牛逍遙，趙文霞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·綜述·

非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)研究進(jìn)展

牛逍遙，趙文霞

(河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

摘要隨著生活水平的提高，非酒精性脂肪肝的發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅了人們的健康。中醫(yī)藥對(duì)非酒精性脂肪肝的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢及廣闊的應(yīng)用前景，本文就近年來中醫(yī)對(duì)非酒精性脂肪肝病因病機(jī)、辨證論治、臨床治療等方面進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞非酒精性脂肪肝/中醫(yī)藥療法；研究進(jìn)展；綜述

非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)是一種代謝應(yīng)激性肝臟損傷，包括非酒精性單純性脂肪肝(nonalcoholic simple fatty liver,NAFL)、非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis,NASH)及其相關(guān)的肝硬化和肝細(xì)胞癌[1]。近年來脂肪肝病發(fā)病率不斷上升，其發(fā)病呈全球化流行趨勢，已成為發(fā)達(dá)國家和中國富裕地區(qū)慢性肝病的首要病因[2]，成為僅次于病毒性肝炎的第2大肝病[3]。中醫(yī)藥治療NAFLD具有多向調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，無論是在改善臨床癥狀，還是在恢復(fù)肝功能、調(diào)降血脂、阻止肝纖維化等方面，都具有一定的優(yōu)勢。本文將其研究進(jìn)展綜述如下。

1病名

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中并沒有非酒精性脂肪性肝病之名，諸醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)將其歸屬于脅痛、肝著、肥氣等范疇。但李俊祥等認(rèn)為NAFLD臨床表現(xiàn)有輕重之分，部分患者沒有明顯的臨床癥狀，因此不宜以癥狀進(jìn)行命名；而其病因病機(jī)雖在不同時(shí)期，有一定差別，但痰瘀痹阻肝絡(luò)的病因病機(jī)貫徹始終，以“肝癖”命名，基本概括了其病位、病機(jī)特點(diǎn)[4]。

2病位

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為NAFLD為本虛標(biāo)實(shí)之病，病位在肝，與脾、腎等密切相關(guān)，而肺主一身之氣，對(duì)維持肝、脾的氣機(jī)調(diào)暢有重要影響，且肺通調(diào)水道，NAFLD 的脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，與肺關(guān)系密切。徐慧明等在[5]對(duì)治療NAFLD常用藥物的歸經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)，歸肺經(jīng)的藥物也是醫(yī)家選用較多的。

3病因病機(jī)

就病因而言，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為飲食不節(jié)、勞逸失度、情志失調(diào)、體質(zhì)因素以及他病失治等因素與NAFLD的發(fā)病密切相關(guān)。李俊祥等[4]認(rèn)為對(duì)年青人而言，以飲食、勞逸以及精神等因素為主，部分幼年及青少年患者則以先天稟賦的因素為主；而對(duì)于中老年患者則以脾腎虧虛為主因。就病機(jī)而言，多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為NAFLD的發(fā)病機(jī)制為肝失疏泄，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰濁內(nèi)結(jié)，瘀血阻滯，而最終形成痰瘀互結(jié)，痹阻于肝臟脈絡(luò)而發(fā)病。

4中醫(yī)辨治

不同醫(yī)家對(duì)NAFLD病機(jī)認(rèn)識(shí)的側(cè)重點(diǎn)有所不同，對(duì)于治療NAFLD眾醫(yī)家均有一套獨(dú)特的辨治方法運(yùn)用于臨床。

4.1辨證論治

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，以四診合參，斷識(shí)病因病機(jī)，進(jìn)而處方用藥。趙文霞教授[6]將本病分為以下5個(gè)證型：肝郁脾虛證，用柴胡疏肝散加減；濕熱內(nèi)蘊(yùn)證，用茵陳蒿湯合導(dǎo)痰湯加減；氣滯血瘀證，用膈下逐瘀湯或血府逐瘀湯加減；痰瘀互結(jié)證，用復(fù)元活血湯加減；肝腎陰虛證，用六味地黃丸或一貫煎加減。陳誩認(rèn)為本病應(yīng)分為6型：肝郁脾虛證，宜健脾補(bǔ)氣，疏肝解郁，用逍遙散合金鈴子散加減；肝氣郁結(jié)證，宜疏肝解郁，理氣和胃，用柴胡疏肝散合金鈴子散加減；肝胃濕熱證，宜清利肝膽，清熱化濕，用龍膽瀉肝湯加減；痰濕中阻證，宜健脾補(bǔ)氣，化痰祛濕，用溫膽湯加減；痰瘀互結(jié)證，宜理氣活血，化痰通絡(luò)，用膈下逐瘀湯合溫膽湯加減；肝腎不足證，宜滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰柔肝，藥用生地黃，何首烏，黃精等[7]。

