趙昕 中國工商銀行股份有限公司北京王府井燈市口支行

宋佳 中國工商銀行股份有限公司北京王府井祿米倉支行

商業(yè)保險與社會保險的融合發(fā)展——湛江模式相關(guān)問題思考

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商業(yè)保險和社會基本醫(yī)療保險共同構(gòu)成了我國的基本醫(yī)療保障體系，其中，社會基本醫(yī)療保險是基礎(chǔ)，商業(yè)保險是其必要的補充。在不斷深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的情況下,我國商業(yè)保險業(yè)務(wù)量逐步增長，但覆蓋率依然偏低，對醫(yī)療費用的分擔(dān)較少，因此它對社會基本醫(yī)療保險的補充作用不足，但是這卻是由醫(yī)療保險所針對的風(fēng)險特殊性所決定的?，F(xiàn)階段，我國商業(yè)保險參與到社會基本醫(yī)療保險的體系中的模式已經(jīng)在全國的不同地區(qū)開始試點實施，涌現(xiàn)出“湛江模式”等很多的典型案例。為了更加充分地發(fā)揮商業(yè)保險對社會基本醫(yī)療保險的補充作用，必須要完善相關(guān)的法律法規(guī)政策，加強政商合作，實行專業(yè)化經(jīng)營，加強人才培養(yǎng)，構(gòu)建有吸引力的醫(yī)保合作框架。

新醫(yī)改 商業(yè)保險 社會基本醫(yī)療保險 湛江模式 補充作用 試點

引言

商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險兩者的定位一直存在廣泛的爭議。早在1998年出臺的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》就明確了商業(yè)醫(yī)療保險的補充角色。近年來，新興的商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療的這種模式為商業(yè)保險今后的發(fā)展提供了新的思路和方向。其中，“湛江模式”等一些試點工作受到了各界的關(guān)注。本文就此展開分析。

一、我國商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險融合發(fā)展現(xiàn)狀

（一）我國基本醫(yī)療改革及其影響下商業(yè)保險的定位

1.基本醫(yī)療改革。在新醫(yī)改之前，我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的主要矛盾，首先是大多數(shù)城鄉(xiāng)居民缺乏最基本的保障。眾所周知，醫(yī)療保障制度是醫(yī)療衛(wèi)生體制的核心，但我國的基本醫(yī)療保障制度覆蓋的人口比例低，大多數(shù)居民常見病、多發(fā)病無制度保障。這樣導(dǎo)致多數(shù)人的基本社會權(quán)利難以保證，進而影響到構(gòu)建和諧社會的理念。其次是衛(wèi)生投入績效低：我國衛(wèi)生總費用增長速度，大大超過GDP增長速度和居民收入增長速度，也超過了大多數(shù)國家的衛(wèi)生總費用增長速度。我國居民在醫(yī)療方面的經(jīng)濟負擔(dān)日益加重的同時，國民健康結(jié)果改善程度卻明顯低于大多數(shù)國家的平均水平。這樣的結(jié)果不僅是影響了國民健康結(jié)果，也影響了社會公平。

深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，是不斷加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的正確的選擇。這樣做可以有效地實現(xiàn)人民共享改革發(fā)展成果的愿望，及時地解決人民最根本的問題。筆者認為，這對于商業(yè)保險來說既是機遇也是挑戰(zhàn)：數(shù)額龐大的8500億元的醫(yī)改投入資金將進一步擴大基本醫(yī)療保險的覆蓋區(qū)域，可以有效地提高基本醫(yī)療保障水平。但是這樣一來，就會擠占商業(yè)保險的市場與利潤空間。但是不難看出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革也為商業(yè)保險的發(fā)展帶來新契機。商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療保障體系，出發(fā)點是立足于保障和改善民生，運用商業(yè)保險完善基本醫(yī)療保障體系，對提高我國醫(yī)療保障體系運行效率和社會保障水平，進一步轉(zhuǎn)變政府職能，推進社會管理創(chuàng)新，具有重要的促進作用。

