羅曉慶，王明闖

(1.天津北辰北門醫(yī)院婦科，天津 300400； 2.天津市王忠民中醫(yī)傳承工作室，天津 300400)

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·名師高徒·

王忠民主任醫(yī)師補腎養(yǎng)精為主論治產(chǎn)褥期抑郁癥經(jīng)驗*

羅曉慶1，王明闖2

(1.天津北辰北門醫(yī)院婦科，天津 300400； 2.天津市王忠民中醫(yī)傳承工作室，天津 300400)

摘要王忠民是天津市中醫(yī)傳承工作室導師，碩士研究生導師，中國優(yōu)生優(yōu)育網(wǎng)主編，先后在省級以上學術(shù)期刊發(fā)表論文137篇，獲14項國家醫(yī)藥發(fā)明專利，合作出版醫(yī)學專著8部，獨立出版專著7部。王忠民主任醫(yī)師認為產(chǎn)褥期抑郁癥的發(fā)病機制與腎精虧損有主要關(guān)系，治療上以補腎養(yǎng)精為主，分別采用補腎養(yǎng)精佐以疏肝活血、補腎養(yǎng)精兼以寧心安神、補腎養(yǎng)精施以益氣健脾法，辨證思路清晰，立法有理有據(jù)，臨床用藥巧妙，為該病的研究與治療探索出一條行之有效的途徑，具有指導與借鑒意義。

關(guān)鍵詞產(chǎn)褥期抑郁癥/中醫(yī)藥療法；補腎養(yǎng)精；王忠民；中醫(yī)師；臨床經(jīng)驗

王忠民是天津市中醫(yī)傳承工作室導師，碩士研究生導師，中國優(yōu)生優(yōu)育網(wǎng)主編，先后在省級以上學術(shù)期刊發(fā)表論文137篇，獲14項國家醫(yī)藥發(fā)明專利，合作出版醫(yī)學專著8部，獨立出版專著7部。王忠民主任醫(yī)師在長期的婦科臨床工作中，善于將辨證與辨病相結(jié)合，對婦科疑難病多有新思路、新見解，在臨證時運用中西醫(yī)不同理論與病因病機進行串通、融合、互補，拓寬治法，巧妙用藥，屢獲良效。茲將其采用補腎養(yǎng)精為主論治產(chǎn)褥期抑郁癥(postparturm depression，PPD)經(jīng)驗介紹如下。

1PPD臨床研究現(xiàn)狀

PPD是婦科臨床常見病，指患者在分娩后6周內(nèi)出現(xiàn)抑郁、悲傷、沮喪、哭泣、易激怒、煩躁，甚則出現(xiàn)幻覺，有自殺或殺嬰傾向等一系列癥狀的心理障礙，且既往無精神障礙史。該病是產(chǎn)褥期精神綜合征中最常見的一種類型，嚴重危害產(chǎn)婦身心健康與嬰幼兒健康發(fā)育。

以往有研究認為：PPD與社會支持、文化程度、經(jīng)濟狀況、分娩胎兒的性別、分娩方式等有關(guān)。但這種觀點缺乏生理基礎(chǔ)方面的研究，并未得到普遍認可。近年來，一些學者從產(chǎn)后內(nèi)分泌學方面的變化發(fā)現(xiàn)了該病的相關(guān)病因。田敏等[1]研究認為：該病的發(fā)生與雌二醇(E2)、孕酮(P)產(chǎn)后急劇下降有關(guān)。

E2對腦中樞調(diào)節(jié)情緒、習慣和認知功能具有多重影響作用[2]，可增強單胺類物質(zhì)活性和突觸后5-羥色胺能效應，增加5-羥色胺能受體數(shù)量和神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運和吸收。孕婦體內(nèi)雌激素水平隨懷孕時間逐漸上升，孕晚期達到最高水平，而分娩可導致雌激素水平急劇下降，使體內(nèi)相對平衡的激素水平突然被打破，起初內(nèi)分泌系統(tǒng)尚有一個代償能力，尚可維持相對平衡，但經(jīng)數(shù)周平衡不能自行恢復者，腦內(nèi)的多巴胺D2受體呈現(xiàn)超敏狀態(tài)，多巴胺轉(zhuǎn)運蛋白表達水平在大腦中急劇增加，引起相應的抑郁情緒和行為改變。不僅如此，隨著分娩，P水平也急劇下降，使興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸減少，也影響了高級神經(jīng)中樞的活動，最終導致抑郁癥發(fā)生[3]。研究顯示，P下降幅度越大，產(chǎn)后發(fā)生抑郁癥的可能也越大。