4.2辨證與辨病結(jié)合辨治

針對(duì)病機(jī)共性制定辨病方，與辨證論治相結(jié)合，進(jìn)而根據(jù)患者臨床表現(xiàn)加減變化。趙文霞教授結(jié)合NAFLD不同階段的病機(jī)特點(diǎn)辨病治療：以肝郁脾虛、痰濕內(nèi)蘊(yùn)為主的NAFL，選用柴胡、茯苓、澤瀉等治療；以痰濕瘀阻化熱為主的NASH，選垂盆草、水牛角粉等清熱除濕，郁金、丹參等理氣活血；以虛損日久、瘀阻脅下為主的非酒精性脂肪性肝硬化，選山藥、熟地黃、枸杞子等滋補(bǔ)肝腎、扶助正氣，鱉甲、牡蠣、穿山甲等軟堅(jiān)散結(jié)、消除積塊[8]。童光東教授認(rèn)為濕熱濁邪瘀血內(nèi)郁于肝膽而發(fā)為本病，治療上采用辨病方疏肝消脂方與辨證論治相結(jié)合，脾虛便溏者配炒白術(shù)、黃芪等；肝氣郁滯明顯加川楝子、延胡索等；若肝氣郁久化熱者加牡丹皮、赤芍等以涼血清熱；若病久肝腎陰虛者，則加墨旱蓮草、女貞子、生地等以滋肝腎之陰[9]。

4.3分型與分期結(jié)合辨治

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)根據(jù)病程發(fā)展將NAFLD分為NAFL、NASH及相關(guān)的肝硬化和肝細(xì)胞癌。這種分期進(jìn)行動(dòng)態(tài)辨證的研究方法反應(yīng)了NAFLD 證候演變的動(dòng)態(tài)規(guī)律，同時(shí)揭示了病機(jī)發(fā)展變化的過程。蘇全新等根據(jù)脂肪肝不同階段的疾病特點(diǎn)將其分為早中晚3期。早期疏肝健脾，方用柴胡疏肝散，四逆散等；中期清熱祛濕化痰，方用溫膽湯，龍膽瀉肝湯等；晚期益氣活血，化痰活絡(luò)，方用膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等[10]。

4.4證型與體質(zhì)結(jié)合辨治

體質(zhì)決定了人體對(duì)某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性，趙文霞等調(diào)查發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)和氣虛質(zhì)是NAFLD患者發(fā)病的主要體質(zhì)類型[11]。利痰化濕方劑可減體質(zhì)量，促進(jìn)脂肪代謝，降低血脂及血液黏稠度，從而使脂肪肝得以逆轉(zhuǎn)，防止肝纖維化。中醫(yī)的優(yōu)勢在于治未病以防病，通過調(diào)理體質(zhì)以減低其發(fā)病率，更符合現(xiàn)代需求，達(dá)到“治未病”的目的。

4.5客觀指標(biāo)結(jié)合辨治

傳統(tǒng)中醫(yī)無脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，采用西醫(yī)辨病和中醫(yī)辨證相結(jié)合的診療模式，已成為中醫(yī)同仁的共識(shí)。院博等認(rèn)為B超、CT、血液生化、體重指數(shù)等指標(biāo)可作為中醫(yī)四診的延伸，成為中醫(yī)辨證的客觀化指標(biāo)[12]。張?jiān)迄i教授臨證常結(jié)合生化指標(biāo)隨癥用藥，如丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高，需清解疫毒、清熱涼血，在基礎(chǔ)方(降脂理肝湯)上加用連翹、垂盆草等清熱降酶；血漿白蛋白球蛋白比例失調(diào)、球蛋白升高，需扶正祛邪，氣血兩虛者加用太子參、當(dāng)歸等；血脂高、血糖高或尿酸高，需滋腎養(yǎng)肝、調(diào)理沖任，糖尿病者，加用地黃、天花粉，更年期內(nèi)分泌失調(diào)者加用女貞子、巴戟天等[13]。

5專方專法

各醫(yī)家對(duì)NAFLD 的病因病機(jī)各有側(cè)重，采用不同治法，但均體現(xiàn)了中醫(yī)藥的療效優(yōu)勢。臨床研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎益脾、健脾化痰、祛濕化瘀、調(diào)肝理脾等治法能有效提高肝臟B超復(fù)常率，并且對(duì)重度NASH患者血清ALT、AST 等肝損傷指標(biāo)，血清TG、TC等指標(biāo)，及中、重度NASH患者中醫(yī)證候的改善，優(yōu)于常用的中成藥或西藥。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎化濁、祛痰活血、疏肝活血兼以化痰利濕等治法對(duì)NAFLD大鼠的治療結(jié)果顯示，該法可顯著減輕NAFLD大鼠肝脂肪變性程度，調(diào)節(jié)脂代謝，改善肝功，降低組織細(xì)胞凋亡指數(shù)[14-19]。