2.新醫(yī)改助推商業(yè)保險發(fā)展。新醫(yī)改方案從多方面助推了商業(yè)保險的發(fā)展。首先是補充醫(yī)療保險產(chǎn)品有創(chuàng)新空間：新醫(yī)改《意見》提出“鼓勵企業(yè)和個人通過參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求”。為了及時地適應(yīng)新醫(yī)改的要求，經(jīng)營商業(yè)保險的各家保險公司要適時調(diào)整自己的產(chǎn)品戰(zhàn)略，不斷地創(chuàng)新補充醫(yī)療保險的產(chǎn)品。其次是要參與經(jīng)辦管理服務(wù)，發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢：建立基本醫(yī)療保障制度，是解決人民群眾“看病難、看病貴”的最有效的措施。新醫(yī)改方案所倡導(dǎo)的“委托一經(jīng)辦”模式，不僅有利于政府公共管理職能最大限度的發(fā)揮，有效地節(jié)約管理成本，同時也能夠控制基本醫(yī)保基金的運行風(fēng)險，這樣將開啟醫(yī)保體系雙贏乃至多贏的新局面。第三，加強多領(lǐng)域的合作，整合社會資源。建設(shè)我國醫(yī)療保障體系是一項涵蓋范圍廣、牽涉領(lǐng)域多的社會性大工程。

（二）商業(yè)保險公司可以參與基本醫(yī)療保險的原因

1.商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療保險的原因。自1998年的醫(yī)改以來，我國社會基本醫(yī)療保險發(fā)展?fàn)顩r得到逐漸改善，人口覆蓋率有了一定程度的上升，基金數(shù)額也正在穩(wěn)步增加，我們不能否定社會基本醫(yī)療保險制度的進步。但就整體而言，社會基本醫(yī)療保險保障水平依舊偏低，尤其是相距數(shù)額龐大的醫(yī)療費用支出還有著很大一部分缺口，這也為商業(yè)保險的融入提供了廣闊的發(fā)展空間。

社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險，都是分散醫(yī)療費用風(fēng)險的兩種有效的方式。但是二者既有相同點也有明顯的區(qū)別：社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險都是通過建立保險保障基金來為被保險人提供醫(yī)療保障的，用以滿足被保險人規(guī)避醫(yī)療費用支出風(fēng)險的需求。因此，就這方面而言，兩者是競爭對手的關(guān)系。但由于兩者在性質(zhì)、實施方式、經(jīng)營主體、目的、保障水平與醫(yī)療服務(wù)的范圍、保費的負擔(dān)方式等多方面存在的較為明顯的差異，因此，二者又存在相互補充的另一面。

商業(yè)保險是市場經(jīng)濟條件下風(fēng)險管理的一種基本手段，也是我國金融體系和社會保障體系的重要組成部分。商業(yè)保險能夠更好地提高社會保障的程度，完善社會保障體系的結(jié)構(gòu)。在我國不斷深化對社會保障相關(guān)問題認識的基礎(chǔ)上，還需要充分發(fā)揮商業(yè)保險在社會基本醫(yī)療保障體系中的重要的補充作用，用以更好的完善社會保障體系。

2.商業(yè)保險公司可以參與基本醫(yī)療保險的原因。從政府的角度來講，由于醫(yī)療保障基金的籌集與管理的相關(guān)工作，需要極強的專業(yè)性，因此對相關(guān)工作人員的專業(yè)水平要求較高。因此若政府想要自行承辦，勢必會帶來更多管理成本。然而，如果將這項業(yè)務(wù)委托保險公司辦理，不僅能夠節(jié)約政府機構(gòu)的管理成本，同時又可以使政府機構(gòu)將主要精力放在政策制定和監(jiān)督上，提高工作效率和服務(wù)水平。

（三）商業(yè)健康保險參與社會基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀

我們知道，目前商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)主要有三種不同的途徑：一是以受托管理模式，為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理服務(wù)；二是以受托管理模式為企業(yè)補充醫(yī)療保險提供經(jīng)辦管理服務(wù)；三是以保險合同模式為基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群及領(lǐng)域承保商業(yè)保險。

二、“湛江模式”

（一）“湛江模式”的發(fā)展過程

1.“湛江模式”的產(chǎn)生過程。湛江市政府之所以會試點商業(yè)保險參與社會基本醫(yī)療保險的新模式，是因為在2009年1月，湛江市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌運行，本身是為了解決以往因兩種醫(yī)保制度繳費標(biāo)準(zhǔn)懸殊、統(tǒng)籌層次不同所造成的參保積極性不高、基金調(diào)劑能力弱等諸多的問題。為了改善這次“并軌”運行后醫(yī)保報銷手續(xù)煩瑣、醫(yī)療資源配置不均等狀況，湛江市果斷提出引入商業(yè)保險模式，為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險提供一體化管理和服務(wù)。其實，早在這之前的2000年國務(wù)院頒布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》后，中國人壽和太平洋保險就先后參與了湛江模式計劃，但最終均以失敗告終。

