鐘文山，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州　510800）

1例超高齡急性腦梗死患者靜脈溶栓治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析

鐘文山，羅崇彬

（廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州510800）

目的 探討臨床藥師在臨床藥物治療中的作用。方法 評(píng)價(jià)和分析1例超高齡（81歲）急性腦梗死患者的藥物治療及藥學(xué)監(jiān)護(hù)情況。結(jié)果 患者用藥合理，病情恢復(fù)良好。結(jié)論 臨床藥師參與臨床藥物治療，可提高臨床合理用藥的水平。

急性腦梗死；合理用藥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

急性腦梗死又稱(chēng)急性缺血性腦卒中，是最常見(jiàn)的卒中類(lèi)型，靜脈溶栓治療是恢復(fù)血流最重要的措施，也是唯一公認(rèn)的挽救缺血腦組織積極有效的治療方式［1］。阿替普酶是目前國(guó)內(nèi)外唯一公認(rèn)用于救治急性缺血性腦卒中的藥物，其靜脈溶栓的有效性和安全性已被國(guó)外大型臨床試驗(yàn)證實(shí)［2］，但對(duì)于超高齡腦梗死患者的靜脈溶栓缺乏隨機(jī)、雙盲、多中心的研究，仍存在較多爭(zhēng)議。現(xiàn)分析臨床藥師參與1例81歲超高齡急性腦梗死患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)和療效，探討臨床藥師如何發(fā)揮其作用，最大限度地保證治療的有效性和安全性。

1　病例資料

患者，男，81歲，因“不能言語(yǔ)、右側(cè)肢體乏力2+h”于2015年5月24日15：00入院。患者于當(dāng)日13：00左右（午飯后）出現(xiàn)無(wú)明顯誘因行走乏力，右下肢拖步樣行走，言語(yǔ)不清，當(dāng)時(shí)尚可說(shuō)話(huà)，無(wú)意識(shí)不清、抽搐，無(wú)惡心、嘔吐，右上肢上抬乏力，可自行上樓梯，經(jīng)休息后無(wú)好轉(zhuǎn)，漸不能說(shuō)話(huà)，右上肢不能上抬，不伴胸悶、胸痛、心悸、氣促，無(wú)二便失禁，急診入院，查頭顱CT示腦軟化灶，擬診“腦梗死”收入院。發(fā)病以來(lái)，精神疲倦，已進(jìn)食，未排大小便。高血壓史數(shù)十年，現(xiàn)服用代文（纈沙坦膠囊）80 mg，每日1次。20多年前患腰椎間盤(pán)突出癥，行手術(shù)治療后已愈。否認(rèn)飲酒、藥物依賴(lài)等不良嗜好，否認(rèn)家族性遺傳疾病，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史。

入院體格檢查示：體溫 36.3℃，血壓（BP）165／87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體重56 kg。神清，完全性運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，不全性感覺(jué)性失語(yǔ)，不言語(yǔ)，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)、閉目有力，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角左歪，伸舌右偏。四肢肌張力正常，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右上肢肌力0級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，雙側(cè)腱反射對(duì)稱(chēng)存在，右側(cè)巴氏征（+），對(duì)感覺(jué)檢查不合作。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分10分。心電圖、胸部X線攝片檢查無(wú)明顯異常。急診查凝血常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能均無(wú)明顯異常。

2　臨床診治過(guò)程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，結(jié)合既往疾病史和臨床表現(xiàn)，征得家屬同意后給予阿替普酶行靜脈溶栓治療，劑量為0.9 mg／kg，先靜脈注射5 mg，后于1 h內(nèi)持續(xù)靜脈滴注45 mg，溶栓過(guò)程順利，患者血壓穩(wěn)定，神志清楚，無(wú)惡心、嘔吐，可勉強(qiáng)發(fā)聲，言語(yǔ)含糊，右上肢可上抬，肌力約3級(jí)，右下肢肌力約4級(jí)。NIHSS評(píng)分約10分。溶栓后當(dāng)天下午雙上肢抽血部位出現(xiàn)小片血腫，考慮為阿替普酶引起的不良反應(yīng)。給予局部壓迫止血后緩解，無(wú)血尿、黑便等情況。給予吸氧、調(diào)控血壓、調(diào)脂、防治并發(fā)癥等治療后，血腫無(wú)擴(kuò)大表現(xiàn)，但仍需繼續(xù)密切觀察其變化。同時(shí)，因患者高齡，臨床藥師提出，用藥中密切注意有無(wú)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥，監(jiān)測(cè)血壓變化，注意有無(wú)惡心、嘔吐，24 h后復(fù)查頭顱CT，如無(wú)出血方可使用抗血小板聚集藥物。

次日，患者仍不能言語(yǔ)，肢體癥狀雖稍有好轉(zhuǎn)，但右下肢肌力略有下降，右側(cè)上下肢肌力均為3級(jí)。復(fù)查頭顱CT示左側(cè)額顳葉腦梗死。頸動(dòng)脈椎動(dòng)脈彩超示雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜增厚并斑塊形成，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈阻力指數(shù)明顯增高，雙側(cè)椎動(dòng)脈超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。頭顱核磁共振（MRI）+磁共振血管造影（MRA）示左側(cè)額顳葉、基底節(jié)腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈未見(jiàn)顯影。查低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平為2.98 mmol／L，血尿酸水平為527.10 μmol／L。診斷為急性腦梗死、高血壓。當(dāng)天17：00后加給予氫氯吡格雷片75 mg（口服，每日1次）抗血小板聚集，其余治療同前。至5月30日，患者病情穩(wěn)定，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)明顯吞咽困難、飲水嗆咳，無(wú)發(fā)熱，但仍不能言語(yǔ)，精神、胃納一般。體格檢查示BP 150／87 mmHg，其余無(wú)明顯改善，患者家屬要求出院，囑院外繼續(xù)帶藥治療，并康復(fù)鍛煉。臨床藥師在患者出院時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行用藥教育，告知清淡飲食及長(zhǎng)期規(guī)律服用抗血小板聚集藥物對(duì)防治并發(fā)癥的重要意義，出院后應(yīng)繼續(xù)堅(jiān)持服用氯吡格雷抗血小板聚集，服用阿托伐他汀鈣調(diào)脂，服用纈沙坦控制血壓，告知氯吡格雷和阿托伐他汀鈣常見(jiàn)不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理方法，囑定期復(fù)查血脂、血壓、血糖和肝功能等指標(biāo)。

