王安震　丁長青　劉德海　孫惠芳

[摘要] 目的 探討前交叉韌帶（ACL）陳舊性完全撕裂的MRI診斷價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2013年1月～2015年9月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的20例ACL陳舊性完全撕裂的MRI資料。 結(jié)果 MRI診斷準(zhǔn)確率為75%（15/20），25%（5/20）誤診為部分撕裂。ACL陳舊性完全撕裂MRI主要征象：ACL走行異常（20例，100%），ACL信號增高（14例，70%），脛骨前移（19例，95%）、異常加深的股骨外側(cè)髁壓跡和該處的骨挫傷或骨軟骨侵蝕（20例，100%），后交叉韌帶角度及彎曲指數(shù)變?。?0例，100%），伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板損傷（18例，90%）。MRI還清晰顯示了膝關(guān)節(jié)其他病變。 結(jié)論 MRI診斷ACL陳舊性完全撕裂準(zhǔn)確性較高，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)；前交叉韌帶；韌帶撕裂；磁共振成像

[中圖分類號] R686.5；R445.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0088-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of MRI in chronic completely tear of the anterior cruciate ligament（ACL）. Methods From January 2013 to September 2015 in our hospital，the clinic and MRI data of 20 cases with chronic completely tear of the ACL proved by arthroscopy. Results The diagnostic accuracy rate of MRI was 75%（15/20）， and 25%（5/20） was misdiagnosed as partial tear.The MRI signs were： ACL ligament direction （n=20， 100%）， abnormal ACL increased signal（14 cases， 70%）， tibia forward（n=19， 95%）， abnormal deeper lateral femoral notch or bone contusion or cartilage erosion（n=20， 100%）， smaller bending angle index of posterior cruciate ligament（n=20， 100%）， with the medial meniscus injury（n=18， 90%）. MRI also clearly showed other lesions in the knee joint. Conclusion MRI has high diagnostic accuracy in chronic completely tear of the ACL， so which is worthy of application.

[Key words] Knee joint； Anterior cruciate ligament； Ligament tear； Magnetic resonance imaging

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最易損傷的韌帶之一，可致膝部疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙。陳舊性ACL撕裂因長時(shí)間無法獲得及時(shí)治療，可繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他主要結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)一步加劇膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，從而嚴(yán)重影響關(guān)節(jié)功能，術(shù)前診斷尤為重要[1]。MRI是較為準(zhǔn)確診斷ACL等膝關(guān)節(jié)損傷的較佳無創(chuàng)性影像學(xué)檢查手段，隨著MRI成像設(shè)備的逐漸普及，其在膝關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用價(jià)值越來越重要。本文現(xiàn)回顧性分析2013年1月～2015年9月間經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)證實(shí)的20例ACL陳舊性完全撕裂的MRI資料，旨在探討ACL陳舊性完全撕裂的MRI的表現(xiàn)特點(diǎn)，提高診斷的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男13例，女7例，年齡17～71歲，平均43.2歲。全部患者均于關(guān)節(jié)鏡術(shù)前10 d內(nèi)行膝關(guān)節(jié)MRI檢查?；颊呦リP(guān)節(jié)外傷至MRI檢查的時(shí)間：1～21年，平均13.5年。入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)疼痛，行走不穩(wěn)；?？企w檢：前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)、軸移實(shí)驗(yàn)多陽性。本組術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線檢查。

1.2 MRI檢查及評價(jià)方法

患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)自然伸直，均掃描患膝關(guān)節(jié)。掃描方位以矢狀位、冠狀位為主，輔以軸位；序列SET1WI、FSET2WI及抑脂序列（0.35T低場機(jī)采用STIR序列，1.5T高場機(jī)采用PDSPAIR序列）為主。8例使用沈陽中基AG3500型0.35T低場MRI機(jī)，正交膝線圈。主要參數(shù)：T1WI（TR/TE為400～450/15～17）：T2WI（TR/TE為3000～3600/120～145），軸位層厚5～7 mm，冠狀位3～5 mm，掃描野：280 mm×200 mm×200 mm，層間距0.5～1 mm，矩陣256×256。12例使用Philips Achieva 1.5T磁共振機(jī)，SENSE 8單元相控陣膝關(guān)節(jié)表面線圈，主要參數(shù)：T1WI（TR 500 ms/TE 17 ms），T2WI（TR 3500 ms/TE 100 ms）；PDSPAIR（TR 3000 ms/TE30 ms）；層厚/層間距：4.0 mm/0.3 mm；FOV：160 mm×160 mm×79 mm；矩陣256×256。

