況，確認(rèn)不伴有輸尿管狹窄等病變，如有狹窄則在安置導(dǎo)絲后留置 F6雙J管，12 周后行二期輸尿管軟鏡碎石術(shù)。通道理想則退出輸尿管硬鏡，置入F9.5～12輸尿管導(dǎo)引鞘，必要時C形臂X線機(jī)下配合盡可能達(dá)到腎盂出口，留置外鞘。換用德國鉑立(Poly)可拆卸組合式輸尿管軟鏡(外徑2.65 mm/F8)，置入光纖后頭端仍可以彎曲180°(單向)，具有1.2 mm/3.6F工作通道。軟鏡進(jìn)入腎盂或腎盞并尋找到結(jié)石后，控制操作手柄使鏡體末端保持在 0°位置。根據(jù)結(jié)石部位選擇200 μm或 400 μm 光纖,通過工作通道插入，連接鈥激光碎石機(jī)(美國Lumenis科醫(yī)人醫(yī)療激光公司)，能量通常選擇0.8～1.0 J/15～40 Hz(12～40 W)，調(diào)整操作手柄，再次尋找到結(jié)石，用瞄準(zhǔn)光對準(zhǔn)結(jié)石后開始碎石，將結(jié)石碎成 1～3 mm 大小的碎塊便于自行排出，較大結(jié)石碎片可用套石藍(lán)取出。術(shù)后常規(guī)留置F6雙 J 管。術(shù)后1 d拔出導(dǎo)尿管，2～4周后拔除雙 J管，術(shù)前、術(shù)后 2 d常規(guī)靜脈給予廣譜抗生素預(yù)防感染。術(shù)后4 周復(fù)查 KUB 或雙腎 CT 平掃，評估結(jié)石治療效果，結(jié)石完全排凈或未排凈結(jié)石碎片<4 mm 且無臨床癥狀者視為碎石成功，直徑≥4 mm為有臨床意義的殘留結(jié)石。

2 結(jié)果

結(jié)石直徑<2 cm,無腎積水，尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性，無糖尿病、截癱病史的47例術(shù)前未留置支架管直接一期手術(shù)，其中 32例順利進(jìn)鞘，15例因輸尿管迂曲、狹窄、息肉，置鞘失敗，其中5例放棄置鞘，直接進(jìn)鏡成功；10例留置F6輸尿管支架2周后行組合式輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)；置鞘成功率68.1%(32/47)。96例術(shù)前留置支架管1周二期手術(shù)，其中94例順利置鞘，2例置鞘阻力大，放棄置鞘，直接進(jìn)鏡成功，置鞘成功率97.9%(94/96)。

143例(133例一期手術(shù)，10例二期手術(shù))成功進(jìn)鏡后，123例成功尋及結(jié)石并粉碎，20例因腎盂與下盞夾角<30°，未尋及結(jié)石，囑患者術(shù)后健側(cè)臥位，頭低腳高叩擊腎區(qū)促進(jìn)結(jié)石位移，門診復(fù)查隨診，結(jié)石移至上盞后二期手術(shù)10例，其中9例直視下碎石，1例僅能看見結(jié)石邊緣，利用鈥激光爆破、震蕩作用將結(jié)石擊碎；ESWL治療10例。手術(shù)時間45～180 min,平均110 min。術(shù)后住院2～5 d,平均3 d。術(shù)后無大出血、輸尿管穿孔等并發(fā)癥，18例發(fā)熱，發(fā)生率12.6%(18/143)。除ESWL 10例，133例軟鏡碎石術(shù)后:結(jié)石直徑<20 mm者一次碎石成功率100.0% (90/90)，20～30 mm者92.1%(35/38)，>30 mm者60.0%(3/5)；術(shù)后隨訪4周，4周后排石成功率90.2%(120/133)，其中腎上盞排石成功率100.0% (9/9),中盞結(jié)石排石成功率100.0%(10/10),腎盂結(jié)石排石成功率100.0%(45/45),下盞結(jié)石排石成功率81.0%(17/21)，多盞結(jié)石排石成功率81.2%(39/48)。

