蔣文波，徐俊偉，金 玉，陳 昊，周 敏，于蓓蓓

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷223800； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 4.南京師范大學(xué)，江蘇 南京 210023)

·名師高徒·

龍家俊教授治療難治性高血壓所致眩暈經(jīng)驗(yàn)*

蔣文波1，徐俊偉2，金 玉3，陳 昊3，周 敏4，于蓓蓓3

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷223800； 2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023； 4.南京師范大學(xué)，江蘇 南京 210023)

龍家俊教授是江蘇省名中醫(yī)，南京市老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，出身中醫(yī)世家，傳承金陵醫(yī)派代表人物近代著名中醫(yī)張簡(jiǎn)齋的學(xué)術(shù)思想，理法方藥融諸家之長(zhǎng)，臨床辨證靈活精當(dāng)。龍教授繼承發(fā)展“三因”學(xué)說(shuō)，提出“七淫八情”病因病機(jī)理論，并以此理論為核心，審證求因，辨證論治難治性高血壓所致眩暈，辨證求機(jī)重在“乙癸同源”，治病求本，以清肝柔肝、滋腎活血貫穿眩暈治療始終，臨床用藥常以滋腎柔肝合清肝瀉火、緩中止痛、活絡(luò)利水、養(yǎng)血安神，創(chuàng)立龍氏清肝降壓飲，療效顯著。

龍家?。唤淌?；眩暈/中醫(yī)藥療法；龍氏清肝降壓飲/治療應(yīng)用；七淫八情；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

龍家俊教授是江蘇省名中醫(yī)，南京市老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，出身中醫(yī)世家，傳承金陵醫(yī)派代表人物近代著名中醫(yī)張簡(jiǎn)齋的學(xué)術(shù)思想，理法方藥融諸家之長(zhǎng)，臨床辨證靈活精當(dāng)。龍教授臨床治療難治性高血壓所致眩暈辨證求機(jī)重在“乙癸同源”，治病求本，以清肝柔肝、滋腎活血貫穿眩暈治療始終，臨床用藥常以滋腎柔肝合清肝瀉火、緩中止痛、活血利水、養(yǎng)血安神，標(biāo)本同治，溫清相濟(jì)，以平為期。龍教授參考當(dāng)代中藥藥理研究新成果，以中為本，以西為用，創(chuàng)立龍氏清肝降壓飲，臨床療效顯著。筆者跟師10 a，略窺一斑?，F(xiàn)將龍教授治療頑固性高血壓所致眩暈經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 秉承“三因”學(xué)說(shuō)，創(chuàng)立“七淫八情”理論

龍教授秉承傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)“以人為本”的核心理念，認(rèn)為：自然環(huán)境，機(jī)體內(nèi)、外環(huán)境，以及社會(huì)-心理的變化是中醫(yī)疾病譜與醫(yī)學(xué)發(fā)展的核心因素。今人體質(zhì)多與古人有別，尤其是當(dāng)今生存環(huán)境(自然、社會(huì)、心里因素、生活習(xí)慣)的復(fù)雜性遠(yuǎn)非古時(shí)能比，故古代“三因”理論需要與時(shí)俱進(jìn)、不斷完善發(fā)展。龍教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐，提出“七淫八情”理論[1]：將環(huán)境中(水、土、空氣、食物等)的有毒、有害物質(zhì)傷人致病統(tǒng)稱為“外感毒邪”， 分為空氣之毒、飲食之毒、水土之毒，結(jié)合六淫，稱之“外感七淫”；根據(jù)當(dāng)今社會(huì)精神壓力與患者心理變化的密切聯(lián)系，以及患者每因精神壓力、情志之變導(dǎo)致疾病反復(fù)發(fā)作，提出“壓”作為第八情，結(jié)合內(nèi)傷七情，提出“內(nèi)傷八情”理論。

