肖杰華 蘇劍欣

廣東省云浮市中醫(yī)院西藥房，廣東云浮 527300

臨床藥師提高心血管內(nèi)科患者用藥依從性案例分析

肖杰華 蘇劍欣

廣東省云浮市中醫(yī)院西藥房，廣東云浮 527300

藥師對(duì)心血管疾病患者實(shí)施藥學(xué)服務(wù)，以提高患者用藥依從性。通過藥師參與心血管內(nèi)科患者的臨床藥物治療，參與個(gè)體化給藥方案的設(shè)計(jì)，并對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)。 藥師積極為患者提供用藥指導(dǎo)，可提高患者用藥的依從性，促進(jìn)藥物治療的安全、有效、合理。 通過為患者提供全程化、更為專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，增加了患者的用藥依從性，發(fā)揮了藥物治療的最佳效應(yīng)，為今后更好地開展臨床藥學(xué)工作提供了有力的證據(jù)。

藥師；藥學(xué)服務(wù)；用藥依從性；心血管疾病

心血管內(nèi)科患者（以下簡稱心內(nèi)科患者）如高血壓、冠心病、心力衰竭等通常需要長期甚至終身藥物治療。而心內(nèi)科患者多為中老年人群，往往合并其他如：糖尿病、慢性腎臟病、類風(fēng)濕等疾病[1-2]。因此心內(nèi)科患者用藥品種復(fù)雜，數(shù)量多，導(dǎo)致患者用藥依從性差?，F(xiàn)對(duì)臨床工作中發(fā)現(xiàn)的心血管疾病患者用藥依從性差的對(duì)心血管疾病患者實(shí)施合理的臨床藥學(xué)服務(wù) （clinical pharmacy service，CPS）[3]，并對(duì)典型案例進(jìn)行原因分析如下。

1 案例1

患者諱疾忌醫(yī)，不能正面面對(duì)病情，不愿意接受正規(guī)的治療，不積極進(jìn)行藥物治療，拖延治療，最終引起更多的并發(fā)癥。

1.1 患者資料

患者，女性，45歲。近兩年經(jīng)常頭痛、頭暈，耳鳴，心悸，記憶力減退，手腳麻木，近1年來清晨睡醒時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)心前區(qū)疼痛并向左肩部放射。曾到過藥店量過血壓，買過電視廣告的保健品服用過，曾一段時(shí)間血壓正常。但近日因擔(dān)心病情而出現(xiàn)焦慮、恐慌、緊張情緒，坐臥不安、心煩意亂，伴有頭痛、入睡困難、做噩夢(mèng)、易驚醒等癥狀而來我院門診檢查治療。經(jīng)檢查：患者血壓170/105mm Hg，心電圖表現(xiàn)為弓背向下型S-T段抬高，顯示心肌缺氧受損；X線發(fā)現(xiàn)左心增大、肺淤血、肺靜脈影增寬；經(jīng)超聲心動(dòng)檢查發(fā)現(xiàn)其左心室舒張末期容積增加、每搏排出量和射血分?jǐn)?shù)降低、左心室內(nèi)徑和左心房內(nèi)徑擴(kuò)大。診斷為：2級(jí)高血壓（160～179／100～109mm Hg），心絞痛型冠心病，左心衰竭，心功能不全。在醫(yī)生的強(qiáng)烈建議下，患者住進(jìn)了心血管內(nèi)科進(jìn)行正規(guī)的治療。