3 討論

隨著輸尿管軟鏡制造水平的提高和越來越多專用器械的推出及激光的臨床應(yīng)用，輸尿管軟鏡技術(shù)已成為處理上尿路結(jié)石的重要手段之一。電子輸尿管軟鏡價格昂貴、易損壞且維修困難，德國鉑立(Poly)可拆卸組合式輸尿管軟鏡，是將攝像光纖和成像系統(tǒng)等核心部件設(shè)計成獨立分體部分，鏡身內(nèi)鏡等易損壞的部件可以隨時拆卸、更換，降低使用成本，且能避免手術(shù)中斷。但輸尿管軟鏡碎石術(shù)的適應(yīng)證及進(jìn)鏡和碎石困難時應(yīng)采取的策略和技巧仍是需要面對的問題。

3.1 病情評估及結(jié)石的選擇

在選擇碎石方法時，術(shù)前除評估心肺功能，除關(guān)注各項生化檢查結(jié)果和合并癥外，結(jié)石評估也非常重要，不僅要明確結(jié)石的部位、大小，還要了解結(jié)石的精確位置、結(jié)石的硬度，分析結(jié)石的負(fù)荷容積，形成結(jié)石或因之而繼發(fā)的解剖異常，明確結(jié)石病是否引發(fā)腎積水、腎盂腎炎、腎功能的改變。因此，術(shù)前B超、KUB和IVP、螺旋CT是結(jié)石分析的常用手段。

結(jié)石的選擇：①選擇腎結(jié)石、腎盂輸尿管連接部結(jié)石；輸尿管第二狹窄以上的結(jié)石，如果結(jié)石>1 cm，結(jié)石負(fù)荷大，殘石有可能沖入腎盂或結(jié)石為圓形光滑容易漂移的，也是軟性輸尿管鏡的后備選擇。輸尿管軟鏡為腎結(jié)石的治療帶來革命性的變化，技術(shù)的進(jìn)步使軟鏡一次操作可以進(jìn)入到整個腎盞系統(tǒng)，結(jié)石清除率達(dá) 88%[1]。②結(jié)石大小:單個腎結(jié)石直徑原則上<2 cm，如果為單純腎盂結(jié)石，CT值<1000 Hu，>2 cm結(jié)石也可選擇。Ricchiuti等[2]報道負(fù)荷 2～3 cm 的腎結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá) 87.5%；負(fù)荷 3～4 cm 的腎結(jié)石，結(jié)石清除率達(dá) 60%；負(fù)荷> 4 cm 的腎結(jié)石，結(jié)石清除率為 40%，其中 43%的患者需要 2 次操作。多發(fā)散在的腎盞結(jié)石，每枚結(jié)石負(fù)荷較小的單純軟鏡處理，其中>2 cm結(jié)石，可能要結(jié)合結(jié)石的軟硬，考慮聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡處理。③結(jié)石伴解剖異常：馬蹄腎、重復(fù)腎、重復(fù)輸尿管、腰椎畸形、異位腎、孤立腎伴結(jié)石的患者，軟鏡在沿異常解剖途徑尋找結(jié)石，以及防止腎臟醫(yī)療損傷方面具有獨特的優(yōu)勢。④結(jié)石伴感染：結(jié)石伴感染要確切控制后手術(shù)，結(jié)石梗阻伴積水并感染應(yīng)提前留置輸尿管支架引流感染尿，如內(nèi)引流失敗建議腎造瘺引流后擇期碎石。⑤其他方法治療失敗后殘留結(jié)石，如ESWL治療失敗的腎結(jié)石、經(jīng)皮腎鏡殘留結(jié)石。⑥病理性肥胖癥、 嚴(yán)重的心肺疾病、凝血功能不正常、妊娠等也可以選擇輸尿管軟鏡處理。對有些雙側(cè)輸尿管結(jié)石，輸尿管軟鏡還可以同時處理。

