蔡有芹 張昕蕾 張 軍

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

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·臨床研究·

腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法治療Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠15例

蔡有芹 張昕蕾 張 軍*

(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法在Ⅱ型剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的應用效果及價值。方法 2014年9月～2015年11月采用腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法治療15例Ⅱ型CSP，于瘢痕妊娠包塊外緣子宮肌層處間斷褥式縫扎，明顯供血動脈分支一并縫扎，然后于包塊上下邊界的薄弱部位間斷褥式內(nèi)翻縫合，阻斷瘢痕妊娠局部血供后行人工負壓吸引術(shù)。 結(jié)果 15例手術(shù)順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間40～110 min，(55.0±27.3)min；出血量 10～90 ml，(40.0±29.8)ml。術(shù)后3 d患者血β-hCG下降均>50%，術(shù)后(33.4±4.7)d降至正常，子宮恢復好。15例隨訪2～4個月，術(shù)后1個月超聲檢查子宮大小形態(tài)恢復正常，下段瘢痕部位子宮肌層厚度4～12 mm(中位數(shù)5 mm)，患者月經(jīng)恢復正常，未見不規(guī)則陰道流血。 結(jié)論 腹腔鏡下間斷褥式內(nèi)翻縫合法治療Ⅱ型CSP效果滿意。

腹腔鏡； 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠； 間斷褥式內(nèi)翻縫合

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)為受精卵著床于剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，通過剖宮產(chǎn)切口處瘢痕組織中的微小裂隙或縫隙侵入子宮肌層的一種異位妊娠[1]，為剖宮產(chǎn)嚴重的遠期并發(fā)癥。隨著剖宮產(chǎn)數(shù)量增加，二胎政策的放開，CSP發(fā)病數(shù)量明顯上升。目前，國際上對CSP尚未形成統(tǒng)一的診療規(guī)范。CSP根據(jù)Vial超聲診斷標準分為2型[2]，Ⅱ型CSP指受精卵種植于瘢痕處深肌層，妊娠囊向膀胱、腹腔內(nèi)方向生長，由于子宮峽部肌層較薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口部位瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或盲目清宮手術(shù)時，斷裂的血管不能自然關閉，引起致命的大出血及子宮破裂。腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法，不必切除子宮組織，于瘢痕妊娠包塊外緣子宮肌層處間斷褥式縫扎，將明顯供血動脈分支一并縫扎，然后于包塊上下邊界的薄弱部位間斷褥式內(nèi)翻縫合，阻斷瘢痕妊娠局部血供后行人工負壓吸引術(shù)。 2014年9月～2015年11月我科采用腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法治療Ⅱ型CSP 15例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，年齡26～37歲，(32.5±4.6)歲。停經(jīng)時間44～63 d，(46.5±7.0) d。停經(jīng)不伴陰道出血4例；11例停經(jīng)后陰道出血2～14 d(中位數(shù)3.5 d)。均有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，本次妊娠距末次剖宮產(chǎn)手術(shù)時間 2～12年(中位數(shù)4.2年)，其中1次剖宮產(chǎn)13例，2次剖宮產(chǎn)史2例。查體子宮增大，符合停經(jīng)時間。術(shù)前β-hCG值6408～78 152 IU/L，(25 564.3±17 685.7) IU/L。術(shù)前貧血3例，血紅蛋白分別為85、99、105 g/L。15例均行陰道彩超，診斷CSP，妊娠囊直徑1.4～5.7 cm，中位數(shù)3.1 cm。14例術(shù)前診斷Ⅱ型CSP，1例陰道彩超符合Ⅰ型CSP，腹腔鏡探查術(shù)中發(fā)現(xiàn)妊娠囊向盆腔及膀胱方向凸起，子宮肌層中斷，歸為Ⅱ型CSP。

根據(jù)患者病史、體格檢查、血β-hCG及子宮彩色多普勒超聲檢查結(jié)果做出臨床診斷。CSP的超聲診斷符合Vial等[2]對CSP的分型標準：宮腔及宮頸管內(nèi)未見妊娠囊；子宮峽部前壁剖宮產(chǎn)瘢痕部位出現(xiàn)妊娠囊或混合性包塊；妊娠囊直徑1.4～5.7 cm，朝向腹腔或膀胱生長，妊娠囊與膀胱間子宮肌層組織薄或缺少；彩色多普勒超聲血流圖像(color Doppler flow imaging)包塊內(nèi)及周圍血流豐富。

