鄧斌榮

[摘要] 目的 探討一種微痛微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、診斷性高的輸卵管通暢情況檢查的診斷方法。 方法 選擇2013年1月～2015年6月在我服務(wù)中心不孕不育門診要求行輸卵管通暢檢查的患者168例，所有患者選擇月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行輸卵管通暢情況檢查。以診斷輸卵管通暢和梗阻兩個(gè)方面的敏感性為觀察指標(biāo)，對(duì)所有患者通液診療儀結(jié)果和通液診療儀聯(lián)合陰式B超監(jiān)測(cè)通液所得的結(jié)果進(jìn)行分析。 結(jié)果 通液診療儀檢查輸卵管通暢敏感性73.78%（152/206），梗阻敏感性57.14%（24/42）。陰式B超聯(lián)合輸卵管通液診療儀診斷輸卵管通暢敏感性90.48%（152/168），梗阻敏感性100%。 結(jié)論 輸卵管通液診療儀聯(lián)合陰式B超全程監(jiān)測(cè)對(duì)不孕癥中輸卵管的檢查敏感性高，是一種優(yōu)缺互補(bǔ)、微痛微創(chuàng)、低成本、診斷性高的檢查手段，值得在基層臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 輸卵管通液診療儀；聯(lián)合；陰式B超；輸卵管通暢度檢查

[中圖分類號(hào)] R711.6；R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）35-0045-03

[Abstract] Objectives To discuss a diagnostic method for tubal patency examination with minimal incision and pain， low cost and high accuracy. Methods A total of 168 patients requiring tubal patency examination in our center from January 2013 to June 2015 were selected and the examination was conducted at 3-7 days after menstrual period. The diagnostic sensibility of tubal patency and obstruction was considered as the observational index， and the results of tubal patent test apparatus by liquid instillation and results of tubal patent test apparatus by liquid instillation combined with transvaginal B ultrasound in all patients were analyzed. Results The sensibility of tubal patent test apparatus by liquid instillation in examination of tubal patency was 73.78%（152/206）， and in examination of tubal obstruction was 57.14%（24/42）. The sensibility of tubal patent test apparatus by liquid instillation combined with transvaginal B ultrasound in examination of tubal patency was 90.48%（152/168）， and in examination of tubal obstruction was 100%. Conclusion Application of tubal patent test apparatus by liquid instillation combined with transvaginal B in whole course monitoring of fallopian tube examination has high sensibility， complementary advantages， minimal incision and pain， low cost and high accuracy， which is worthy to be promoted.

[Keywords] Tubal patent test apparatus by liquid instillation； Combination； Transvaginal B ultrasound； Tubal patency examination

不孕癥是由多種病因?qū)е碌纳系K狀態(tài)，其病因可能有女方因素、男方因素或不明原因。女性無(wú)避孕性生活至少12個(gè)月而未孕，稱為不孕癥[1]。引發(fā)女性不孕的原因很多，其中輸卵管因素是一重要因素，占女性不孕的30%～50%[2]并且有日益增加的趨勢(shì)，故而輸卵管通暢情況的檢查是女性不孕癥患者重要的檢查項(xiàng)目。在沒有X射線的基層醫(yī)院不孕癥門診初步評(píng)估輸卵管通暢度的最常用方法是子宮輸卵管通液術(shù)，但因?yàn)樵摲椒ㄈ狈陀^指標(biāo)，與手術(shù)者主觀感受密切相關(guān)，故而導(dǎo)致操作結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性。為了提高基層不孕癥診療水平，積極探索一種對(duì)輸卵管通暢情況檢查準(zhǔn)確、定位清晰、微痛微創(chuàng)的初步檢查方法，我服務(wù)中心采用輸卵管通液診療儀進(jìn)行子宮輸卵管通液手術(shù)，并且聯(lián)合陰式B超直視下進(jìn)行子宮、輸卵管通暢情況觀察，對(duì)輸卵管通暢度初篩取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2013年1月～2015年6月間在我服務(wù)中心門診就診的不孕癥患者需要進(jìn)行輸卵管通暢情況檢查對(duì)象168例，所有患者選擇月經(jīng)干凈3～7 d進(jìn)行輸卵管通暢情況檢查。其中10例患者僅有一側(cè)輸卵管（因?qū)m外孕切除）。觀察對(duì)象平均年齡29.85（23～44）歲，不孕平均時(shí)間3.85（1～10）年，其中原發(fā)不孕76例，繼發(fā)不孕92例。術(shù)前常規(guī)白帶檢查，排除生殖道急性炎癥等手術(shù)禁忌證。所有患者術(shù)前30 min皮下注射硫酸阿托品0.5 mg解痙，術(shù)后禁性生活、盆浴2周，常規(guī)口服抗生素3～7 d預(yù)防感染。