3.2 輸尿管支架及重要性

3.2.1 術(shù)前留置輸尿管支架管 一般術(shù)前留置輸尿管支架1～2周。一方面，插管后尿液不斷引流,腎盂輸尿管圓錐失去充盈刺激, 使輸尿管蠕動明顯減弱或消失；另一方面，輸尿管開口的抗返流機(jī)制也隨之消失, 置管后的尿流方向取決于腎盂、膀胱之間的壓力差，當(dāng)膀胱過度充盈, 膀胱壓力將超過腎盂壓力, 造成輸尿管返流[3]，這種變化可能是輸尿管被動擴(kuò)張的原因，從而提高輸尿管鞘及軟鏡置入的成功率，同時，防止退輸尿管鞘時引起輸尿管撕脫損傷。對于輸尿管梗阻的結(jié)石也要常規(guī)放置支架，如未跨過結(jié)石進(jìn)入腎盂一樣可起到擴(kuò)張輸尿管的作用，可能原因是輸尿管蠕動減弱或消失，膀胱壓力造成輸尿管返流進(jìn)而使輸尿管被動擴(kuò)張；如進(jìn)入腎盂又可起到引流減壓改善腎功能，如伴有感染可引流感染尿，利于控制感染，降低術(shù)后重癥感染的發(fā)生率。

3.2.2 術(shù)后留置輸尿管支架 術(shù)后留置輸尿管支架管一般2～4周，目的是保持上尿路引流通暢，解除梗阻，減少腰背部疼痛，減少感染，預(yù)防輸尿管狹窄，有利于碎石的排出[4,5]。但長期留置輸尿管支架管后出現(xiàn)支架管移位、支架管斷裂、支架管結(jié)垢、結(jié)石形成、腎積水、腎功能損害等。所以無并發(fā)癥的輸尿管鏡手術(shù)后不需要常規(guī)留置支架管，結(jié)石粉碎的程度是決定是否需要留置支架管的一個重要因素，結(jié)石較大(3～4 mm)，自然排出時易出現(xiàn)梗阻、疼痛癥狀。鈥激光碎石效率高，能將結(jié)石粉碎至<3 mm，在輸尿管鏡操作中不需要使用取石鉗，碎石易自然排出。鈥激光對輸尿管黏膜損傷小，不易引起輸尿管黏膜水腫，有利于結(jié)石的排出。因此，鈥激光碎石術(shù)后不放置支架管是安全的[6]。Bader等[7]認(rèn)為術(shù)中是否放置內(nèi)支架取決于是否操作時間超過 60 min、碎石較大或輸尿管有明顯的損傷及水腫。

3.3 輸尿管鞘的置入

置入輸尿管軟鏡前需要常規(guī)留置輸尿管鞘。輸尿管鞘能夠幫助進(jìn)鏡、縮短操作時間、 減少損傷，而且能有效引流灌注液體，降低腎盂內(nèi)壓[8]，還能使灌注液回流，將結(jié)石粉末沖出體外，稀釋腎盂液體中細(xì)菌和毒素濃度，從而降低細(xì)菌、毒素逆行進(jìn)入淋巴、血液循環(huán)，導(dǎo)致尿源性敗血癥的可能性。因此，為保證引流的效果，輸尿管鞘應(yīng)盡可能置入到腎盂出口附近。劉可等[9]認(rèn)為術(shù)中盡量將鞘的前端推送至腎盂輸尿管交界部，從而獲得良好的灌注液循環(huán)，可減少“暴風(fēng)雪”現(xiàn)象并有利于術(shù)中結(jié)石碎屑的排出，且盡可能降低腎盂內(nèi)灌注壓力，減小灌注傷及菌血癥等風(fēng)險。同時，我們又要注意避免置鞘過深損傷腎實質(zhì)，誘發(fā)不必要的出血。