E2具有多種神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，包括直接作用和遞質(zhì)調(diào)節(jié)，可增強腦內(nèi)腦源性神經(jīng)生長因子及其受體的表達，還可通過增加5-羥色胺、去甲腎上腺素的水平而發(fā)揮抗抑郁作用[1]。孕婦雌性激素和P水平比非孕期增長近10倍，而在產(chǎn)后3 d內(nèi)迅速降低至孕前水平。這種變化與PPD的關(guān)系，已經(jīng)引起醫(yī)學界的高度重視，并認為：雌激素、P大幅下降與抑郁癥癥狀出現(xiàn)有內(nèi)在聯(lián)系。而產(chǎn)后及時母乳喂養(yǎng)，對卵巢保護有一定作用，也能減輕抑郁癥的發(fā)生[4]。臨床證實：適量補充E2與P，使體內(nèi)激素水平有一個緩沖余地[5]，對減輕或治愈PPD是有依據(jù)的，也是可行的。

2PPD病因病機探索

有學者認為：PPD屬中醫(yī)學“郁證”范疇，病因與產(chǎn)婦自身因素、產(chǎn)后多虛多瘀有關(guān)，主要病機為血不養(yǎng)心導致神明失守?；驊n思過度導致心脾受到傷害，或因產(chǎn)后多瘀血阻滯而上攻于心；這些病機均與發(fā)生PPD有關(guān)。

在這一思路基礎(chǔ)上，許多學者將PPD辨證分型分為氣弱血虛型、心脾俱虛型、瘀血內(nèi)滯型、肝氣郁結(jié)型等；也有學者將該病分為肝郁化火型、肝氣郁結(jié)型、瘀血內(nèi)阻型、氣血兩虧型等。然而，筆者發(fā)現(xiàn)：臨床按照這些分型進行調(diào)治，效果并非十分理想。

為弄清病因病機，切實提高PPD的臨床療效，王忠民主任醫(yī)師查閱了大量古今中外的相關(guān)資料，并在臨床實踐中對相關(guān)病例進行了反復對照研究，認為：PPD的發(fā)病與腎有不可分割的內(nèi)在聯(lián)系，屬主要關(guān)系；與心、肝、脾等則是次要關(guān)系。王忠民主任醫(yī)師創(chuàng)立以補腎養(yǎng)精為主，兼顧心、肝、腎等的方法治療PPD，臨床療效得到明顯提高，這在以往采用中藥治療卵巢功能低下可緩解患者抑郁情緒的臨床實踐中得到了驗證[6-7]。

《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎臧志?！薄鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏營，營舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志?！苯哉f明五臟對精神狀態(tài)的影響具有非常重要的意義。其中腎所藏之志，與現(xiàn)代心理學所說的意志、記憶、情感、情緒、精神狀態(tài)等有關(guān)。先天稟賦不足、平素體質(zhì)虛弱、腎精存儲不足、產(chǎn)后失血等，均會使腎之精血虧耗，使腎藏志的功能出現(xiàn)障礙。不僅如此，“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”，倘若在分娩過程中喜怒無常，思慮過度，無生殖醫(yī)學常識，特別是懼怕正常分娩和手術(shù)，會使心、肝、脾，尤其是腎受到傷害，這些傷害直接或間接影響、損耗腎精，進而引發(fā)腦髓虧虛；對于多虛的產(chǎn)婦，對腎藏志的不良影響遠大于普通人。

