甘美嬋，甄樂(lè)鋒

（廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000）

1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甘美嬋，甄樂(lè)鋒

（廣東省江門(mén)市人民醫(yī)院，廣東 江門(mén) 529000）

目的 探討臨床藥師抗感染思維的培養(yǎng)及臨床藥學(xué)服務(wù)中的切入點(diǎn)。方法 臨床藥師參與1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果 通過(guò)對(duì)患者感染控制情況、抗感染方案的調(diào)整、管飼給藥方案及營(yíng)養(yǎng)支持等方面提出用藥建議及實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)揮藥師作用，促進(jìn)臨床合理用藥。結(jié)論 臨床藥師在工作中需積累正確的思維方式，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，不斷細(xì)化藥學(xué)服務(wù)，才能把合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作真正帶入到臨床醫(yī)療服務(wù)中。

臨床藥師；肺部感染；管飼；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》的要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展臨床合理用藥工作。臨床藥師的職責(zé)包括對(duì)個(gè)體化藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，對(duì)臨床藥物治療提出意見(jiàn)或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)等[1]。筆者通過(guò)介紹1例肺部感染合并高血壓管飼患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，分析臨床藥師如何利用自己專(zhuān)業(yè)知識(shí)，找到臨床藥學(xué)的切入點(diǎn)，提出個(gè)體化給藥方案，以供參考。

1 病例資料

患者，男，85歲，體重52 kg。因“不慎摔倒致右下頜和胸部疼痛1天”于2015年2月17日入院。既往有高血壓病史多年，長(zhǎng)期服用“非洛地平緩釋片，5 mg，qd”，自訴血壓控制穩(wěn)定；有頸椎病病史，先后行雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)、右眼白內(nèi)障手術(shù)。入院診斷：胸部外傷，雙側(cè)前胸壁挫傷；右下頜軟組織挫傷；高血壓病。入院后予抗感染、胸帶固定胸部及化痰支持對(duì)癥治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促等表現(xiàn)，經(jīng)平喘、化痰治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。2月20日出現(xiàn)痰多、氣促、脈搏血氧飽和度下降，考慮“雙肺感染并呼吸衰竭”轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、胸部胸帶外固定，纖支鏡吸痰、抗感染、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血生化、胸部X線(xiàn)攝片?；颊唠p側(cè)多發(fā)肋骨骨折并連枷胸，有手術(shù)指征，因患者家屬不同意手術(shù)，導(dǎo)致病情進(jìn)展。為加強(qiáng)氣道管理，于3月5日行氣管切開(kāi)。ICU治療期間，患者心率、血壓、脈搏血氧飽和度波動(dòng)較大，生命體征不穩(wěn)定，病情危重，預(yù)后差，家屬經(jīng)商量后要求放棄積極治療，于3月20日轉(zhuǎn)回胸外科予姑息維持治療。轉(zhuǎn)入診斷：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折并連枷胸；雙肺感染并Ⅰ型呼吸衰竭；雙側(cè)胸腔積液；腰椎骨質(zhì)增生；腰4椎體壓縮性骨折；電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鈣）；低蛋白血癥。轉(zhuǎn)入時(shí)神志清，中流量吸氧下脈搏血氧飽和度約95%，體溫37．0℃，血壓175／96 mmHg，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。

患者在ICU治療期間，先后痰培養(yǎng)示“產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”，肺部感染仍未控制；目前鼻飼膳食，需注意口服藥物的選用及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充。胸外科醫(yī)生邀請(qǐng)臨床藥師共同參與其用藥方案設(shè)計(jì)。臨床藥師結(jié)合患者情況，就抗感染方案的調(diào)整、降壓藥的選擇及使用方法、營(yíng)養(yǎng)支持等方面提供用藥建議，并對(duì)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)。醫(yī)師采納藥師建議，調(diào)整用藥方案，予抗感染、祛痰、護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡、康復(fù)理療等對(duì)癥支持治療，患者病情逐漸緩解，恢復(fù)滿(mǎn)意。4月19日拔除胃飼管，5月16日拔除氣管套管，6月4日病情穩(wěn)定出院。

2 藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)點(diǎn)