6中成藥

中成藥攜帶服用方便，符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏，而且療效確切，臨床應(yīng)用廣泛。常用的中成藥有當(dāng)飛利肝寧膠囊、膽寧片、水飛薊素膠囊、殼脂膠囊等。上述藥物在改善NAFLD患者血清生化指標(biāo)，降低肝內(nèi)脂肪的沉積程度，改善患者的臨床癥狀方面療效顯著。

7單藥及有效成分研究

徐慧明等在治療非酒精性脂肪肝的107個(gè)中藥復(fù)方中，對(duì)使用頻次≥10 次的37種藥物進(jìn)行聚類分析，歸為活血藥、清熱藥、利濕藥、補(bǔ)氣藥、消積藥、化痰藥、補(bǔ)陰藥、行氣藥和瀉下9大類[5]。 實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)枳椇子、絞股藍(lán)、姜黃素、人參皂苷、赤芍等有顯著降低高脂飲食誘導(dǎo)的 NAFLD 動(dòng)物血清學(xué)指標(biāo)，預(yù)防脂肪肝動(dòng)物肝脂質(zhì)沉積[20-24]。

8非藥物治療

中醫(yī)的針刺、推拿、埋線等療法對(duì)NAFLD的治療具有廉價(jià)、方便、有效等特點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用廣泛。

8.1電針

顧亞嬌等發(fā)現(xiàn)用電針治療后NAFLD患者的體質(zhì)量、BMI、腰圍、臀圍、腰臀比值均較治療前降低；在降低體質(zhì)量、BMI 、減少腰圍方面，也顯著優(yōu)于普通針刺組[25]。

8.2推拿

陳建權(quán)等對(duì)NAFLD患者用腹部推拿治療，發(fā)現(xiàn)該療法通過升高血清脂聯(lián)素，降低血清腫瘤壞死因子-α含量對(duì)NAFLD患者起到了治療效果[26]。

8.3穴位埋線

龔秀杭用可吸收羊腸線對(duì)NAFLD患者穴位埋線治療，結(jié)果顯示該組肝組織脂肪變和炎癥程度明顯減輕，ALT、AST、TG療效和針刺組相仿[27]。劉旭東等在膈俞、肝俞、中脘、氣海等穴埋線，發(fā)現(xiàn)在改善NAFLD患者的臨床癥狀、BMI、肝功能、肝/脾CT比值，降低血脂方面優(yōu)于凱西萊和血脂康組[28]。

8.4耳穴貼壓

張年等運(yùn)用耳穴貼壓聯(lián)合生活方式干預(yù)治療NAFLD患者，在血脂、肝功能、BMI、腰圍、B超等指標(biāo)均有明顯降低，高密度脂蛋白明顯升高[29]。

8.5中藥離子導(dǎo)入

汪夢等用脈沖信號(hào)刺激相應(yīng)的穴位點(diǎn)，循經(jīng)按摩，疏通經(jīng)絡(luò)，利用生物力學(xué)泵改善肝臟血流灌注，可提高TG的代謝，減少肝內(nèi)脂肪貯積，改善肝內(nèi)回聲，降低TG及BMI[30]。

9結(jié)論

綜上所述，中醫(yī)藥對(duì)NAFLD的治療，療效確切，前景廣闊。為進(jìn)一步深化研究筆者就目前存在問題提出以下看法：①各醫(yī)家對(duì)NAFLD的診斷缺乏統(tǒng)一的辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)，辨證論治不夠客觀、標(biāo)準(zhǔn)化；②臨床研究缺乏大樣本隨機(jī)雙盲試驗(yàn)和長期隨訪觀察；③治療該病的同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量重視不夠，缺乏對(duì)患者長期生活和心理的指導(dǎo)，導(dǎo)致病情反復(fù)；④“中藥無毒”的思想誤區(qū)尚存，忽視中藥毒性的研究，導(dǎo)致患者使用的中藥劑量遠(yuǎn)超出其安全使用劑量；(⑤中藥復(fù)方的作用機(jī)制研究不符合臨床實(shí)際，研究單藥作用，而對(duì)配伍、化裁對(duì)療效的影響研究甚少；⑥中醫(yī)的非藥物療法療效確切，且廉價(jià)方便，但民眾對(duì)該療法治療NAFLD的認(rèn)知度不夠，在臨床上沒有得到更為廣泛的利用；⑦中醫(yī)辨病、辨證與西醫(yī)生化、影像、病理檢查沒有得到有效結(jié)合，缺乏統(tǒng)一的參照標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床用藥。

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(編輯張大明)

文章編號(hào):1001-6910(2016)01-0075-04

中圖分類號(hào):R575.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.32

通信作者：趙文霞，博士，教授zhao-wenxia@163.com

收稿日期：2015-09-05