一般認為，久病才能傷及于腎；然而，生殖分娩過程特別是異常情況下的分娩才是對腎的一種嚴峻考驗。腎藏精，精生髓，腦為髓海、主神明。腎突受傷害，起初尚可動用體內(nèi)存儲的腎精，在臟腑功能的協(xié)調(diào)下，神志、精神維持相對的、低水平的平衡狀態(tài)；但平衡難以維持時，勢必出現(xiàn)情志、精神異常?；颊咴诋a(chǎn)時、產(chǎn)后并發(fā)癥或難產(chǎn)、滯產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)等，所面臨的擔心、受怕與驚恐甚大，加上經(jīng)濟緊張、人際關(guān)系淡漠、養(yǎng)育子女成本高昂等因素，促使部分特別是素有腎精不足、易受驚嚇的產(chǎn)婦情志不安，這些負面的內(nèi)外因素，形成一個巨大的驚恐傷腎的特殊環(huán)境，患者的藏志能力無疑遭受重創(chuàng)。

王忠民主任醫(yī)師在臨床中證實：運用具有補腎、治療卵巢功能低下的女性寶膠囊[6]，可有效解除患者的精神抑郁癥狀。此說明通過補腎來提高激素水平，對抑郁情緒具有直接的改善作用[7]。藥理研究證明：補腎藥能夠促進骨髓間充質(zhì)干細胞和神經(jīng)干細胞增殖分化，能有效補充E2與P，這對PPD的控制與緩解都是具有針對性的治療措施。

根據(jù)臨床反復實踐，王忠民主任醫(yī)師認為：采用補腎養(yǎng)精法治療PPD既有現(xiàn)代醫(yī)學理論支持，又有中醫(yī)學基礎(chǔ)理論作為依據(jù)。這種理論較PPD與血不養(yǎng)心、憂思過度、瘀血阻滯等有關(guān)的觀點更貼切病因病機[8]，更符合客觀實際。

3PPD辨證治療要點

3.1補腎養(yǎng)精佐以疏肝活血法

腎藏精，精生血，精血相互滋生與依存。換而言之，腎精是否充足與肝藏血是否正常有關(guān)。

肝藏血，主疏泄，與女性內(nèi)分泌系統(tǒng)關(guān)系密切。若平素肝疏泄失常、藏血不力，則會間接導致腎精匱乏；或有先天稟賦不足，腎精平素缺乏；或由大怒傷肝，藏血銳減，使本來虧虛的腎精更加耗損。當突然遭受驚恐、精神打擊、沉重壓力等負面影響時，均可能導致腎精虧耗而不舍志，出現(xiàn)精神異常。

王忠民主任醫(yī)師認為：患者除產(chǎn)程驚恐外，分娩失血過多，腎之精血耗損突然增大，會導致腎精虧虛驟然加劇。若此時補腎養(yǎng)精，佐以疏肝活血，既可使腎精得以補充，又可使肝之疏泄功能復常，藏血充足，腎精有源。該法治療因激素水平突然下降引發(fā)情緒抑郁的效果，遠遠高于單純疏肝解郁之法。臨床癥見：平素膽小怕事，產(chǎn)后出血較多，頭腦有空虛感，頭暈心慌，耳鳴，健忘，煩悶易怒，無故發(fā)火，神志不安，腰膝酸軟，眠差，厭世，常悲哀欲哭，時有自殺傾向，舌質(zhì)淡，苔偏少，脈弦細。常用枸杞子、桑葚子、阿膠、夜交藤、熟地黃、鹿角片、肉蓯蓉、山茱萸、柴胡、枳殼、郁金、玫瑰花、丹參等藥。伴四肢乏力、心悸不安者，加人參、黃芪；伴徹夜難眠、頭暈耳鳴嚴重者，加龜板、煅龍骨。