1.2 方法

1.2.1 藥物及儀器 輸卵管通液術(shù)中藥物組成：生理鹽水40 mL（10 mL/支）+慶大霉素8萬(wàn)U（8萬(wàn)U/支）+地塞米松5 mg（5 mg/mL）+利多卡因0.1 g（0.1 g/5 mL）+糜蛋白酶4000 U（4000 U/支）；通液術(shù)采用儀器為北京微力恒科技股份有限公司生產(chǎn)的VLH-H型輸卵管造影通液給藥系統(tǒng)，京藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2310597號(hào)；B超為邁瑞DC-6型彩色B超儀，陰式探頭頻率7.5 MHz，由深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2006第3230779號(hào)。術(shù)前針硫酸阿托品0.5 mg（0.5 mg/mL），由天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021257。

1.2.2 操作方法 患者術(shù)前30 min常規(guī)阿托品0.5 mg皮下注射，通液藥物預(yù)熱（室溫低時(shí)）至接近體溫，開啟通液儀，設(shè)置為診斷功能，將三通通水管排好空氣待用，患者排尿后取膀胱截石位，碘伏消毒外陰、陰道，在無(wú)菌操作下將管內(nèi)注滿液體的一次性雙腔子宮通水管插入宮腔，根據(jù)宮頸內(nèi)口松緊情況在球囊內(nèi)注入2～4 mL生理鹽水向外牽拉充分堵塞宮頸內(nèi)口，防止術(shù)中球囊滑脫和液體外漏，并與三通管相接，撤去窺陰器，同時(shí)將套有消毒避孕套的B超陰道探頭置于陰道內(nèi)。注水前先B超觀察子宮、附件及盆腔情況，尤其注意宮腔內(nèi)情況、附件區(qū)有無(wú)輸卵管積水及子宮直腸窩有無(wú)積液；然后橫切面定位宮腔并清晰暴露兩側(cè)宮角，開啟通液儀，結(jié)合通液儀通液壓力曲線觀察B超影像改變。術(shù)后患者門診留觀1 h。

1.2.3 陰式B超影像表現(xiàn) ①宮腔情況：術(shù)前了解子宮大小、形態(tài)，子宮內(nèi)膜厚度和分型；術(shù)中以子宮通水管氣囊內(nèi)液體是否受壓、變形為參照觀察宮腔內(nèi)積液積聚情況，積液中有否懸浮擺動(dòng)的強(qiáng)回聲光團(tuán)（排外宮腔息肉、黏膜下肌瘤等），積液向兩側(cè)宮角方向流動(dòng)情況（含液體流動(dòng)速度及流動(dòng)量）；②卵巢周圍情況：術(shù)前了解卵巢大小、形態(tài)，有無(wú)器質(zhì)病變和卵泡情況，附件區(qū)輸卵管有無(wú)增粗、積液等；術(shù)中觀察兩側(cè)卵巢周圍是否有液體通過(guò)產(chǎn)生的強(qiáng)光帶及液體增加情況，每側(cè)斷面停留觀察10 s以上；③盆腔情況：盆腔直腸窩內(nèi)是否出現(xiàn)積液或在原有基礎(chǔ)上積液增加以及增加速度的快慢；通液術(shù)中觀察腸管蠕動(dòng)情況，有時(shí)可見雪花狀密集強(qiáng)光點(diǎn)。