難治性高血壓所致眩暈在高血壓病患者中較為常見，其發(fā)病與內(nèi)生毒邪、精神壓力密切相關(guān)。龍教授認(rèn)為：難治性高血壓所致眩暈是多種毒邪及精神壓力共同作用的結(jié)果；核心病機(jī)變化為毒邪內(nèi)蘊(yùn)，傷及肝腎，氣化不利，陰陽(yáng)失調(diào)；發(fā)病以氣、血、水同病，以及風(fēng)、火、痰、瘀、水、毒互結(jié)為特點(diǎn)。其中食毒從口而入，患者往往嗜食高鹽、高脂、咖啡、濃茶等食物，喜好煙酒，飲食之毒化生，損傷脾胃，土雍木郁，疏泄失調(diào)，肝陽(yáng)偏亢，化風(fēng)上擾，發(fā)為頭痛、眩暈、面赤等癥；環(huán)境污染導(dǎo)致空氣之毒、水土之毒，毒邪結(jié)聚臟腑經(jīng)絡(luò)，傷陰動(dòng)風(fēng)，風(fēng)毒相夾，損脾生痰，入絡(luò)生瘀。若因工作、生活壓力過(guò)大而引起五志不遂，壓情日久，損傷臟腑，則肝失疏泄，氣血不暢，郁而化熱，損傷肝陰，厥陽(yáng)偏亢，陰陽(yáng)不交，陽(yáng)欲上而陰欲下，陰愈虛而陽(yáng)愈強(qiáng)，易發(fā)頭痛、眩暈、面赤等證。肝郁脾虛，氣血不和，氣化不利，則化痰生濕，引發(fā)水腫、瘀血、痰飲內(nèi)生阻絡(luò)，成風(fēng)之內(nèi)源，遇陽(yáng)氣厥逆則生中風(fēng)之證，實(shí)為難醫(yī)。

2 “清肝柔肝、滋腎活血”貫穿治療始終，諳合“乙癸同源”

龍教授從“七淫八情”理論出發(fā)，將眩暈分為肝腎陰虛型、肝陽(yáng)上亢型、痰濕中阻型、陰陽(yáng)兩虛型4個(gè)證型，其中臨床以肝腎陰虛證夾痰、夾瘀、夾郁最為多見。《素問(wèn)·至真要大論篇》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！背Ｈ藲饣囏赎庯L(fēng)木之疏泄，而肝為剛臟，其性喜條達(dá)，體陰而用陽(yáng)，肝陰不足則陰不潛陽(yáng)；“乙癸同源”，若腎水不足，精不養(yǎng)血，水不涵木，導(dǎo)致風(fēng)陽(yáng)上擾，如張景岳所言“此等證候，原非外感風(fēng)邪，總由內(nèi)傷血?dú)庖病?；肝郁日久化火，即“氣有余便是火”，火盛灼傷肝陰，陰不涵?yáng)，則肝陽(yáng)上亢。故治療宜柔養(yǎng)肝腎陰精以涵陽(yáng)，清化肝腎濕、熱、痰、瘀之毒，平陰陽(yáng)以釜底抽薪，斷“乙癸虛損”之本，則陰平陽(yáng)秘，氣化有常，毒邪得去?！耙夜锿础?，精血互化，肝血虛久必累及腎之陰精，腎陰虧虛，水不涵木，久病必致肝腎陰虛，陰虛陽(yáng)亢，則出現(xiàn)眩暈、耳鳴、腰膝酸軟、五心煩熱、盜汗、心悸失眠、舌質(zhì)紅、苔少、脈弦細(xì)數(shù)；陽(yáng)亢化火動(dòng)風(fēng)，上擾頭目，甚則夾瘀夾痰，竄阻于腦脈，清竅失養(yǎng)，則發(fā)為眩暈，可見頭暈欲仆、肢體麻木或不遂、舌質(zhì)暗紅、少苔、脈弦等。治宜“高者抑之”。

血生于脾胃，滋養(yǎng)于肝腎精血，氣帥之而運(yùn)行全身，氣化通利上下出入有常則血脈通利，如環(huán)無(wú)端。陽(yáng)氣出則血行于外，陰氣收則血藏于肝，此氣血之常；若陽(yáng)強(qiáng)陰弱，則氣化之機(jī)上有余而下不足，泄有余而藏不足，故血?dú)馍夏妫褂谥T經(jīng)，隨風(fēng)所至，變生諸瘀。近代研究亦發(fā)現(xiàn)：血瘀證貫穿于高血壓發(fā)病始終。龍教授治療難治性高血壓病所致眩暈以清肝柔肝、滋腎活血貫穿治療始終，切中核心病機(jī)。

