賈高磊 田志龍 高新寶 奚海林 馮 蘇 王小凱

(徐州市中心醫(yī)院血管、甲狀腺和疝外科，徐州 221009)

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·臨床研究·

腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)喉返神經(jīng)的保護(hù)體會

賈高磊 田志龍**高新寶 奚海林 馮 蘇 王小凱

(徐州市中心醫(yī)院血管、甲狀腺和疝外科，徐州 221009)

目的 探討腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)中喉返神經(jīng)的保護(hù)技巧。 方法 我院2014年10月～2015年10月行腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)46例，術(shù)中通過保持術(shù)野清晰，合理應(yīng)用超聲刀，鹽水紗條應(yīng)用等措施保護(hù)喉返神經(jīng)。 結(jié)果 46例手術(shù)均獲得成功，45例術(shù)中顯露喉返神經(jīng)，1例未成功顯露(術(shù)后無聲音嘶啞癥狀，懷疑喉不返神經(jīng)可能)。手術(shù)時間45～145 min，(110±20) min；術(shù)中出血量15～95 ml，(35±18) ml，術(shù)后無大出血。術(shù)后24 h 切口引流量35～125 ml，(80±22)ml。術(shù)后住院時間3～8 d，(5.4±1.2)d。術(shù)后病理：甲狀腺腺瘤14 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，微灶乳頭狀癌11 例。1例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，3個月內(nèi)自行恢復(fù)。 結(jié)論 腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)中通過采取綜合措施，可預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。

腔鏡甲狀腺手術(shù)； 喉返神經(jīng)

1997 年Hüscher等[1]完成世界首例全腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)的提高和手術(shù)設(shè)備的不斷完善，完全腔鏡下甲狀腺手術(shù)因其獨特的美容效果逐漸獲得廣大患者特別是年輕女性的青睞，并逐漸發(fā)展成熟。然而手術(shù)過程中喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve,RLN)損傷作為甲狀腺手術(shù)的并發(fā)癥之一，是外科醫(yī)生難以回避的問題。單側(cè)RCN損傷會出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)RLN損傷嚴(yán)重可導(dǎo)致窒息，必須行氣管切開，嚴(yán)重影響患者預(yù)后的生活質(zhì)量。因此，保護(hù)RLN完整性及功能性完好是甲狀腺外科醫(yī)生的目標(biāo)之一。我院2012年4月開展經(jīng)胸乳入路甲狀腺手術(shù)，本文回顧我院2014年10月～2015年10月46例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)的臨床資料，總結(jié)腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)中RLN的保護(hù)技巧。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例，女38 例，男8 例。年齡21～45歲，平均38.8 歲。體格及彩超檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)40例，自己捫及甲狀腺結(jié)節(jié)6例，無明顯不適感。B超提示甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)18 例，單側(cè)葉多發(fā)結(jié)節(jié)24例，雙側(cè)葉結(jié)節(jié)4 例。腫瘤直徑5～50 mm，平均30. 5 mm。B超懷疑惡性病變12 例。均為首次手術(shù)。術(shù)前所有患者甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)正常，均進(jìn)行甲狀腺功能檢查，其中甲狀腺功能正常33例，甲狀腺球蛋白(thyrobolulin， TG)升高5例(77～500 μg/L，平均223 μg/L，我院正常值：0～77 μg/L)，抗甲狀腺球蛋白抗體(anti-TG，TGA)升高8例(4.11～1000 U/ml，平均335 U/ml，我院正常值：0～4.11 U/L)。臨床診斷：甲狀腺腫塊待查。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2005 年中華醫(yī)學(xué)會制定的《腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)》[2],選擇甲狀腺良性腫塊，直徑≤5 cm，甲狀腺微小癌，彩超檢查未見可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，既往無甲狀腺手術(shù)史。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)行甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超檢查。術(shù)前應(yīng)用記號筆標(biāo)記頸前皮瓣分離范圍及切口位置。