1.2 干預(yù)措施

高血病是我國常見的心臟病之一，是以血壓升高為首要特征的全身代謝性疾病和生活方式相關(guān)性疾病。 高血壓病呈現(xiàn)“三高三低”特點(diǎn)：“三高”即高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率；“三低” 即低知曉率、低控制率、低服藥率。而在服藥人群中，盲目服藥、擅自間斷服藥現(xiàn)象也非常普遍。問診得知：患者諱疾忌醫(yī)，不積極進(jìn)行藥物治療，拖延治療，最終引起心絞痛型冠心病，左心衰竭等并發(fā)癥?；颊呙髦陨淼难獕焊?，但一直偏信電視廣告服用“丹參保心茶”保健品，而不到醫(yī)院接受正規(guī)的治療，待情況嚴(yán)重了才求醫(yī)。得知情況后，建議患者停用廣告保健品，接受醫(yī)生的建議，積極進(jìn)行藥物治療。在穩(wěn)定了患者情緒情況下，醫(yī)生給出以下的治療方案：硝酸甘油片一次用0.25～0.5mg（1片），舌下含服；美托洛爾緩釋片（一日0.1g，早晨頓服）；馬來酸依那普利（一日10mg，早晨頓服）；阿司匹林腸溶片（一日150mg，早晨頓服）。醫(yī)生給出的方案是合理的。藥師給患者的建議是：硝酸甘油片不能吞服，而要放在舌下含服。因?yàn)橄跛岣视推诟闻K中有明顯的“首關(guān)效應(yīng)”，而使藥效大大降低。舌下含服用藥時(shí)患者應(yīng)盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒[3]?？赡軙?huì)出現(xiàn)視力模糊或口干，頭痛等不良反應(yīng)。藥師給醫(yī)生的建議是：硝酸甘油容易出現(xiàn)耐受性（考慮用非對(duì)稱用藥或偏心用藥法如每6小時(shí)改為一日4次，每8小時(shí)改為一日3次），在長期治療中避免硝酸甘油耐受性的唯一方法目前仍是使用無藥的間歇期。美托洛爾緩釋片具有部分抗焦慮作用，對(duì)伴有明顯焦慮現(xiàn)象的高血壓患者比較有用。藥師給患者的建議是：美托洛爾緩釋片最好在早晨服用，不可掰開服用（我院的美托洛爾緩釋片的商品名為“立君寧”，中間沒有刻痕），不能咀嚼或壓碎[4-5]。不良反應(yīng)：疲勞，頭痛，頭暈、肢端發(fā)冷，心動(dòng)過緩、腹痛，惡心，嘔吐，腹瀉等。不可突然停藥，中斷治療一般在7～10天內(nèi)逐步撤除。藥師給醫(yī)生的建議是：美托洛爾緩釋片應(yīng)避免與巴比妥類藥物（可通過酶誘導(dǎo)作用使美托洛爾的代謝增加）合并使用。Ⅱ、Ⅲ房室傳導(dǎo)阻滯者、嚴(yán)重心動(dòng)過緩者禁用。藥師對(duì)阿司匹林腸溶片的建議：不能咀嚼或壓碎，必須整片吞服。藥師建議高血壓患者治療方案一旦確定應(yīng)長期執(zhí)行，必須改良生活方式，包括戒煙、限制食鹽、多食綠葉蔬果和脫脂牛奶、減輕體重、減少酒精攝入量、減少飽和脂肪攝入量和脂肪總量、減輕精神壓力、保持心理平衡[6]。合理服用降壓藥，不宜驟然停藥，以免引起血壓升高。防止情緒激動(dòng)，保證睡眠充足，心情舒暢。生活有規(guī)律，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、體操、太極拳、氣功等[7]。

1.3 干預(yù)結(jié)果

患者表示停用廣告保健品，不再偏信電視、報(bào)紙上廣告的保健品，愿意接受醫(yī)院的治療，并表示堅(jiān)持藥物治療，從主觀上增加了患者的治療信心，和提高了患者的用藥依從性。筆者并建議患者家中備一個(gè)血壓計(jì)，經(jīng)常自測(cè)血壓，如有異常及時(shí)就診。

2 案例2

患者住院期間效果不明顯，并出現(xiàn)其他并發(fā)癥，拒絕繼續(xù)治療，堅(jiān)持出院。藥師為消除患者顧慮，堅(jiān)定患者信心，參與臨床個(gè)體化給藥方案制定。

2.1 患者資料

患者，男性，51歲，石廠工人。因發(fā)熱、心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、血沉100mm/h，診斷為風(fēng)濕性心肌炎。無高血壓和潰瘍病病史。入院后接受抗風(fēng)濕治療，潑尼松每日30～40mg口服：用藥至第12日，血壓上升至150/100mm Hg，用藥至第15日，上腹不適，有壓痛，進(jìn)行探腹檢查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有胃潰瘍，立即停用糖皮質(zhì)激素，停藥后，患者出現(xiàn)肌痛、肌強(qiáng)直，關(guān)節(jié)痛、乏力、發(fā)熱等癥狀。