3.2補腎養(yǎng)精兼以寧心安神法

腎藏精舍志，心藏脈舍神。人的情志狀態(tài)與腎精正常與否有一定的內(nèi)在聯(lián)系。先天稟賦不足，或腎精儲存減少，或腎精化生來源不足，自身調(diào)節(jié)功能喪失，均可導致腎精難以維持正常功能。腎主骨生髓，通于腦，主宰、參與大腦情志活動；腎藏精，而精能生髓，關(guān)乎人的生長發(fā)育與疾病康復。脊髓上通于腦，腦為髓聚而成，故有“腦為髓之海”之說。人的精神活動與思維能力、腎有著密切關(guān)系。腦髓的產(chǎn)生依賴腎精不斷生化，若腎精不足，則腦髓不充，出現(xiàn)頭暈耳鳴、健忘失聰癥狀。

王忠民主任醫(yī)師指出：精血互相資生，血足腎精則充。心主血脈又主神明，推動血液運行于經(jīng)脈，維持全身生理功能，同樣對腎藏志功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。心氣不足，則精血虛少，推動血液運行功能降低；心血瘀阻，血運無力，則腎失濡養(yǎng)；心血虧虛，神志難安，則主神明與心藏神能力受損。由此可見，腎精與心血對神志的影響是一致的。血液系神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，也是腎精產(chǎn)生與儲藏的生理基礎(chǔ)。產(chǎn)后腎精虧損，心火失去腎水上濟，易致心火偏亢；心火熾盛，下耗腎水則腎精更虧；腎水虧于下而心火亢于上，進而引發(fā)心腎不交。這種狀況也是PPD常見類型。臨床癥見：失寐多夢，心悸不安，健忘心煩，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，五心煩熱，咽干口燥，四肢乏力，思維遲鈍，時常流淚，注意力不集中，對孩子不關(guān)心，感情冷漠，沉默寡言，悲觀厭世，有自殺傾向，舌質(zhì)紅，苔略少，脈細略數(shù)。常用生地黃、熟地黃、制何首烏、鹿角膠、龜板膠、菟絲子、枸杞子、紫河車、桑葚子、太子參、丹參、五味子等藥。乏力顯著、動輒心慌者，加刺五加、黃芪、黃精；夜不能寐、噩夢頻多者，加炒棗仁、夜交藤、茯神；舌尖紅赤、小便短少者，加蓮子心、麥冬、赤芍。

3.3補腎養(yǎng)精施以益氣健脾法

腎為先天之本，脾為后天之本，二者不僅對機體的精、氣、血等具有至關(guān)重要的影響，而且對思維、精神、情志等也有至關(guān)重要的影響。這在卵巢功能因過剩抑制低下[7,9]、卵巢殘余綜合征患者中更為顯著[10]。脾主思，思過則脾傷，《素問·五運行論》即有“思則傷脾”之訓?！额惤?jīng)·卷十五》曰：“脾憂愁不解而傷意者，脾主中氣，中氣受抑則生意不伸，故郁而為憂?！闭f明PPD除與腎關(guān)系密切外，與脾也有一定的間接聯(lián)系。心理應激反應是一種正常的防御性反應，這種反應對本身并無大礙，但長期處于慢性應激狀態(tài)，有“思過”之嫌，就會給身心造成危害?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明：心理應激與抑郁癥有直接的因果關(guān)系。王忠民主任醫(yī)師認為：脾胃為氣血化生之源，也是腎精、情志、精神的物質(zhì)來源，而情志以氣血為物質(zhì)基礎(chǔ)，故抑郁癥與脾胃也有著非常重要的聯(lián)系。憂思傷脾，思則氣結(jié)，思慮太過則氣機交阻郁滯，導致升降功能失調(diào)，氣血化生障礙，運化失職。當產(chǎn)后腎之精血適值缺乏時，其生成、補給障礙，無疑影響患者精神狀態(tài)，使PPD長時間不得解除。臨床癥見：情緒低沉，反應遲鈍，精神萎靡，善悲易哭，嗜臥少動，形寒肢冷，倦怠乏力，猶豫不決，缺乏信心，對生活缺乏興趣，做事無愉悅感，厭世或有罪惡感，性欲減退，夜尿增多，睡眠不實，舌質(zhì)淡胖或有齒痕，脈沉弱或細弱。常用人參、黃精、熟地黃、枸杞子、桑葚子、阿膠、刺五加、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、玫瑰花、合歡花等藥。伴失眠健忘、心悸不安者，加炒酸棗仁、煅龍骨；伴食欲不振、大便不實者，加焦山楂、炒山藥、白扁豆。