1.2.2 手術(shù)方法 全麻氣管插管。仰臥位，肩部墊高，頸部后仰， “人”字形體位。主刀位于患者兩腿之間，監(jiān)視器置于患者頭端。常規(guī)消毒、鋪巾。首先，應(yīng)用膨脹液注射切口附近。分別于兩乳之間偏右側(cè)乳房皺褶處做切口12 mm，在胸骨柄前方淺筋膜深層及深筋膜淺層之間注射膨脹液50 ml，用皮瓣分離棒分離胸骨前標(biāo)記區(qū)域，置入12 mm trocar及30°內(nèi)鏡，在右乳乳暈1點，左乳乳暈11點位置分別做切口5 mm。腔鏡下剪刀剪開胸前深筋膜淺層無血管區(qū)，超聲刀離斷胸骨上窩纖維結(jié)締組織及穿支血管，逐步建立手術(shù)空間。超聲刀切開頸白線，暴露患側(cè)甲狀腺，在甲狀腺真假被膜之間鈍性分離，切斷甲狀腺峽部，并解剖氣管前筋膜，部分切斷Berry 韌帶。向上游離并離斷甲狀腺懸韌帶，進(jìn)入環(huán)甲間隙，從而解除甲狀腺的硬固定。再向內(nèi)側(cè)牽引甲狀腺，超聲刀離斷甲狀腺中靜脈；暴露甲狀腺上極，梯度凝閉，切斷甲狀腺上動脈，游離甲狀腺上極；提起甲狀腺下極，將甲狀腺腺葉從下極向上翻起，離斷各進(jìn)出甲狀腺下極血管，解除甲狀腺軟固定。繼續(xù)向上分離，在接近RLN入喉點附近，在氣管食管溝鈍性分離甲狀腺假被膜，在其后方找到RLN。找到RLN后，應(yīng)用鹽水紗布帶隔離，超聲刀切割神經(jīng)周圍組織，并注意功能刀頭遠(yuǎn)離RLN，保持3 mm安全距離，避免熱損傷，全程顯露RLN至入喉處，仔細(xì)辨認(rèn)入喉點附近有無分支，遇有RLN分支進(jìn)入Berry韌帶，則保留甲狀腺后被膜，直至腺葉完整切除。取出標(biāo)本后送快速冰凍。11例快速病理提示微灶乳頭狀癌，加行中央組淋巴結(jié)清掃。頸前放置引流管，經(jīng)手術(shù)對側(cè)穿刺孔引出固定，切口皮內(nèi)縫合并用生物膠粘合創(chuàng)口。

1.2.3 RLN保護(hù) 采用煙霧處理技術(shù)保持術(shù)野清晰；從RLN解剖入手，熟悉RLN正常解剖，識別RLN變異；正確應(yīng)用超聲刀，保持安全距離；動作輕柔，避免過度牽拉導(dǎo)致RLN損傷，通過以上綜合措施對RLN實施有效的保護(hù)。

2 結(jié)果

46例手術(shù)均獲得成功，其中42例單側(cè)結(jié)節(jié)行單側(cè)腺葉切除，4例雙側(cè)結(jié)節(jié)行一側(cè)全切除聯(lián)合對側(cè)近全切除。上極血管出血1例，超聲刀再次凝閉；隧道出血1例，經(jīng)皮縫扎后止血效果好。45例顯露患側(cè)RLN，1例未成功顯露(術(shù)后無聲音嘶啞癥狀，懷疑喉不返神經(jīng)可能)。手術(shù)時間45～145 min，(110±20) min；術(shù)中出血量15～95 ml，(35±18) ml，術(shù)后無大出血。術(shù)后無手足麻木、無飲水嗆咳。術(shù)后24 h 切口引流量35～125 ml，(80±22) ml。術(shù)后病理：甲狀腺腺瘤14 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫21例，微灶乳頭狀癌11 例。術(shù)后住院時間3～8 d，(5.4±1.2) d。1例出現(xiàn)暫時性聲音嘶啞，3個月內(nèi)自行恢復(fù)。術(shù)后1、3個月分別進(jìn)行門診復(fù)查，未見復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。12例根據(jù)甲狀腺功能給予左甲狀腺素片口服，11例甲狀腺乳頭狀癌均行TSH抑制治療。