3　討論

對(duì)于超高齡急性腦梗死患者使用阿替普酶靜脈溶栓，國(guó)內(nèi)一直持謹(jǐn)慎態(tài)度，根據(jù)《中國(guó)急性缺血性卒中診治指南2014》［3］，年齡80歲以上為靜脈溶栓治療相對(duì)禁忌。但較早期有研究指出，年齡80歲以上的缺血性卒中患者可在靜脈溶栓治療中獲益［4］，而我國(guó)現(xiàn)行指南也推薦，年齡80歲以上、具有溶栓適應(yīng)證的急性缺血性卒中患者，進(jìn)行阿替普酶溶栓治療依然能獲益［5］。黃良通等［6］研究發(fā)現(xiàn)，超高齡溶栓治療組預(yù)后良好比例較未溶栓組有增加，而兩組預(yù)后不佳比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本例患者81歲，入院后完善相關(guān)檢查，結(jié)合病情及既往病史，給予阿替普酶靜脈溶栓治療后，肢體無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，注射部位出現(xiàn)血腫，經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)顱內(nèi)出血等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

臨床藥師則提出如下藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)：1）溶栓治療中和治療后密切觀察和監(jiān)護(hù)，抗血小板藥應(yīng)在阿替普酶治療1 d后應(yīng)用。2）使用氫氯吡格雷期間需注意有無(wú)出血等不良反應(yīng)，同時(shí)，因其進(jìn)入人體后必須經(jīng)過(guò)肝臟代謝才能發(fā)揮作用，故需注意患者肝功能指標(biāo)變化情況［7-8］（本例患者肝功能正常，未見(jiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血等不良反應(yīng)）。3）服用阿托伐他汀鈣調(diào)脂治療時(shí)需注意，極少數(shù)患者服藥后會(huì)出現(xiàn)無(wú)法解釋的肌肉疼痛不適、酸軟、僵直或痙攣，此時(shí)需檢查肌酸激酶，排除橫紋肌溶解可能［9］。他汀類(lèi)藥物所致肝功能損害與其服用劑量有一定關(guān)系，服用10～20 mg一般不引起轉(zhuǎn)氨酶升高，但如劑量增至40 mg或80 mg，極少數(shù)患者就會(huì)出現(xiàn)以轉(zhuǎn)氨酶升高為特征的肝功能損害，如其轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常值上限的3倍，需停藥就診。故應(yīng)囑患者勿擅自增加劑量［10］。除劑量外，聯(lián)合用藥也是阿托伐他汀鈣所致肝功能損害的重要危險(xiǎn)因素［11］，如同時(shí)服用阿奇霉素、胺碘酮、羅紅霉素、非諾貝特、氟他胺、曲格列酮等藥，由于肝臟代謝減慢，可增加他汀類(lèi)藥物的血藥濃度，從而增加不良反應(yīng)［12］。因此，臨床藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)時(shí)應(yīng)避免聯(lián)用上述藥物。

此外，藥師還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行出院用藥教育，宣教長(zhǎng)期規(guī)律服用抗血小板聚集、降壓、調(diào)脂藥物對(duì)防治并發(fā)癥的重要意義［13］，囑其出院后定期復(fù)診并復(fù)查血脂、血壓、血糖和肝功能等指標(biāo)，告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性，服藥期間需注意不良反應(yīng)，若有異常立即就診。

臨床藥師對(duì)本例患者治療過(guò)程中的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可使患者用藥更加安全、有效，提高了患者用藥的依從性，這也要求臨床藥師不僅需具備過(guò)硬的專(zhuān)業(yè)能力，扎實(shí)的藥學(xué)理論基礎(chǔ)，更要全面提升和完善自身基本素質(zhì)，以贏得患者和社會(huì)的廣泛認(rèn)可［14-15］。

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Pharmaceutical Care of Intravenous Thrombolysis in 1 Case of Aged Patient with Acute Cerebral Infarction

Zhong Wenshan，Luo Chongbin
（Department of Pharmacy，Huadu District People′s Hospital，Guangzhou，Guangdong，China 510800）

ObjectiveTo clarify the roles of clinical pharmacist in clinical drug use.MethodsThe pharmaceutical care of intravenous thrombolysis in 1 case of patient aged older 81 years with acute cerebral infarction were evaluated and analyzed.ResultsThe patient was treated rationally and recovered well.ConclusionThe participation of clinical pharmacist can improve the level of rational drug use.

acute cerebral infarction；rational drug use；pharmaceutical care

R969.3；R952

A

1006-4931（2016）20-0084-03

鐘文山（1977-），男，大學(xué)本科，副主任藥師，研究方向?yàn)獒t(yī)院藥學(xué)，（電子信箱）297431500＠qq.com。

（2016-06-11；

2016-07-09）