2．1 抗感染方案

2．1．1 用藥分析

患者入院24 h內(nèi)即出現(xiàn)肺部感染癥狀，為社區(qū)獲得性肺炎，2月17日始憑經(jīng)驗(yàn)予左氧氟沙星0．4 g、每日1次靜脈滴注治療，病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，并逐漸出現(xiàn)胸悶、氣促等表現(xiàn)，轉(zhuǎn)至ICU治療后2月21日始加用哌拉西林他唑巴坦4．5 g、每8 h 1次靜脈滴注。3月6日痰培養(yǎng)示“產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌”，對(duì)目前使用的抗生素耐藥，結(jié)合患者病情仍然反復(fù)、中性粒細(xì)胞升高、復(fù)查胸部X線(xiàn)攝片示“肺部感染有進(jìn)展”，考慮抗感染治療效果欠佳，更換為敏感的亞胺培南西司他丁鈉0．5 g、每6 h 1次抗感染治療。3月16日痰培養(yǎng)示“多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌”，對(duì)亞胺培南西司他丁鈉中敏，復(fù)查胸部X線(xiàn)攝片提示肺感染灶較前有吸收，未作抗生素用藥調(diào)整。

患者轉(zhuǎn)回胸外科后仍有反復(fù)低熱，最高37．9℃，呼吸26次／分，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕羅音。未調(diào)整抗菌藥物，予定期吸痰、保持呼吸道通暢及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療，并加強(qiáng)床邊隔離，醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)手衛(wèi)生。轉(zhuǎn)科后連續(xù)3次（隔日）取痰標(biāo)本培養(yǎng)均示多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)目前使用的亞胺培南西司他丁鈉中敏；呼吸科會(huì)診建議使用替加環(huán)素，患者家屬不同意。

根據(jù)2012年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《共識(shí)》）[2]，患者呼吸道標(biāo)本分離的鮑曼不動(dòng)桿菌考慮為ICU病房機(jī)械通氣治療期間獲得。轉(zhuǎn)科后有以下情況，可考慮鮑曼不動(dòng)桿菌感染：存在細(xì)菌感染的一般表現(xiàn)，如發(fā)熱、白細(xì)胞及中性分類(lèi)升高、C反應(yīng)蛋白（CRP）增高；有感染鮑曼不動(dòng)桿菌的宿主因素（機(jī)械通氣病史、先期抗菌藥物使用）；接受抗菌藥物治療期間一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時(shí)間上與鮑曼不動(dòng)桿菌的出現(xiàn)相符；2次以上痰培養(yǎng)顯示鮑曼不動(dòng)桿菌優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。另一方面，患者已拔除中心靜脈置管10 d以上，脫離呼吸機(jī)20 d，目前可自主呼吸，經(jīng)過(guò)積極排痰、營(yíng)養(yǎng)支持、增強(qiáng)免疫等治療，以及壓瘡護(hù)理、強(qiáng)化手衛(wèi)生等措施，呼吸轉(zhuǎn)穩(wěn)定，復(fù)查胸部X線(xiàn)攝片提示感染較前吸收，大部分痰可自行從氣管切開(kāi)套管咳出，多次查血降鈣素原（PCT）值不高（0．14～0．22 ng／mL），臨床可排除其他部位感染，目前已使用亞胺培南西司他丁鈉22 d，用藥劑量雖未達(dá)到《共識(shí)》[2]建議的1 g、每6 h 1次，多次藥敏結(jié)果顯示中敏。我院近兩年的耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)提示亞胺培南目前對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率為47．3%（低于50%），可選用該藥治療；結(jié)合臨床癥狀改變，考慮目前肺部感染控制良好。

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、呼吸道、胃腸道等部位定植，毒力較低，是條件致病菌。目前對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)療程缺乏明確的規(guī)范，應(yīng)重點(diǎn)參考臨床病情的改善而非細(xì)菌學(xué)的清除[3]。此例患者在各項(xiàng)支持治療下病情較前明顯好轉(zhuǎn)，感染癥狀大大減輕，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)，后期培養(yǎng)的鮑曼不動(dòng)桿菌考慮定植菌的可能性較大。臨床藥師建議醫(yī)師可暫?？咕幬锏氖褂茫耘R床的預(yù)防與控制為主[4]。于3月29日停用抗菌藥物，并繼續(xù)加強(qiáng)排痰、床邊隔離、強(qiáng)化手衛(wèi)生等措施，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，病情趨于穩(wěn)定。

2．1．2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

主要觀察患者停用抗菌藥物后感染情況的變化：每日監(jiān)測(cè)體溫、咳嗽、痰量、痰色、肺部羅音部位及性質(zhì)，并注意是否有其他隱匿的感染（如尿路、皮膚等部位），定期復(fù)查血常規(guī)、PCT及CRP等指標(biāo)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)，對(duì)患者的感染控制情況作綜合評(píng)價(jià)。