4病案舉例

患者，女，27歲， 2012年7月12日初診。主訴：產(chǎn)后精神萎靡、胸悶煩躁26 d?；颊弋a(chǎn)后26 d出現(xiàn)精神萎靡，隨后發(fā)生精神抑郁，煩躁多疑，胸悶不舒，有時短暫心境低落，并伴有焦慮和恐懼，對孩子和丈夫冷漠、時有敵意，初失眠多夢，后出現(xiàn)嗜睡，頭暈健忘，倦怠乏力，少言寡語，內(nèi)心有恐懼感，對自身及嬰兒健康過度擔憂，有時失去生活自理及照料孩子的能力，對多數(shù)活動無興趣，時有自殺念頭，對生活喪失信心，思維能力減退，注意力不集中，遇事驚慌失措、憂心忡忡，反應較以往緩慢，做事缺乏自信心，不愿外出與鍛煉身體。于某市精神病院就診，診斷為PPD。因擔心西藥副作用，以及對哺乳有不良影響，遂前來就診。患者基本正常哺乳，月經(jīng)未潮?，F(xiàn)癥：精神抑郁，胸悶煩躁，焦慮恐懼，心境低落，對家人冷漠，頭暈健忘，四肢乏力，腰膝酸軟，動作遲緩，注意力不集中，時有自殺念頭，需要家人時刻監(jiān)護，舌質(zhì)淡，苔略少，脈細弱。性激素六項檢查示：促黃體生成素(LH)5.22 mIU/mL，促卵泡生成素(FSH)4.61 mIU/mL，E250.5 pg/mL，P 2.93 ng/mL，垂體泌乳素(PRL)33.25 ng/mL，睪酮(T)31.25 ng/dL。血常規(guī)檢查無異常。西醫(yī)診斷：產(chǎn)褥期抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁癥，辨證為腎精虧耗、肝郁氣滯。治宜滋腎填精，舒肝理氣。處方：枸杞子、桑葚子、夜交藤、熟地黃各30 g，阿膠、鹿角片(烊沖)各15 g，肉蓯蓉、山茱萸、柴胡、枳殼、郁金、玫瑰花各12 g，丹參24 g，人參6 g，炙黃芪18 g。每日1劑，水煎服。藥進 7劑，精神狀況好轉(zhuǎn)，肢體自覺較治療前有力。藥中病機，上方略作調(diào)整續(xù)服。先后服用2個月余，上述諸癥基本消失。改為口服女性寶膠囊治療，續(xù)治4個月，諸癥悉除。性激素六項復查示：LH 4.75 mIU/mL，F(xiàn)SH 4.82 mIU/mL，E2117.6 pg/mL，P 4.36 ng/mL，PRL 31.33 ng/mL，T 29.52 ng/dL。隨訪半年，未見精神異常。

5小結(jié)

PPD是婦科臨床較為常見的疾病，對患者身心健康及日常生活影響較大。王忠民主任醫(yī)師根據(jù)該病的發(fā)病特點，認為其病因病機與腎具有內(nèi)在聯(lián)系，臨床采用補腎養(yǎng)精法為主治其本，根據(jù)臨床不同脈證佐以疏肝活血、寧心安神、益氣健脾之法，辨證思路清晰，立法有理有據(jù)，臨床用藥巧妙，為該病的研究與治療探索出一條行之有效的途徑，具有一定的指導與借鑒意義。

6參考文獻

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(本文承蒙王忠民主任醫(yī)師指導，特此謝忱!)

(編輯顏冬)

文章編號:1001-6910(2016)01-0039-04

中圖分類號:R271.43

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.19

通信作者：王忠民，主任醫(yī)師，ysyy@ysyyw.org

* 基金項目：天津市中醫(yī)傳承工作室資助項目(20120607)

收稿日期：2015-05-08；修回日期：2015-07-17