1.2.4 輸卵管通暢診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，4] ①輸卵管通暢 患者無(wú)或輕微自覺癥狀；通液儀結(jié)果顯示通暢，壓力曲線顯示維持1～14.9 Kpa間，通液后拔管無(wú)液體回流；B超影像見子宮雙側(cè)角部有大量液體進(jìn)入，兩卵巢附近見強(qiáng)回聲光帶，腸管蠕動(dòng)加快，子宮直腸凹陷液體增加快。②輸卵管通而不暢 患者有輕度自覺癥狀；通液儀結(jié)果顯示通而不暢，壓力曲線顯示在15～24.9 Kpa間，拔管后有少量液體回流；B超影像見宮腔內(nèi)積液增加，有液體向一側(cè)或兩側(cè)宮角部流動(dòng)，速度緩慢，雙卵巢周圍可見強(qiáng)光帶蠕動(dòng)，盆腔內(nèi)積液增加緩慢。③輸卵管不通 患者有明顯不適癥狀；通液儀結(jié)果顯示不通，儀器停止運(yùn)行，壓力》26Kpa，拔管液體回流；B超影像僅見宮腔內(nèi)積液量增加，通水管囊內(nèi)液體受壓變形，宮角部未見明顯液體或無(wú)液體流動(dòng)，盆腔內(nèi)無(wú)液體進(jìn)入或不增加。

1.3 觀察指標(biāo)

通液診療儀通暢（梗阻）結(jié)果的敏感性，即實(shí)際通暢（梗阻）的輸卵管條數(shù)與診療儀結(jié)果顯示通暢（梗阻）的輸卵管條數(shù)的比值；診療儀聯(lián)合陰式B超通暢（梗阻）結(jié)果的敏感性，即聯(lián)合法中實(shí)際通暢（梗阻）的輸卵管條數(shù)與聯(lián)合法結(jié)果顯示通暢（梗阻）的結(jié)果的比值。

2 結(jié)果

2.1 通液診療儀結(jié)果

通暢206條（63.19%），通而不暢96條（28.57%），梗阻24條（7.14%）。

2.2 陰式B超聯(lián)合輸卵管通液診療儀的結(jié)果

輸卵管通暢168條（51.53%），通而不暢116條（35.58%），梗阻42條（12.89%）。

2.3 通液儀與通液儀聯(lián)合B超通液檢查的結(jié)果比較

在檢查的326條輸卵管中，通液診療儀與診療儀聯(lián)合陰式B超通液檢查的結(jié)果相符250條，陰式B超聯(lián)合輸卵管通液診療儀診斷輸卵管通暢的敏感性為90.48%（152/168），診斷輸卵管梗阻為100%（42/42）；通液儀診斷輸卵管通暢敏感性為73.78%（152/206），診斷輸卵管梗阻敏感性為57.14%（24/42）

3討論

輸卵管通暢度檢查是評(píng)估輸卵管性不孕的重要指標(biāo)。輸卵管通暢度檢查的主要目的是檢查輸卵管是否通暢，了解宮腔和輸卵管腔的形態(tài)及輸卵管的阻塞部位。臨床常用的方法有輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影術(shù)。近年隨著內(nèi)鏡的臨床應(yīng)用，還有腹腔鏡下輸卵管通液檢查、宮腔鏡下經(jīng)輸卵管口插管通液檢查和宮腹腔鏡聯(lián)合檢查法[5]。作為基層醫(yī)院，不孕癥患者治療的第一站，X線檢查尚缺，輸卵管通暢度的檢查依舊以子宮輸卵管通液術(shù)作為基層醫(yī)院初步評(píng)估輸卵管通暢度的有效方法[6]。作為初篩手段，為了降低該方法的盲目性及假陽(yáng)性率，我院引進(jìn)VLH-H型輸卵管造影通液給藥系統(tǒng)進(jìn)行輸卵管通液檢查。診療儀在輸卵管通液術(shù)中對(duì)輸卵管通暢度檢查的效果在本研究中得到充分的體現(xiàn)，其顯示的結(jié)果與文獻(xiàn)[7]報(bào)道相近。VLH-H型通液儀采用微電腦核心控制測(cè)壓傳感技術(shù)提供客觀的診斷數(shù)據(jù)報(bào)告，同時(shí)采用蠕動(dòng)泵技術(shù)使注液速度均勻、穩(wěn)定，不易造成回流，降低患者因痛苦出現(xiàn)的假性結(jié)果，診斷結(jié)果精確，并且前后數(shù)據(jù)有對(duì)照，避免了單純的人工輸卵管通液術(shù)中主觀因素。輸卵管通液診療儀在診斷同時(shí)還可以進(jìn)行輸卵管通液治療設(shè)置，通過(guò)加大壓力和減小流速的情況下靠液體的壓力松解輸卵管的粘連，對(duì)輸卵管阻塞患者起到疏通作用，同時(shí)將含有滅菌、消炎、松解結(jié)締組織的藥物注入宮腔和輸卵管內(nèi)，具有局部消炎、組織軟化、改善盆腔環(huán)境的作用，從而達(dá)到了治療的目的[8]。