3 討論

甲狀腺手術(shù)中RLN的保護(hù)是甲狀腺外科醫(yī)生不可回避的問題，隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，全腔鏡甲狀腺手術(shù)以其良好的美容效果逐漸成為部分有美容要求患者的首選術(shù)式。對于二次手術(shù)的甲狀腺患者，因前次手術(shù)的瘢痕粘連，分離困難，大大增加RLN損傷的機(jī)會。Gibelin等[3]研究顯示甲狀腺二次手術(shù)患者的RLN損傷率(12.3%)高于第1次手術(shù)患者(5.7%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；程若川等[4]報道甲狀腺再手術(shù)患者RLN損傷率(1.69%) 明顯高于首次手術(shù)患者(0.87%) 。因此，國外部分學(xué)者主張不論性質(zhì)及大小均行甲狀腺全切除或側(cè)葉全切除，避免復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)時增加RLN的損傷概率[5]。我們同意這種不論良、惡性均采取腺葉切除的方法，以避免再次手術(shù)增加神經(jīng)損傷的幾率。

我們通過開放甲狀腺手術(shù)積累的經(jīng)驗，并學(xué)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合腔鏡甲狀腺腺葉切除手術(shù)經(jīng)驗，總結(jié)以下保護(hù)RLN的心得體會。

3.1 保持術(shù)野清晰

腔鏡手術(shù)空間小，超聲刀所產(chǎn)生煙霧會影響視野清晰，因此，我們采用煙霧處理技術(shù)以保證術(shù)野清晰，具體措施是：①適時主動退鏡，當(dāng)超聲刀工作時，主動將鏡頭退至trocar內(nèi)，減輕煙霧直撲鏡頭的現(xiàn)象。②設(shè)定氣腹壓力為6 mm Hg，同時，將氣腹機(jī)流量調(diào)制最大。③術(shù)中應(yīng)用兩路負(fù)壓吸引，一路接吸引器，主動吸出術(shù)野滲血、滲液，并幫助暴露，另一路負(fù)壓吸引接左側(cè)5 mm trocar側(cè)孔，通過閥門調(diào)節(jié)排煙力度，導(dǎo)引煙霧走向，主動排除煙霧，既保證手術(shù)空間，又排除影響視野的煙霧。通過這些措施減少煙霧對術(shù)野的干擾，進(jìn)而減少因術(shù)野不清晰導(dǎo)致的神經(jīng)損傷。

與開放手術(shù)一樣，良好的暴露是手術(shù)成功的關(guān)鍵，術(shù)中建立充分必要的空間，利用腔鏡甲狀腺專用拉鉤，通過調(diào)整手術(shù)床向手術(shù)對側(cè)傾斜，向外側(cè)牽開帶狀肌，向?qū)?cè)推擋氣管，以暴露手術(shù)區(qū)域。在處理RLN入喉點附近小血管時常常會有小出血，此時不必驚慌，不要盲目鉗夾，小紗布帶壓迫止血數(shù)分鐘后，多能自行止血，然后用生理鹽水沖洗，顯露清晰再進(jìn)行操作。

3.2 從解剖入手

主動顯露并保護(hù)RLN，腔鏡甲狀腺手術(shù)關(guān)鍵在于甲狀腺的游離過程中對RLN和甲狀旁腺的保護(hù)。1888年，Berry韌帶首先被提出為甲狀腺懸韌帶，目前大多被稱作甲狀腺側(cè)韌帶[6]。Berry韌帶位于甲狀腺的內(nèi)側(cè)，為一條致密的白色結(jié)締組織帶，上自環(huán)狀軟骨的中下緣水平，下至甲狀腺峽部的水平，使甲狀腺連接于氣管的后外側(cè)。RLN沿氣管食管溝上行，左側(cè)位置較深，貼近氣管食管溝，右側(cè)偏外，位置較淺，大部分走行于Berry韌帶的外側(cè)，也有的有分支穿過Berry韌帶，上行入喉。甲狀腺后背側(cè)的筋膜組織將RLN、甲狀腺、Berry 韌帶三者纏繞在一起。