3 中西互參，以中為本，以西為用，創(chuàng)立龍氏清肝降壓飲

龍教授中西互參，以中為本，以西為用，創(chuàng)立龍氏清肝降壓飲。藥物組成：生槐米30 g，銀杏葉30 g，生白芍15 g，枸杞子20 g，炒黃芩10 g，鉤藤(后下)30 g，草決明20 g，夏枯草15 g，紫丹參30 g，煨葛根30 g，川牛膝30 g，杜仲20 g，玉米須50 g。方中生槐米味苦性涼，入肝、大腸經(jīng)，能清肝腸之熱毒，亦能使大腸中食毒之火不易蓄積；生白芍味苦酸，性涼，柔肝養(yǎng)血，緩中止痛；枸杞子性味甘平，滋養(yǎng)肝血；黃芩性味苦寒，可清肝經(jīng)熱毒；鉤藤性味甘涼，清熱平肝，息風(fēng)鎮(zhèn)痙；草決明性味甘、苦、涼，清熱明目，潤(rùn)腸通便；夏枯草性味苦寒，清熱散結(jié)；丹參性味苦涼，活血祛瘀，養(yǎng)血安神；葛根與川牛膝配伍，升清降濁，活血化瘀；銀杏葉活血化瘀，益心通絡(luò)，理血以調(diào)氣；杜仲性平不燥，補(bǔ)腎氣，且能降壓；玉米須利水消腫，有助于緩解四肢沉重、下肢水腫等癥狀。

龍教授臨證時(shí)常在龍氏清肝降壓飲基礎(chǔ)方上，根據(jù)患者病情、體質(zhì)及季節(jié)加減。若為肝腎陰虛型，加女貞子30 g、墨旱蓮30 g；肝陽(yáng)上亢型，加粉牡丹皮10 g、生牡蠣(打、先煎)30 g、珍珠母(打、先煎)30 g；痰濕中阻型，加陳膽南星12 g、炒枳實(shí)8 g、法半夏(打)10 g、陳皮8 g；陰陽(yáng)兩虛型，加仙茅10 g、淫羊藿15 g、女貞子15 g、旱蓮草15 g；氣虛質(zhì)，加黨參12 g、生黃芪12g；陽(yáng)虛質(zhì)，加肉桂(后下)3 g、熟附片10 g；血瘀質(zhì)，加桃仁(打)15 g、紅花10 g；氣郁質(zhì)，加佛手10 g、綠萼梅10 g；濕熱質(zhì)，加黃連3 g、滑石(包煎)15 g；春季，加薄荷(后下)5 g；夏季，加荷葉20 g；秋季，加百合30 g、南沙參10 g；冬季，溫服。

4 病案舉例

患者，男，65歲， 2015年11月23日初診。主訴：反復(fù)頭暈、頭昏10 a余?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0 a余，間斷服用硝苯地平控釋片、鹽酸貝那普利片等藥物，平素血壓波動(dòng)在190～160/110～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；有飲酒史30 a，約 200 mL/d；有吸煙史30 a，約20支/d。現(xiàn)癥：頭暈頭昏，伴面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，失眠健忘，肢體麻木，腰酸耳鳴，下肢時(shí)有輕度水腫，大便排泄艱難、2 d 1次，舌質(zhì)紅，苔黃，舌下靜脈曲張，脈弦、兩尺不足，血壓185/100 mm Hg。心電圖檢查示：竇性心律，電軸左偏，左室高電壓，RV5+SV1>4.0 mV。心臟超聲心動(dòng)圖檢查示：符合高血壓心臟病改變(向心性肥厚型)，主動(dòng)脈瓣、左房室瓣鈣化伴有輕度關(guān)閉不全，左室舒張功能減低，左室舒張末期內(nèi)徑57 mm，心臟射血分?jǐn)?shù)(EF)50%。西醫(yī)診斷：高血壓病3級(jí)(極高危)。中醫(yī)診斷：眩暈，辨證為肝陽(yáng)上亢、腎陰虧虛。治宜清肝柔肝，滋腎活血。方予龍氏清肝降壓飲，處方：生槐米30 g，銀杏葉30 g，生白芍15 g，枸杞子20 g，炒黃芩10 g，鉤藤(后下)30 g，草決明20 g，夏枯草15 g，紫丹參30 g，煨葛根30 g，川牛膝30 g，杜仲20 g，玉米須50 g，牡丹皮10 g，珍珠母30 g(打、先煎)，生牡蠣30 g(打、先煎)。14劑。每日1劑，水煎服。同時(shí)口服培哚普利吲達(dá)帕胺片，每次1片，每日1次。12月7日二診，患者頭暈頭昏、面紅目赤、心煩易怒、口苦咽干等癥狀好轉(zhuǎn)，雙下肢不腫，仍有肢體麻木、失眠健忘、五心煩熱，舌淡紅，苔薄黃，脈弦，舌下靜脈隱現(xiàn)，血壓150/90 mm Hg。上方加女貞子30 g、旱蓮草30 g、紫丹參30 g，繼服14劑；西藥不變。12月21日三診，患者諸癥明顯減輕，舌淡紅，苔薄，脈弦，舌下靜脈和暢，血壓130/75 mm Hg。原方繼服10劑，以鞏固療效。