2.2 干預(yù)措施

風(fēng)濕性心肌炎就是風(fēng)濕性心臟病的一種表現(xiàn)形式。風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是指由于風(fēng)濕熱活動(dòng)，累及心臟瓣膜而造成的心臟病變。表現(xiàn)為二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣中有一個(gè)或幾個(gè)瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全?；疾〕跗诔３o明顯癥狀，后期則表現(xiàn)為心慌氣短、乏力、咳嗽、肢體水腫、咳粉紅色泡沫痰，直至心力衰竭而死亡[8]。問診得知：患者不滿意治療效果，且出現(xiàn)并發(fā)癥而堅(jiān)持出院，不治療。藥師告知患者：風(fēng)濕性心臟病治療原則：抗風(fēng)濕、強(qiáng)心、利尿等內(nèi)科保守治療。糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕作用的機(jī)制主要是通過其強(qiáng)大的抗炎和免疫抑制作用來實(shí)現(xiàn)抗風(fēng)濕作用。在治療期間，糖皮質(zhì)激素誘發(fā)高血壓的原因是水鹽代謝紊亂；而誘發(fā)或加劇胃、十二指腸潰瘍，甚至造成消化道出血或穿孔，因糖皮質(zhì)激素使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，抵制胃黏液分泌，降低胃腸黏膜的反抗力。長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，立即停藥后，會(huì)出現(xiàn)肌痛、肌強(qiáng)直，關(guān)節(jié)痛、疲倦、乏力、情緒消沉，發(fā)熱等癥狀。建議患者逐漸減少糖皮質(zhì)激素，不能立刻停藥；地高辛強(qiáng)心；氫氯噻嗪片減輕水腫；服用雷貝拉唑護(hù)胃。注意保暖，注意休息，避免勞累，限制鈉鹽的攝入量及呼吸道感染的預(yù)防和治療。當(dāng)風(fēng)濕活動(dòng)完全控制后，有心肌炎患者仍須休息2周，然后才逐漸增加活動(dòng)量。藥師給醫(yī)生的建議：口服潑尼松（在風(fēng)濕性疾病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的一般原則為：在疾病急性發(fā)作期需短期突擊治療，可選用長效制劑；在疾病一般活動(dòng)期或需長期維持治療者，宜選用中效制劑，尤其在肝功能障礙時(shí)，以潑尼松龍為好）2周后減量，每3天減2.5mg，直至5mg，1次/晨，連續(xù)用8周后停藥。糖皮質(zhì)激素與強(qiáng)心苷合用，可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生，必要時(shí)停服強(qiáng)心苷藥；糖皮質(zhì)激素于排鉀利尿藥合用，可致嚴(yán)重低血鉀，并由于水鈉潴留而減弱利尿藥的排鈉利尿作用，應(yīng)該適當(dāng)補(bǔ)鉀[9]?；颊咭呀?jīng)出現(xiàn)胃潰瘍，建議靜滴泮托拉唑針，泮托拉唑必須與氯化鈉溶液配伍（泮托拉唑鈉本身偏堿性，在酸性條件下，藥液會(huì)變色，而葡萄糖的PH值為3.2～3.5，所以必須用氯化鈉溶液）。糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)有以下：（1）皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征。滿月臉、水牛背、高血壓、多毛、糖尿、皮膚變薄等。（2）誘發(fā)或加重感染。主要原因?yàn)榧に亟档蜋C(jī)體對(duì)病原微生物的抵抗力。（3）誘發(fā)或加重潰瘍病。（4） 誘發(fā)高血壓和動(dòng)脈硬化。（5）骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合延緩。（6）誘發(fā)精神病和癲癇。（7）抑制兒童生長發(fā)育。（8）其他：負(fù)氮平衡，食欲增加，低血鈣，高血糖傾向，消化性潰爛，欣快。（9）股骨頭壞死等[10]。因此，糖皮質(zhì)激素禁用于活動(dòng)性消化性潰瘍、胃或十二指腸潰瘍、嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、角膜潰瘍、骨質(zhì)疏松、孕婦、創(chuàng)傷或手術(shù)修復(fù)期、骨折、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥、嚴(yán)重的精神病和癲癇、心或腎功能不全等患者[11]。