在熟悉RLN與Berry韌帶解剖的基礎(chǔ)上，我們首先切斷甲狀腺峽部，游離氣管前間隙，超聲刀切斷斷甲狀腺懸韌帶，解除甲狀腺硬固定，提起甲狀腺下極，增加腺體與RLN間的距離，利于Ⅲ型RLN的保護(hù)。仔細(xì)分離，緊貼腺體離斷各進(jìn)出甲狀腺下極血管。此時需要注意仔細(xì)辨別RLN，避免Ⅰ、Ⅱ型RLN損傷。向上翻起甲狀腺，繼續(xù)向上分離，在接近RLN入喉點附近，在氣管食管溝鈍性分離甲狀腺假被膜，在其后方找到RLN。找到RLN后，應(yīng)用鹽水紗布帶隔離，全程顯露RLN至入喉處，仔細(xì)辨認(rèn)入喉點附近有無分支，遇有RLN分支進(jìn)入Berry韌帶，則保留甲狀腺后被膜，直至腺葉完整切除。甲狀腺下動脈主干上方到RLN入喉處這段約2 cm行程范圍，即Berry 韌帶區(qū)，是RLN損傷最常發(fā)生的部位。顯露RLN即應(yīng)用濕紗布帶予以保護(hù)，逐步離斷神經(jīng)外側(cè)血管結(jié)締組織和內(nèi)側(cè)Berry韌帶，向上解剖至入喉處。

3.3 超聲刀的應(yīng)用

超聲刀在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用優(yōu)勢明顯，首先，超聲刀不產(chǎn)生電流，熱損傷也小，手術(shù)時間短，和傳統(tǒng)電刀相比，明顯提高手術(shù)的安全性。當(dāng)然，超聲刀也不是萬能的，需要總結(jié)掌握其應(yīng)有技巧，才能將副損傷降到最低。超聲刀止血效果確切，可以直接凝閉直徑不超過5 mm的血管，對于甲狀腺手術(shù)，術(shù)中可以不留一個線結(jié)。超聲刀也有熱損傷，超聲刀持續(xù)工作時間越長，功能刀頭距離RLN越近，損傷就越大。因此，超聲刀持續(xù)使用時間不宜過長。我們在實際工作中采用滅菌鹽水冷卻法給超聲刀降溫。避免超聲刀熱損傷的另一個措施就是與RLN保持安全距離。既往文獻(xiàn)報道的安全距離不盡相同：Owaki等[7]認(rèn)為超聲刀功能刀頭距離RLN 3 mm ，用慢檔連續(xù)工作不超過20 s不會引起RLN熱損傷；陳曦等[8]認(rèn)為超聲刀功能刀頭距離RLN 5 mm ，持續(xù)工作時間不超過5 s， 對RLN無明顯影響。郭培義等[6]對25具標(biāo)本的解剖顯示，Berry韌帶長(11.2±1.8)mm，寬(5.7±1.5)mm。RLN距Berry 韌帶的甲狀腺緣距離為(2.7±0.9)mm；離斷甲狀腺懸韌帶和甲狀腺下動脈，將甲狀腺向前內(nèi)側(cè)提拉，測得RLN距Berry韌帶的甲狀腺緣距離為(4.8±1.5)mm。超聲刀的熱損傷效益范圍為1～3 mm，可預(yù)防和減少RLN的熱損傷。在實際操作中，我們采用前入路部分離斷甲狀腺峽部，游離氣管前筋膜，離斷甲狀腺懸韌帶和甲狀腺下動脈，使RLN與甲狀腺之間距離拉開。在氣管食管溝部分顯露RLN后，應(yīng)用濕紗布帶隔離保護(hù)。超聲刀離斷Berry韌帶外側(cè)血管結(jié)締組織，用紗布帶向下推擋RLN，將甲狀腺組織向內(nèi)上方進(jìn)一步提拉，保持安全距離后將超聲刀功能刀頭背向神經(jīng)離斷Berry韌帶，完成甲狀腺腺葉切除。

另外，外科醫(yī)生操作要輕柔，戒急戒躁，避免過度牽拉導(dǎo)致的RLN損傷，遇到出血不要盲目鉗夾、止血，先壓迫，吸引器吸凈出血，暴露清楚后再進(jìn)行止血，必要時中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，以避免RLN的損傷。

3.4 術(shù)中RLN實時監(jiān)測(intraoperative neuromo-nitoring，IONM)

近年來，RLN檢測儀的使用，成為保護(hù)RLN的有效手段。它可以在術(shù)中快速定位，識別RLN變異，規(guī)避風(fēng)險操作，實時監(jiān)測RLN功能，從而降低RLN損傷發(fā)生率。Barczyński等[9]通過隨機(jī)對照試驗表明術(shù)中RLN實時監(jiān)測可降低暫時性RLN 損傷發(fā)生率，尤其在高危手術(shù)患者。然而，應(yīng)用IONM增加手術(shù)步驟，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，目前尚不能廣泛開展。