2.新醫(yī)改下的“湛江模式”。就在新醫(yī)改方案出臺以后，人保健康的李玉泉就曾表示，“新醫(yī)改方案所倡導(dǎo)的經(jīng)辦模式在廣東湛江已有成功實踐?！彼€認為,“人保健康湛江中心支公司積極配合當(dāng)?shù)卣?，參與推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化改革，在不增加居民負擔(dān)的情況下，為所有參保民眾提供補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，為當(dāng)?shù)厣绫２块T提供基本醫(yī)療保險的費用審核就醫(yī)巡查、與醫(yī)院直接結(jié)算等專業(yè)化管理服務(wù)，極大地方便了參保民眾的就醫(yī)治療和費用結(jié)算報銷，有效控制了不合理醫(yī)療行為，提高了醫(yī)療保障體系運行效率，創(chuàng)造了‘服務(wù)保障多元化、管理平臺一體化、合作各方互利共贏’的湛江模式，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一參保，基本醫(yī)療保險與補充醫(yī)療保險無縫銜接，健康保險與健康管理有機結(jié)合，參保人員保障有效擴大，享受便利優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療費用結(jié)算報銷方便快捷，社保部門與專業(yè)健康保險公司、定點醫(yī)院無縫連接的新合作模式，產(chǎn)生了很大的社會影響。”

（二）“湛江模式”的特點

關(guān)于“湛江模式”幾大特點，筆者可以概括成以下幾方面：首先是，統(tǒng)籌覆蓋了城鎮(zhèn)和農(nóng)村。其次，繳費分拆為管理和經(jīng)營兩部分：政府財政支出和個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不變的情況下，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費部分的85%繼續(xù)用于基本醫(yī)療保險支出，將其余15%提取用于購買人保健康的大額醫(yī)療補助保險服務(wù)。第三，推進了“基本+補充”一體化：以政府為主導(dǎo)，人保健康參與基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險管理服務(wù)，建立以基本醫(yī)療保險為主、大額補助為輔的全民醫(yī)療保障體系。同時建立了“統(tǒng)一政策、統(tǒng)一核算、統(tǒng)一管理”的運作模式。第四：實施了信息和資金的全程有效監(jiān)控和防范：一是建立了湛江市社保部門、醫(yī)保定點醫(yī)院、人保健康的三方面合作機制。二是建立風(fēng)險防范機制，湛江市醫(yī)保定點醫(yī)院和人保健康醫(yī)保專員通過信息管理系統(tǒng)，對參?；颊邚娜朐旱匠鲈哼M行全程監(jiān)控服務(wù)。三是建立資金分撥機制。人保健康和社保部門對定點醫(yī)院采取“總量控制、按月預(yù)付、年終結(jié)算”的先預(yù)付后審核結(jié)算方式?！罢拷Ｊ健睂嵺`經(jīng)驗充分地證明了，專業(yè)保險公司配合地方政府，提供基本醫(yī)療保險提供的補充醫(yī)療保險和健康管理服務(wù)，方便了參保民眾的就醫(yī)治療，有效地控制了不合理的醫(yī)療行為和道德風(fēng)險，提高了醫(yī)療保障體系運行效率，可為商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供最好的例證。

（三）“湛江模式”的運行現(xiàn)狀及推廣

據(jù)2009年的《中國保險年鑒》顯示，人保健康公司共承保與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的社保補充業(yè)務(wù)和基本醫(yī)療經(jīng)辦業(yè)務(wù)167項，超過前三年承包項目的總和。實現(xiàn)保費收入13.09億元，同比增長55.86%。公司社保補充業(yè)務(wù)的市場份額占全行業(yè)的22.7%。在取得良好的社會效益的同時，還獲得了良好的經(jīng)濟效益。這種“一體化管理，多元化保障，互利化合作”的模式，受到行業(yè)內(nèi)外的普遍認可。

在廣東的“湛江模式”發(fā)展初見成效之后，負責(zé)其運營的人保健康的另一家分公司——北京分公司，與平谷區(qū)政府展開了新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦合作項目，標(biāo)志著中國人保健康推廣“湛江模式”取得重大突破。中國人保健康是第一家參與北京市社會醫(yī)保管理的保險機構(gòu)。