由影像科兩位高年資診斷醫(yī)師共同讀片，重點(diǎn)全面觀察ACL的形態(tài)、走行、信號強(qiáng)度、后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）走行及成角、形態(tài)信號表現(xiàn)、股骨外側(cè)髁壓跡、內(nèi)外側(cè)半月板及側(cè)副韌帶有無異常、伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)其他損傷或病變等。

2 結(jié)果

2.1 ACL陳舊性完全撕裂的撕裂部位、直接及間接征象及診斷準(zhǔn)確率

本組均為單膝關(guān)節(jié)受累，左膝12例，右膝8例。本組ACL撕裂在中間部位最常見（10例，50%），其次為脛骨附著處（6例，30%），鄰近股骨附著處撕裂（4例，20%）。本組MRI上主要表現(xiàn)為：ACL走行異常（20例，100%），其中ACL不連續(xù)呈波浪狀或成角（與脛骨平臺交角<45°）16例，ACL失去正常形態(tài)、輪廓，扭曲、中斷或不連續(xù)，可呈波浪狀（圖1、2）；14例ACL走行與髁間窩頂或Blumensaat線不一致；ACL信號增高14例（70%）；異常加深的股骨外側(cè)髁壓跡和該處的骨挫傷或骨軟骨侵蝕20例（100%），表現(xiàn)為矢狀位示股骨外側(cè)髁壓跡異常（深度>1.0 mm），伴其下骨挫傷或骨軟骨侵蝕（圖3、4）；伴脛骨前移19例（95%），MRI表現(xiàn)為股骨外側(cè)髁中部層面脛骨向前移位程度大于5 mm（本組1例最大達(dá)14.3 mm），其中有8例同時(shí)伴外側(cè)半月板后角裸露征象（外側(cè)半月板后角相對后移達(dá)脛骨外側(cè)平臺后緣后方）。后交叉韌帶角度及彎曲指數(shù)變小20例（100%），表現(xiàn)為PCL角變小、PCI指數(shù)增大或后PCL線陽性等；伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板損傷18例（90%），主要表現(xiàn)為位于后角及體部的高信號（圖5），其中Ⅲ級損傷10例，Ⅱ級損傷7例，Ⅰ級損傷3例。

本組以關(guān)節(jié)鏡為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI診斷的準(zhǔn)確率為75%（15/20），25%（5/20）誤診為部分撕裂，主要因?yàn)樗毫巡课焕w維瘢痕修復(fù)、局部腫脹而誤以為部分撕裂。

2.2 伴發(fā)的其他病變

伴關(guān)節(jié)腔積液19例，主要位于前、后交叉韌帶及脛骨平臺圍成的三角區(qū)。伴髕上囊積液17例，伴PCL損傷13例（其中1例為完全性撕裂，12例為部分性撕裂），伴韌帶周圍游離體11例（諸序列均與骨質(zhì)信號類似），伴外側(cè)半月板后角向后移位19例，外側(cè)半月板損傷8例（Ⅲ級損傷1例，Ⅱ級損傷5例，Ⅰ級損傷2例），伴退行性骨關(guān)節(jié)病9例（以骨質(zhì)增生、髕軟骨、股骨內(nèi)髁等骨軟骨侵蝕為主），伴骨挫傷6例，伴內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷5例（內(nèi)側(cè)2例，外側(cè)3例，均為不全撕裂），伴腘窩囊腫4例，伴髕骨高位2例，獵人帽樣髕骨伴外側(cè)移位1例。

2.3 X線平片表現(xiàn)

本組X線平片未能直接診斷ACL陳舊性完全撕裂，但可見以下征象：側(cè)位均可見異常加深的股骨外側(cè)髁壓跡，深度大于1.0 mm，13例可見其下的骨軟骨侵蝕；膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)（主要表現(xiàn)為脛骨前移）19例。X線平片對2例髕骨高位及1例獵人帽樣髕骨伴外側(cè)移位也能較好觀察。圖1～5 為同一患者，關(guān)節(jié)鏡證實(shí)前交叉韌帶脛骨前髁附著處陳舊性完全撕脫。