2．2 口服降壓藥的管飼給藥方案

患者在本次入院前一直口服非洛地平緩釋片，血壓控制良好。ICU治療期間，病情危重，血壓波動(dòng)大，曾靜脈使用硝普鈉、呋塞米及氫氯噻嗪，血壓較高（最高161／95 mmHg），擬選用口服降壓藥治療。患者既往使用的非洛地平緩釋片為親水性凝膠骨架片型緩控釋制劑，需整片吞服，碾碎后緩釋骨架會(huì)被破壞失去緩釋作用，造成藥物突釋?zhuān)鹬卸?，不適宜用于管飼給藥。臨床藥師建議使用同為鈣離子拮抗劑的苯磺酸氨氯地平片。該藥為長(zhǎng)效制劑，每天1次，片劑水溶性較好，少量水即可溶解（2 min內(nèi)），藥物溶液可快速通過(guò)飼管，且不會(huì)堵管[5]，適合吞咽困難及管飼給藥患者。醫(yī)師采納藥師意見(jiàn)。臨床藥師指導(dǎo)管床護(hù)士及患者家屬關(guān)于藥片的溶解及管飼給藥方法，并在查房過(guò)程中每天監(jiān)測(cè)患者血壓變化?；颊吒鼡Q降壓藥后血壓控制平穩(wěn)，出院后繼續(xù)使用該藥，復(fù)診示血壓控制良好。

2．3 營(yíng)養(yǎng)支持

此例為85歲老年患者，體重指數(shù)(BMI)19．1 kg／m2，一直臥床治療，經(jīng)胃腸道攝入量較少，臀部有壓瘡。運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，評(píng)分為2分，營(yíng)養(yǎng)需要量中度增加。根據(jù)2013年《中國(guó)老年患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持專(zhuān)家共識(shí)》[6]，制訂營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管飼，并根據(jù)進(jìn)食情況適當(dāng)調(diào)整。根據(jù)老年患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持（管飼）[6]，在接受營(yíng)養(yǎng)支持前，應(yīng)糾正低血容量以及酸中毒、低鈉、低鉀等水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等狀況?；颊咿D(zhuǎn)科后仍存在輕微的低鉀、低鈉，加用口服補(bǔ)液鹽?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況改善，壓瘡明顯好轉(zhuǎn)，于4月19日拔除飼管，改半流質(zhì)飲食，5月11日改普食。臨床藥師告知管床護(hù)士管飼給藥的順序及注意事項(xiàng)，管飼營(yíng)養(yǎng)及給藥期間未出現(xiàn)堵管現(xiàn)象；藥師在查房過(guò)程中同時(shí)監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)情況及壓瘡恢復(fù)情況。拔除管飼后，告知患者及其家屬有關(guān)高血壓飲食的知識(shí)，如控制鈉鹽、適當(dāng)增加鉀攝入量、適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)等[7]。

3 討論

抗感染治療是目前臨床治療中最常遇到的棘手問(wèn)題。臨床藥師應(yīng)考慮以下幾點(diǎn)：是否為感染性疾病；感染部位；選擇抗菌藥物；既往抗感染效果不佳原因。在分析問(wèn)題的時(shí)候切忌僅從藥學(xué)角度考慮，需結(jié)合患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等綜合分析，并注意與醫(yī)、護(hù)、患及實(shí)驗(yàn)室人員的溝通聯(lián)系[8]，從而提出切實(shí)可行的對(duì)策。藥學(xué)監(jiān)護(hù)和與用藥教育是臨床藥師開(kāi)展日常工作的重要組成部分，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)、優(yōu)化藥物治療方案及積極的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是有效參與臨床藥物治療的關(guān)鍵[9]。隨著臨床藥學(xué)工作在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐步開(kāi)展，臨床藥師應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)藥學(xué)服務(wù)不斷細(xì)化及完善，從而體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值[10]。管飼患者的給藥問(wèn)題是藥學(xué)服務(wù)的盲區(qū)，傳統(tǒng)的臨床操作往往極大地影響到用藥的療效及安全。因此，臨床藥師的參與舉足輕重，管飼用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)是藥學(xué)服務(wù)較佳的切入點(diǎn)之一。

[1]文遠(yuǎn)大，譚 芳，吳碧桃．藥學(xué)監(jiān)護(hù)參與抗菌藥物合理應(yīng)用的對(duì)照研究[J]．中國(guó)藥業(yè)，2007，16（5）：43－44．

[2]陳佰義，何禮賢，胡必杰，等．中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（2）：76－85．

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R969．3；R952

A

1006－4931(2016)01－0067－03

甘美嬋（1985－），女，碩士研究生，主管藥師，主要從事臨床藥學(xué)工作，（電話(huà)）0750－3887175（電子信箱）gmc_susan＠sina．com。

2015－03－18；

2015－05－23)