病例選擇標準：①有停經(jīng)史，血β-hCG升高；②B超符合Ⅱ型CSP[2]；③腹腔鏡探查見子宮下段漿膜面紫藍色凸起或膀胱外凸包塊。

1.2 方法

準備宮腔鏡。全身麻醉，改良截石位，保留尿管。CO2氣腹壓10～13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。10 mm trocar由臍部穿刺，置入腹腔鏡腹探查盆腔、子宮及瘢痕妊娠包塊情況，15例均見子宮下段漿膜面紫藍色凸起或膀胱外凸包塊，進一步確診為Ⅱ型CSP。于左右兩下腹5 mm trocar行第二、三穿刺孔，置入氣械操作。子宮前壁膀胱腹膜反折下注射垂體后葉素6 U，利于止血及水壓分離。打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，沿膀胱腹膜反折向兩側(cè)打開闊韌帶前葉，充分暴露子宮下段、宮頸上段，此時來自子宮動脈分支的CSP包塊供血支常位于包塊兩側(cè)并清晰可見。于瘢痕妊娠包塊外緣0.5～1.0 cm子宮肌層處以0號薇喬線間斷褥式縫扎，明顯供血動脈分支一并縫扎，注意避開兩側(cè)輸尿管，然后于包塊上下邊界的薄弱部位間斷褥式內(nèi)翻縫合，阻斷瘢痕妊娠局部血供。此時CSP包塊內(nèi)翻縮小或消失，子宮外形回復正常。在腹腔鏡下轉(zhuǎn)陰道操作，行人工負壓吸引術(shù)：最大負壓400～500 mm Hg(53.2～66.5 kPa)，待胎囊吸出后改為200 mm Hg(26.6 kPa)吸宮1周，然后行宮腔鏡檢查，必要時宮腔鏡電切殘留妊娠物(本組1例)。沖洗盆腔，留置盆腔引流管。術(shù)后監(jiān)測血β-hCG下降情況，B超檢查觀察子宮恢復情況。術(shù)后1、3個月隨訪月經(jīng)、腹部自覺癥狀及子宮恢復情況。

2 結(jié)果

15例手術(shù)均成功，手術(shù)時間40～110 min，(55.0±27.3)min，術(shù)中出血10～90 ml，(40.0±29.8)ml。術(shù)中無輸尿管、膀胱等周圍組織的副損發(fā)生，無子宮穿孔。術(shù)后病理報告均見絨毛和(或)蛻膜組織。術(shù)后住院3～5 d。術(shù)后3 d血β-hCG水平降低均>50%，術(shù)后30～40 d，(33.4±4.7)d降至正常。15例隨訪2～4個月，復查B超示子宮下段肌層恢復正常，無缺損及薄弱，下段瘢痕部位子宮肌層厚度4～12 mm(中位數(shù)5 mm)；患者月經(jīng)恢復正常，未見不規(guī)則陰道流血;術(shù)后避孕，暫無術(shù)后妊娠。

3 討論

CSP為特殊部位的異位妊娠，如果不能及時診斷和恰當?shù)慕K止妊娠，可能危及患者的生殖甚至生命安全[3]。CSP尤其是Ⅱ型CSP，妊娠囊種植于切口瘢痕深部，朝向膀胱、腹腔生長，切口瘢痕多為肉芽纖維組織，滋養(yǎng)細胞可直接種植于子宮肌層，重者可穿透肌層形成粘連植入，當分娩或胚胎與宮壁分離時，易引發(fā)子宮破裂，出現(xiàn)失血性休克，甚至危及生命，因此，一旦確診CSP需及早終止妊娠。