2.3 干預(yù)結(jié)果

通過用藥教育，患者熟悉了其常用藥物的不良反應(yīng)，并表示堅(jiān)持繼續(xù)住院治療。藥師并鼓勵(lì)患者正確面對(duì)病情和藥物的不良反應(yīng)，并要求按時(shí)遵醫(yī)囑服藥，不能自行更改用法用量，以免發(fā)生嚴(yán)重后果。患者治療的信心增強(qiáng)，用藥依從性大大提高。

3 討論

依從性是指患者服用藥物治療的程度。就藥而言，依從性要求恰當(dāng)?shù)孬@取處方及按處方劑量、用藥間隔和療程使用，反之，則認(rèn)為不依從。不依從性用藥不僅影響臨床治療效果導(dǎo)致不合理用藥，影響醫(yī)患關(guān)系，還可能降低患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致發(fā)病率和死亡率上升[12]。

3.1 導(dǎo)致用藥依從性下降的原因

3.1.1 醫(yī)生方面 醫(yī)生開醫(yī)囑藥物種類過多，服藥次數(shù)過多和給藥方案復(fù)雜，增加患者按時(shí)服藥的困難，在服藥過程中可能多服或者漏服某種藥物。醫(yī)生為了提高藥物療效，減少藥物的不良反應(yīng)，藥物的服用時(shí)間各不相同：如抗組胺藥，他汀類調(diào)脂藥要求晚上服用，阿卡波糖片與第一口飯同服等，使患者難以遵醫(yī)囑服藥[13]。另外，醫(yī)患關(guān)系緊張?jiān)谝欢ǔ潭壬辖档土酸t(yī)患之間的相互信任程度，阻礙了醫(yī)患之間的有效溝通，這勢(shì)必會(huì)對(duì)患者的用藥依從性造成嚴(yán)重影響[14]。

3.1.2 藥師用藥指導(dǎo)方面 藥師未能真正走進(jìn)臨床科室，未詳細(xì)解釋和指導(dǎo)患者如何用藥、服藥注意事項(xiàng)等交待患者，致使一些患者錯(cuò)誤地把飯前服改為飯后服，更有甚者把外用藥當(dāng)成口服藥[15]。另外，如果藥師不具備足夠的藥學(xué)知識(shí)，業(yè)務(wù)不熟練，缺乏適當(dāng)?shù)臏贤记桑瑹o法很好地指導(dǎo)患者用藥或回答患者的咨詢，不能夠滿足患者要求的，甚至?xí)鸹颊叩牟粷M，缺少信任感，從而降低患者的用藥依從性。

3.1.3 患者缺少專業(yè)知識(shí)，過度擔(dān)心藥物不良反應(yīng) 患者醫(yī)藥知識(shí)缺乏，面對(duì)專業(yè)術(shù)語，復(fù)雜的藥品說明書，患者難以理解，造成服藥劑量、次數(shù)等錯(cuò)誤[16]。而面對(duì)有些敘述詳盡不良反應(yīng)的藥品說明書，不能正確對(duì)待。擔(dān)心不良反應(yīng)發(fā)生在自己身上，繼而產(chǎn)生不依從性，或者拒絕服用，或者擅自減量。某些藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)和癥狀等，如服用去鐵敏會(huì)出現(xiàn)紅色尿，患者誤為血尿斷然停藥等。

3.1.4 家屬關(guān)心程度 患者年齡增加，記憶力衰退，疾病困擾，生活壓力大以及心理狀態(tài)不佳，合并多種基礎(chǔ)病，疾病反復(fù)發(fā)作，導(dǎo)致生活自理能力降低。家人是否給予患者足夠的關(guān)心和照顧，是否能督促和指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，是否能及時(shí)疏解患者的心理壓力等都直接影響患者的用藥依從性。

3.1.5 藥品相關(guān)電視廣告、街頭巷尾宣傳的保健用品蒙騙患者 新聞媒體發(fā)布的藥品廣告絕大多數(shù)為違法的虛假廣告。某些個(gè)人或組織團(tuán)體受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使，恣意散布虛假廣告或宣傳信息，蠱惑蒙騙醫(yī)藥知識(shí)薄弱的患者，從而引導(dǎo)患者購買和服用保健品等的情況。另外，部分民辦醫(yī)院、診所、個(gè)體醫(yī)生受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，虛假廣告鋪天蓋地，導(dǎo)致患者片面地相信“祖?zhèn)髅胤?，純中藥制劑”等等，影響依從性?/p>