置入輸尿管鞘失敗原因與輸尿管存在狹窄、擴(kuò)張不充分、引導(dǎo)導(dǎo)絲未放置到位有關(guān)。如果結(jié)石負(fù)荷小(結(jié)石最大徑<2 cm)，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接進(jìn)鏡手術(shù)，但應(yīng)盡量控制沖洗壓力并縮短手術(shù)時間；結(jié)石負(fù)荷大(最大徑>2 cm)，腎積水重或合并感染的患者，留置輸尿管支架1～2周后二期手術(shù)或改為經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。

輸尿管軟鏡結(jié)合鈥激光碎石術(shù)是治療 10～25 mm 腎和輸尿管上段結(jié)石的安全有效的方法，結(jié)石排凈率高、并發(fā)癥少、住院時間短，也可以作為ESWL失敗和PCNL術(shù)后殘留結(jié)石的治療選擇，可部分替代PCNL作為復(fù)雜腎結(jié)石的治療方案之一。術(shù)前留置輸尿管支架對控制伴發(fā)的感染有積極作用，可提高進(jìn)鞘及進(jìn)鏡成功率。術(shù)后發(fā)熱、感染仍是輸尿管軟鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，本組18例術(shù)后發(fā)熱中，8例合并糖尿病,隨機(jī)血糖控制在10 mmol/L以下，3例截癱、術(shù)前尿路感染控制不徹底，12例結(jié)石手術(shù)時間超過2 h，上述因素都會增加術(shù)后發(fā)熱感染的發(fā)生率。隨著腔內(nèi)操作器械的發(fā)展，輸尿管軟鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)可能成為上尿路結(jié)石的一線治療方案。

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(修回日期：2016-07-08)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Combined Use of Flexible Ureteroscopy with Holmium Laser Lithotripsy for Renal and Upper Ureter Calculi: Report of 143 Cases

XuYongjie,MaoJinwei,ZhangRuilong,etal.

DepartmentofUrology,ShanxiProvinicalCorpsHospital,ChinesePeople’sArmedPoliceForces,Taiyuan030006,China

Correspondingauthor:MaoJinwei,E-mail:spiritmjw@163.com

Objective To study the safety and efficacy of combined use of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal and upper ureter calculi. Methods From June 2013 to October 2015, a total of 143 cases of renal and upper ureter calculi, sized 6-35 mm in diameter, were treated by flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy in our hospital. A double-J stent was not required or placed for a week before procedure. A rigid ureteroscopy was inserted to observe the ureteral lumen, then a ureteric access sheath was placed and a flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy was used to perform the procedure. When the insertion of rigid ureteroscopy and ureteric access sheath was difficult, the flexible ureteroscpy would be inserted directly via a guide-wire. If the flexible ureteroscopy could not be applied, a F6double-J stent would be set up, and the second ureteroscopy procedure would be tried after 1-2 weeks. A follow-up by KUB or renal ultrasound was done 4 weeks after the procedure to evaluate the results. Results The stent had not been placed in the ureter before operation in 47 cases, and the insertion of sheath was successful in 68.1%(32/47) cases. The stent had been placed in the ureter for 1-2 weeks in 96 cases, and the insertion of sheath was successful in 97.9% (94/96) cases. There was significant difference between the two groups (χ2=26.806,P=0.000). The average operation time was 110 min (range, 45-180 min). The calculi were detected under ureteroscopy in 133 out of 143 cases (93.0%). The successful rate of stone removal at 4 weeks after holmium laser lithotripsy was 90.2%(120/133). No serious complications occurred except 18 postoperative febrile patients. Conclusions Flexible ureteroscopy combined with holmium laser lithotripsy is a safe and effective procedure for upper tract calculi, being a good option for managing renal and upper ureter calculi. Preoperative stent indwelling in the ureter can improve the success rate of sheath insertion.

Flexible ureteroscope; Holmium laser; Upper ureter calculi

A

1009-6604(2016)11-0977-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.005

2016-01-20)

* 通訊作者，E-mail：spiritmjw@163.com