目前，CSP尚無標準治療方案，主要治療目的和原則是在妊娠囊破裂前去除妊娠囊，預防大出血并盡可能保留患者生育能力。Ⅱ型CSP的治療方法包括：開腹子宮瘢痕妊娠病灶楔形切除、修補術(shù)，陰式[4，5]或腹腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除術(shù)[6]，子宮動脈結(jié)扎后子宮瘢痕妊娠病灶楔形切除[7～9]已成為常用治療方法，可避免妊娠部位胚胎組織殘留，消除瘢痕部位微小腔隙，減少CSP再發(fā)。腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法不必行子宮動脈結(jié)扎及子宮瘢痕部位楔形切除，只需行瘢痕妊娠包塊兩側(cè)子宮動脈供血支及下段子宮肌層間斷縫扎及妊娠包塊上下緣子宮薄弱處間斷褥式內(nèi)翻縫合，阻斷瘢痕妊娠部位的血流之后行人工負壓吸引術(shù)去除妊娠物及宮腔鏡檢查術(shù)，必要時再行宮腔鏡電切。手術(shù)簡單、安全、出血少，在打開膀胱腹膜反折暴露CSP包塊后，子宮下段瘢痕處薄弱區(qū)清晰可辨，褥式內(nèi)翻縫后理論上對瘢痕薄弱區(qū)及非孕期可能存在的瘢痕憩室進行針對性修補。

腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法的要點如下。①分離膀胱腹膜反折，找對膀胱宮頸間隙很關鍵，正確的間隙分離，可避免損傷膀胱及子宮下段肌層，避免出血造成的視野不清影響手術(shù)操作。②充分暴露宮旁子宮動脈分支、子宮下段及宮頸上段，避免縫扎時損傷膀胱及輸尿管。③縫扎部位的選擇：要明確瘢痕妊娠的邊界，瘢痕妊娠包塊兩側(cè)與子宮動脈支之間子宮肌層間斷縫扎及妊娠包塊上下緣子宮薄弱處間斷褥式內(nèi)翻縫合，阻斷瘢痕妊娠部位的血流。

綜上所述，腹腔鏡間斷褥式內(nèi)翻縫合法手術(shù)創(chuàng)面小，操作相對簡單，出血少，為治療Ⅱ型CSP的治療提供了一條新的思路和方法。

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4 張煥曉，姚書忠.經(jīng)陰道剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶切除術(shù)的應用.實用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(4)：247-249.

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(修回日期：2016-07-16)

(責任編輯：李賀瓊)

Laparoscopic Interrupted Inverting Mattress Suture for Type Ⅱ Cesarean Scar Pregnancy: Report of 15 Cases

CaiYouqin,ZhangXinlei,ZhangJun.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhangJun,E-mail:drzhangj@outlook.com

Objective To investigate the efficacy and value of laparoscopic interrupted inverting mattress suture for type Ⅱ cesarean scar pregnancy (CSP). Methods A retrospective analysis was made on 15 cases of CSP treated with laparoscopic interrupted inverting mattress suture between September 2014 and November 2015. Interrupted mattress suture and ligation was conducted at the myometrium near the margin of scar pregnancy mass, with supplying arteries ligated simultaneously. Then interrupted inverting mattress suture was perfomed at weak parts at lower and upper boundary of the mass. Artificial negative pressure suction was carried out after the blockage of local blood supply. Results The surgery was completed smoothly in the 15 cases. No conversion to laparotomy was needed. The operation time was 40-110 min (mean, 55.0±27.3 min). The volume of bleeding was 10-90 ml (mean, 40.0±29.8 ml). Postoperative serum beta human chorionic promoting gonadotropin (β-hCG) significantly reduced by more than 50% on the 3rd day and returned to normal levels at (33.4±4.7) days after operation, with good uterine recovery. Fifteen patients were followed up for 2-4 months. Ultrasonography at 1 month after operation showed normal size and morphology of the uterus. The myometrial thickness at the lower scar parts was 4-12 mm (median, 5 mm). The menstruation returned to normal, without irregular vaginal bleeding. Conclusion Laparoscopic interrupted inverting mattress suture for type Ⅱ CSP has satisfactory outcomes.

Laparoscopy; Cesarean scar pregnancy; Interrupted inverting mattress suture

A

1009-6604(2016)11-0987-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.008

2016-03-14)

* 通訊作者，E-mail：drzhangj@outlook.com