陰道B超在臨床的應(yīng)用日趨成熟，其具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射線的影響及可動(dòng)態(tài)連續(xù)重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)；同時(shí)不僅可以近距離觀察盆腔的病變，而且在不孕癥中常用于卵泡的生長(zhǎng)發(fā)育及子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)厚度及分型的監(jiān)測(cè)等多方面優(yōu)點(diǎn)。用于配合輸卵管通液術(shù)時(shí)，通過(guò)對(duì)宮腔、附件區(qū)及盆腔的動(dòng)態(tài)改變的觀察，從而對(duì)輸卵管的通暢情況具有更好的診斷價(jià)值[9]。

VLH-H型通液儀雖具有上述優(yōu)點(diǎn)，但依舊存在不能準(zhǔn)確定位的缺點(diǎn)，故而本研究通過(guò)結(jié)合陰式B超進(jìn)行全程監(jiān)測(cè)術(shù)中宮腔積液情況、宮角部液體流動(dòng)、卵巢周圍強(qiáng)光帶及盆腔直腸凹陷積液的影像變化，使得對(duì)輸卵管情況的檢查精確到每條輸卵管的情況。本研究中通液診療儀診斷輸卵管通暢敏感性73.78%（152/206），梗阻敏感性57.14%（24/42），而輸卵管通液診療儀聯(lián)合陰式B超診斷輸卵管通暢敏感性90.48%（152/168），梗阻敏感性100%（42/42），與黃玉梅等[10]報(bào)道結(jié)果相近。本結(jié)果可以明顯地發(fā)現(xiàn)輸卵管通液診療儀聯(lián)合陰式B超的檢查大大地提高了單用通液診療儀對(duì)輸卵管通暢度檢查的敏感性，并且對(duì)輸卵管的情況檢查更準(zhǔn)確。研究中觀察到通過(guò)B超的監(jiān)測(cè)下，能準(zhǔn)確診斷出通液儀顯示通暢的患者中合并了單側(cè)輸卵管不通和通而不暢的情況，以及通而不暢的患者中合并了單側(cè)不通的情況，故而提高了其對(duì)輸卵管通暢度檢查的敏感性，對(duì)輸卵管通暢情況的檢查獲得較高的診斷性；并且研究中累計(jì)出現(xiàn)問題的輸卵管比率48.46%（116+42/326）與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相近。

輸卵管通液術(shù)對(duì)輸卵管不僅可以診斷其通暢度而且還能作為一種治療手段。輸卵管通液診療儀聯(lián)合陰式B超全程直視下進(jìn)行通液術(shù)，為醫(yī)生提供了診斷依據(jù)和治療計(jì)劃，能直觀地了解治療后病情進(jìn)展，增加患者信心，提高療效。對(duì)于阻塞者通過(guò)通液治療并配合中西藥治療后連續(xù)3次進(jìn)行評(píng)估治療效果，效果不理想者及時(shí)建議行進(jìn)一步輸卵管通暢度檢查或IVF及其他助孕技術(shù)，避免了治療不孕癥方面的浪費(fèi)[12]。

綜上所述，輸卵管通液診療儀聯(lián)合陰式B超全程監(jiān)測(cè)下進(jìn)行輸卵管通液術(shù)，在不孕癥中對(duì)輸卵管的初步檢查，不失為一種優(yōu)缺互補(bǔ)、診斷和治療并舉的、微痛微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的、診斷性高的初篩手段，值得在基層臨床推廣。

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（收稿日期：2015-09-17）