3 討論

ACL由前內(nèi)束和較大的后外束組成，起于脛骨髁間隆突前方凹陷處及外側(cè)半月板前角，向后、上、外成角60°斜行止于股骨外髁內(nèi)側(cè)面的后部。隨屈膝度不同前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束長度發(fā)生變化，屈膝90°時(shí)前內(nèi)側(cè)束最長，張力最高；而后外側(cè)束最短，張力最低。屈膝時(shí)兩束韌帶可形成平行結(jié)構(gòu)型和絞扭結(jié)構(gòu)型[2]。膝關(guān)節(jié)復(fù)雜運(yùn)動可造成ACL的撕裂。ACL撕裂根據(jù)創(chuàng)傷后時(shí)間可分為急性期（<6周），亞急性期（6周～3個月），中間期（3個月～1年）及慢性期（>1年）[3]。對于ACL完全撕裂，包括前抽屜試驗(yàn)、Lachraan試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)的物理學(xué)檢查也有較高的靈敏度及特異度，但較MRI略低[4]。臨床物理檢查和MRI檢查相結(jié)合是診斷陳舊性ACL損傷的有效方法[5]。文獻(xiàn)報(bào)道ACL撕裂在中間部位最常見，鄰近股骨附著處次之，脛骨附著處少見[6]。本組ACL撕裂在中間部位最常見，而脛骨附著處次之，可能與本組陳舊性撕裂部分為ACL前下附著處撕脫有關(guān)。近期的研究認(rèn)為，較小的股骨髁間凹的寬度指數(shù)（股骨髁間凹的寬度與股骨內(nèi)外側(cè)髁的總長比例）很可能是青年男性ACL損傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素[7]，本組未行相關(guān)測量。

診斷陳舊性ACL完全撕裂的MRI征象主要包括直接征象及伴隨征象。直接征象即指ACL的斷裂、形態(tài)消失、走行異常等。對于急性ACL撕裂，直接征象即為診斷的主要依據(jù)。對于陳舊性撕裂，韌帶的出血及水腫多已吸收，同時(shí)瘢痕組織的形成，導(dǎo)致單憑信號異常對診斷ACL撕裂的敏感性較低[1]。而前交叉韌帶破裂保守治療過程中可能產(chǎn)生滑膜瘢痕組織增生，易于誤診為完整的ACL[8]。盡管本組病例中70%可見信號增高，但25%誤為部分性撕裂。ACL纖維束間存在信號較高的脂肪和滑液，韌帶走行區(qū)可呈現(xiàn)條狀或條片狀高信號，形成纖維束分離的假象，導(dǎo)致過度診斷[1]。本組未有假陽性的診斷，可能與本組病例癥狀較重、病史較長、MRI檢查前準(zhǔn)確的?？莆锢頇z查有關(guān)。陳舊性ACL損傷常出現(xiàn)反映膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的一些輔助診斷征象，其中以脛骨前移、外側(cè)半月板后角向后移位、PCL角度（<105°）及彎曲指數(shù)變小的靈敏度相對較高，可作為本癥輔助診斷的依據(jù)[1，9]。另外，ACL陳舊性撕裂伴半月板撕裂尤其是內(nèi)側(cè)半月板外周部等部位垂直撕裂較為多見，而常因MRI診斷上過度關(guān)注ACL撕裂而遺漏半月板撕裂的診斷[10，11]。近期的研究認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片或MRI矢狀位上股骨外側(cè)髁壓跡異常加深與前交叉韌帶撕裂密切相關(guān)，可作為前交叉韌帶撕裂的間接證據(jù)[12]。本組多可見股骨外側(cè)髁壓跡異常加深骨軟骨內(nèi)可見骨挫傷或骨軟骨侵蝕。陳舊性ACL完全撕裂常致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，MRI較X線更易于評價(jià)前述失穩(wěn)指標(biāo)[13]。ACL撕裂延遲診斷可增加膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本組均為ACL陳舊性完全撕裂，伴發(fā)的退行性骨關(guān)節(jié)病比例較高為45%（9/20），骨軟骨及滑膜等的損傷導(dǎo)致的游離體也較為常見，本組55%（11/20）可見。

盡管本組X線平片可見異常加深的股骨外側(cè)髁壓跡及膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)（主要表現(xiàn)為脛骨前移）等ACL撕裂的征象，但難以直觀觀察ACL撕裂。ACL完全撕裂多見于膝關(guān)節(jié)外傷患者，多層螺旋CT（MSCT）軸位及二維、三維后處理技術(shù)對骨折的顯示多清晰直觀，可發(fā)現(xiàn)X線平片難以確定的隱蔽骨折，對關(guān)節(jié)腔內(nèi)骨折尤其是脛骨平臺關(guān)節(jié)面是否塌陷、交叉韌帶脛骨附著點(diǎn)撕脫骨折、關(guān)節(jié)脫位的觀察特異性和準(zhǔn)確性高。調(diào)節(jié)合適的窗寬及窗位觀察，多可清晰顯示ACL的走向、形態(tài)，顯示其腫脹、斷裂及附著點(diǎn)撕脫等損傷情況，早期、快速而準(zhǔn)確的為臨床提供較為可靠的信息，為進(jìn)一步的治療提供依據(jù)[15，16]。對于ACL撕裂，MSCT與MRI各有優(yōu)勢：對于韌帶挫裂傷，MSCT的敏感度及準(zhǔn)確度均低于MRI，但MSCT多可明確損傷的部位并評估其損傷程度；對于韌帶完全斷裂，MSCT、MRI均可顯示韌帶中斷、攣縮，診斷效果差異較?。粚τ陧g帶附著點(diǎn)撕脫，MSCT可以直觀顯示撕脫骨折片的大小、方位及程度，優(yōu)于MRI；MRI在顯示合并的側(cè)副韌帶、半月板損傷、關(guān)節(jié)面軟骨是否剝脫及骨挫傷方面較X線片及CT更佳[15，16]。但對于ACL的撕裂的診斷，MSCT較MRI更依賴于診斷醫(yī)師的技術(shù)水平。近年來，隨著后處理軟件的利用，可利用CT及MRI數(shù)據(jù)三維重建交叉韌帶，測量其解剖學(xué)數(shù)據(jù)，進(jìn)而重建手術(shù)的計(jì)算機(jī)模擬，對臨床交叉韌帶損傷的診斷及治療具有重要意義[17]。