3.1.6 醫(yī)保的不完善 醫(yī)院的有些療效好藥、進(jìn)口藥品價(jià)格過高，且不能報(bào)銷?；颊叩闹夭　⒋蟛?、慢性病的報(bào)銷比例低。某些藥品價(jià)格虛高，會(huì)使得部分患者迫于經(jīng)濟(jì)壓力（有相當(dāng)一部的分患者，因收入低）而不得不中斷治療，或改用價(jià)格低廉但療效較差的藥物。

3.2 提高依從性的措施

3.2.1 醫(yī)師方面 良好的醫(yī)德、熱情的態(tài)度、足夠的診治時(shí)間、對(duì)診斷及治療方案詳細(xì)解釋等都會(huì)引起患者好感、信任，從而樹立患者堅(jiān)持治療的信心和勇氣及提高患者用藥依從性。

3.2.2 藥師方面 （1）提高業(yè)務(wù)水平，改變服務(wù)理念 ，與患者充分溝通交流。（2）用通俗易懂的語言進(jìn)行用藥指導(dǎo)，開展用藥健康教育包括藥品價(jià)格、藥品的用量、用法、禁忌證、不良反應(yīng)等，強(qiáng)調(diào)按規(guī)定用藥的必要性和重要性，從而提高患者用藥依從性；（3）大力發(fā)展臨床藥學(xué)工作，藥師應(yīng)發(fā)揮專業(yè)特長，深入臨床參與查房、會(huì)診、病例討論，充分與醫(yī)師聯(lián)系，建議醫(yī)生在藥物的選擇上要盡選擇長效制劑（如緩釋劑、控釋片），減少患者服藥次數(shù)，在保證治療效果的同時(shí)，盡可能減少服藥的種類。

3.2.3 家屬方面 家屬應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下掌握常規(guī)藥的用藥方法，做出一些計(jì)劃，對(duì)患者的用藥次數(shù)、用藥時(shí)間等給予督促，提高患者用藥依從性。

3.2.4 作為患者自身方面 要積極配合醫(yī)師進(jìn)行治療，增強(qiáng)治愈疾病的信心，在就診時(shí)可向醫(yī)護(hù)人員說明自己的特殊情況以及對(duì)用藥的顧慮，以便制定合理用藥的最佳方案。另外，就診期間，不要聽信“祖?zhèn)髅胤剑冎兴幹苿?、與藥品相關(guān)能治百病保健品等等，影響依從性。

3.2.5 醫(yī)保方面 逐步建立完善的大病、重病、長期病患者的醫(yī)療體系，保證人人看得起病，不會(huì)因病而全家致貧。部分收入低的患者不會(huì)迫于經(jīng)濟(jì)壓力，而中斷治療，從而提高了患者的依從性。

4 小結(jié)

心血管疾病的治療是長期、復(fù)雜的過程 ， 臨床藥師深入臨床，為患者提供全程化、專業(yè)的藥學(xué)服務(wù) ， 對(duì)患者疾病的治療和轉(zhuǎn)歸具有重要意義。本案例以“病人為中心”，對(duì)患者實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)化的文明服務(wù)，給予更多的人文關(guān)懷，因此加強(qiáng)了醫(yī)患溝通，改善了服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)了患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度，提高了患者的用藥依從性。

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Case analysis of clinical pharmacists to improve medication compliance in patients with cardiovascular diseases

XIAO Jiehua SU Jianxin
Dispensary for western medicine, Yunfu Hospital of Traditional Chinese Medicine,Yunfu 527300,China

Pharmaceutical care for patients with cardiovascular disease was given by pharmacists to improve patient compliance. By participation of pharmacists in clinical medication of patients with cardiovascular diseases and participation in the design of individualized dosage regimen, they given medication guide for patients. Pharmacists actively provided medication guidance for patients.It could improve the medication compliance of patients, and promote the safe, effective and rational drug therapy. The full range of patients, more professional pharmaceutical services can increase patient compliance, and carry out the best effect of drug treatment.It provides strong evidence for the development of clinical pharmacy work in the future.

Pharmacists;Pharmaceutical care;Medication compliance;Cardiovascular diseases

R95

B

2095-0616（2016）22-222-04

2016-08-06）