按 難治性高血壓是指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，運(yùn)用了合理聯(lián)合的最佳及可耐受劑量的3種或3種以上降壓藥物(包括利尿劑)后，在一定時(shí)間內(nèi)(至少>1個(gè)月)藥物調(diào)整的基礎(chǔ)上血壓仍在目標(biāo)水平之上，或服用4種或4種以上降壓藥物血壓才能有效控制[2]。中醫(yī)學(xué)多將高血壓歸為“眩暈”“頭痛”“肝風(fēng)”“中風(fēng)”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用長(zhǎng)效鈣拮抗劑、利尿劑、ARB或ACEI、β受體阻滯劑等聯(lián)合治療該病[3]，但即使血壓控制達(dá)標(biāo)，頭痛、眩暈、面赤、下肢水腫、四肢麻木等癥狀也不易消除。本例患者多偏嗜助火之品，食毒壅于中焦，肝腎陰虛，無(wú)力制約陽(yáng)氣，導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢，肝氣上逆，上擾清空，郁熱內(nèi)生，表現(xiàn)出一派燔熱之象，發(fā)為眩暈；又因長(zhǎng)期壓力過(guò)大，情志不遂，氣血逆亂，不通則痛，發(fā)為頭痛；氣血失調(diào)，津液代謝異常，導(dǎo)致水飲內(nèi)停。龍教授采用清肝柔肝、滋腎活血的清肝降壓飲配合西藥治療難治性高血壓病，除了使血壓達(dá)標(biāo)以外，還能使患者不適癥狀減輕乃至消除。方中生槐米清熱解毒涼血；銀杏葉活血化瘀，軟化血管，有助于消除頭痛、眩暈、面赤的癥狀；生白芍、枸杞子滋陰柔肝，平肝潛陽(yáng)，有助于緩解壓力；黃芩、鉤藤、草決明等清肝瀉火，有助于血壓達(dá)標(biāo)；紫丹參、煨葛根、川牛膝、杜仲補(bǔ)益肝腎，活血化瘀，有助于緩解四肢麻木。

5 小 結(jié)

龍教授繼承發(fā)揚(yáng)金陵醫(yī)派臟腑-經(jīng)絡(luò)辨證并重的辨病辨證體系，臨證時(shí)注重肝腎之氣血陰陽(yáng)的變化，并根據(jù)藥物質(zhì)量、疾病核心病因、病機(jī)發(fā)展變化、環(huán)境演變、體質(zhì)變化等因素，深入研究中藥的量效關(guān)系，依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)大膽調(diào)整藥味、藥量，使藥氣至、藥力足，形神并治，治養(yǎng)結(jié)合而獲效。除了藥物治療外，龍教授還采用針灸治療來(lái)緩解頑固性高血壓患者的伴隨癥狀，如：頭痛者，針刺太陽(yáng)穴、百會(huì)、風(fēng)池等穴位；下肢水腫者，針刺陰陵泉、豐隆、三陰交等穴位；四肢麻木者，可在手足陽(yáng)明經(jīng)取相關(guān)穴位進(jìn)行治療。同時(shí)配合藥膳調(diào)攝、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)調(diào)攝、情志調(diào)攝、音樂(lè)調(diào)攝，臨床收效明顯。由于難治性高血壓患者常有心、腦、腎等重要臟器損害，故龍教授重視定期對(duì)患者心、腦、腎等重要器官進(jìn)行功能檢測(cè)，適時(shí)使用藥物預(yù)防并發(fā)癥出現(xiàn)，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。

[1]陳新，程凌云.龍家俊診治難治性疾病的經(jīng)驗(yàn)[J].江蘇中醫(yī)藥，2014，46(6):18-20.

[2]孫寧玲.《難治性高血壓診斷治療中國(guó)專家共識(shí)》要點(diǎn)及解讀[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志，2014，29(4)：241-243.

[3] 《中國(guó)高血壓基層管理指南》修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓基層管理指南(2014年修訂版)[J].中華高血壓雜志，2015，23(1)：24-43.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)12-0041-03

R255.3

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.18

徐俊偉，副主任中醫(yī)師，博士研究生，704168063@qq.com

江蘇省中醫(yī)藥管理局名醫(yī)傳承項(xiàng)目(蘇中醫(yī)政〔2009〕69號(hào))

2016-06-28；

2016-08-31