總之，結(jié)合專科物理檢查，MRI對陳舊性ACL撕裂及其伴發(fā)的膝關(guān)節(jié)其他病變，均有較高的診斷準(zhǔn)確率，可對進(jìn)一步制定手術(shù)方案提供支持[1，18]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙之顥，龐淵，丁爽. 前交叉韌帶陳舊性損傷的MRI影像與關(guān)節(jié)鏡的對照研究[J]. 兵團(tuán)醫(yī)學(xué)，2013，36（2）：41-43.

[2] 陳新，潘晶晶. 活體前交叉韌帶MRI功能解剖學(xué)研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2010，21（1）：34-37.

[3] Yoon JP，Yoo JH，Chang CB，et al. Prediction of chronicity of anterior cruciate ligament tear using MRI findings[J]. Clin Orthop Surg，2013，5（1）：19-25.

[4] 董宇，陳世益，李云霞，等. 物理檢查和MRI檢查在前交叉韌帶完全斷裂中的診斷價(jià)值[J]. 中華創(chuàng)傷雜志，2009， 25（11）：1013-1016.

[5] 高凱，王立德，齊志明. 陳舊性前交叉韌帶損傷診治分析[J]. 中國矯形外科雜志，2006，14（6）：413-415.

[6] 史福東，左金增，劉仕杰，等. 磁共振成像與關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶損傷的對比研究[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17（9）：1083-1086.

[7] 呂琦，馬春輝，王培軍，等. 3.0T MRI評估青年人群膝關(guān)節(jié)前交又韌帶（ACL）損傷的危險(xiǎn)相關(guān)因素[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2014，41（5）：667-672.

[8] Atik OS，Cavuso■lu AT，Ayano■lu T. Is magnetic resonance imaging reliable for the evaluation of the ruptured or healed anterior cruciate ligament？[J]. Eklem Hastalik Cerrahisi，2015，26（1）：38-40.

[9] 龔靜山，陳薊，劉特，等. MRI輔助征象對前交叉韌帶撕裂的診斷價(jià)值[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009，25（2）：286-289.

[10] Sharifah MI，Lee CL，Suraya A，et al. Accuracy of MRI in the diagnosis of meniscal tears in patients with chronic ACL tears[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015， 23（3）：826-830.

[11] Vlychou M，Hantes M，Michalitsis S，et al. Chronic anterior cruciate ligament tears and associated meniscal and traumatic cartilage lesions：Evaluation with morphological sequences at 3.0 T[J]. Skeletal Radiol，2011，40（6）：709-716.

[12] 張梅刃，肖夢強(qiáng)，陳利新，等. 異常加深的股骨外側(cè)髁壓跡是前交叉韌帶撕裂的間接證據(jù)[J]. 中國骨傷，2015， 28（2）：168-170.

[13] Johnson DL，Brunkhorst J，Johnson DL. Radiographic evidence of anterior cruciate ligament insufficiency[J]. Orthopedics，2014，37（11）：759-762.

[14] Arastu MH，Grange S，Twyman R. Prevalence and consequences of delayed diagnosis of anterior cruciate ligament ruptures[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2015，23（4）：1201-1205.

[15] 鄭吟詩，張欣，石風(fēng)光. 多層螺旋CT在膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2008，31（12）：61-62.

[16] 徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛，等. 三維CT重建及MRI檢查在復(fù)雜性脛骨平臺骨折中應(yīng)用的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2012，25（3）：184-189.

[17] 胡巖君，余斌，蘇秀云，等. 基于MRI、CT影像下膝關(guān)節(jié)及交叉韌帶重建可視化的初步應(yīng)用研究[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（5）：469-472.

[18] 王森法，陳丹紅，葉關(guān)婷，等. 前交叉韌帶、半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡與MRI診斷分級觀察[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014， 11（31）：73-76.

（收稿日期：2015-10-26）