三、“湛江模式”評價

（一）“湛江模式”的公平與效益原則

商業(yè)保險介入社會基本醫(yī)療保險，使商業(yè)保險中所包含的效益原則與社會保險中的公平原則有機地結(jié)合在了一起，從而有利于在實現(xiàn)社會保障公平的基礎(chǔ)上，充分調(diào)動社會各方的積極性，建立健全的、多層次的、穩(wěn)定的風(fēng)險保障體系。

通過大學(xué)保險專業(yè)課程的學(xué)習(xí)，筆者了解到社會保險在實施的過程當(dāng)中，被保障對象的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系其實并不對等，它在于為廣大勞動者提供最基本的生活保障，體現(xiàn)了社會公平的原則；而商業(yè)保險的實施屬于一種純商業(yè)行為，保險的供求雙方通過自愿平等協(xié)商后簽訂保險合同，保險企業(yè)以追求經(jīng)濟效益為目的，被保險人的權(quán)利和義務(wù)關(guān)系是對等的，因而體現(xiàn)了商業(yè)效益原則。

（二）“湛江模式”的爭議

“湛江模式”在廣受贊譽和不斷推廣的同時，也遭受了一些質(zhì)疑。在“湛江模式”中，人保健康公司的經(jīng)營業(yè)務(wù)是“湛江市直公務(wù)員補充醫(yī)療保險”、“湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險”和“湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補助保險”。前兩項均處于基本醫(yī)療保障體系之上的補充醫(yī)療保險。對于商業(yè)保險公司開展補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，不存在任何爭議。有關(guān)湛江模式的爭議，在于其第三項業(yè)務(wù)內(nèi)容。

四、商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險未來發(fā)展

通過以上對于“湛江模式”的分析，和社會各界廣泛存在的爭議問題，可以提出幾點建設(shè)性的意見是：

首先，商業(yè)保險與社會基本醫(yī)療保險的合作需要相關(guān)政策法規(guī)方面的完善和支持。多層次、多模式、高效的社會保障體系建設(shè)需要努力發(fā)揮商業(yè)保險的補充作用。我國的社會保障體系要遵循政策引導(dǎo)、多方參與的原則，充分調(diào)動政府、企業(yè)、個人和社會各界的積極性，充分發(fā)揮市場和各類專業(yè)機構(gòu)的作用，完善相關(guān)方面的法律法規(guī)，是重中之重。其次，筆者認為，兩者的合作需明確權(quán)責(zé)關(guān)系。再次，兩者的合作需完善監(jiān)管機制。

對于專業(yè)的保險公司公司而言，筆者認為，可以做到一下幾點：

首先，走專業(yè)化經(jīng)營之路。健康保險在定價基礎(chǔ)和專業(yè)管理方面有其獨有的特色，這要求商業(yè)健康保險必須從壽險中分離出來，遵循其經(jīng)營特征和內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，走專業(yè)化經(jīng)營之路。其次，加強人才培養(yǎng)。人才培養(yǎng)是保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。第三，不斷完善與政府間的合作。社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的深層協(xié)作非常重要。商業(yè)保險可以借助社會醫(yī)療保險在客戶群方面已構(gòu)筑好的平臺去進一步拓展商業(yè)保險市場，開發(fā)新的客戶群和新險種，充分發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢和補充角色。同時，商業(yè)保險可以利用社會醫(yī)療保險的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，精確厘定費率，強化管理，提高經(jīng)營的穩(wěn)定性。第四，構(gòu)建有吸引力的醫(yī)保合作框架。與相關(guān)醫(yī)院建立長期合作伙伴關(guān)系，甚至在條件允許的情況下通過參股或控股的方式參與醫(yī)療機構(gòu)的管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者真正實現(xiàn)“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”。

因此，筆者認為，我國政府在不斷加快完善社會保障體系的整個過程當(dāng)中，應(yīng)該全面緊抓公平和效率兩個重點，全面運用好政府和市場兩種手段，通過社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的融合與合作，來調(diào)動全社會的力量，共同建設(shè)具有中國特色的、多層次、健全的、科學(xué)的、穩(wěn)定的社會保障體系。

[1]長策智庫.湛江模式的啟示：探索社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的合作伙伴關(guān)系[J].《中國市場》.2011年3期

[2]顧昕．走向普遍覆蓋：全民醫(yī)療保險面臨的挑戰(zhàn)[J]．《東岳論叢》.2010年1期

[3]顧昕.醫(yī)保外包[J].《中國醫(yī)院院長》.2010年20期