在目前IONM尚未普及開展的情況下，使用高清腔鏡設(shè)備，熟悉RLN解剖，掌握超聲刀的應(yīng)用技巧，仍然是腔鏡甲狀腺手術(shù)中保護(hù)RLN的關(guān)鍵。腔鏡甲狀腺手術(shù)空間局限，一旦發(fā)生RLN損傷很難補(bǔ)救,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)使腔鏡手術(shù)的美容價值又大打折扣，因此，強(qiáng)調(diào)重在預(yù)防。

1 Hüscher CS, Chiodini S, Napolitano C, et al. Endoscopic right thyroid lobectomy. Surg Endosc, 1997, 11(8):877.

2 中華醫(yī)學(xué)會外科分會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組．腔鏡甲狀腺手術(shù)常規(guī)．腹腔鏡外科雜志，2005，10(4):256．

3 Gibelin H, Sierra M, Mothes D, et al. Risk factors for recurrent nodular goiter after thyroidectomy for benign disease: case-control study of 244 patients. World J Surg,2004,28(11):1079-1082.

4 程若川，蘇艷軍，張建明，等．甲狀腺手術(shù)方式和喉返神經(jīng)顯露與神經(jīng)損傷的關(guān)系.中國普通外科雜志，2007，16(1):15-17．

5 Thomusch O, Sekulla C, Dralle H. Is primary total thyroidectomy justified in benign multinodular goiter? Results of a prospective quality assurance study of 45 hospitals offering different levels of care. Chirurg, 2003, 74(5):437-443．

6 郭培義，湯治平，丁白海，等．頸部Berry韌帶區(qū)的外科解剖．解剖學(xué)研究，2011，33(5)：340-343.

7 Owaki T, Nakano S, Arimura K, et al. The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function. Endoscopy, 2002, 34(7):575-579．

8 陳 曦，馬 立，方 靜，等．35 例腔鏡甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)顯露的技巧與體會．中國微創(chuàng)外科雜志，2013，13(11):988-991．

9 Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy . Br J Surg, 2009, 96(3):240-246．

(修回日期：2016-06-23)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Experience of Protecting Recurrent Laryngeal Nerve in Endoscopic Thyroidectomy

JiaGaolei,TianZhilong,GaoXinbao,etal.

DepartmentofVascular,ThyroidandHerniaSurgery,XuzhouCentralHospital,Xuzhou221009,China

Correspondingauthor:TianZhilong,E-mail:surgeontzl@163.com

Objective To explore skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve in endoscopic thyroidectomy. Methods The endoscopic thyroidectomy via areola approach was performed in 46 cases in our hospital from October 2014 to October 2015. During the operation, skills and injury prevention methods of exposing recurrent laryngeal nerve included keeping clear surgical vision, appropriate application of ultrasound knife, and saline gauze coverage. Results The endoscopic thyroidectomy was completed successfully in all the 46 cases without conversion to open surgery. The recurrent laryngeal nerves were exposed in 45 cases, while were not found in 1 case (no postoperative hoarseness occurred and nonrecurrent laryngeal nerve was possible). The operation time was 45-145 min (110±20 min) and the operative blood loss was 15-95 ml (35±18 ml). No postoperative bleeding occurred. The incision drainage volume at 24 h after operation was 35-125 ml (80±22 ml). Postoperative hospital stay was 3-8 d (5.4 ±1.2 d). Postoperative pathological examinations showed 14 cases of thyroid adenoma, 21 cases of nodular goiter, and 11 cases of micro-lesions of papillary carcinoma. One patient had transient hoarseness, which was self-healed within three months. Conclusion The recurrent laryngeal nerve injury can be prevented by taking comprehensive measures in endoscopic thyroid surgery.

Endoscopic thyroidectomy; Recurrent laryngeal nerve

江蘇省自然基金(項目編號：BK20161168)

A

1009-6604(2016)11-1006-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.013

2016-01-27)

**通訊作者，E-mail:surgeontzl@163.com