● 王 婷 鐘麗娟 何紫陽 晏子友

慢性腎功能衰竭中醫(yī)外治法的研究概況

● 王 婷1鐘麗娟1何紫陽1晏子友2▲

慢性腎功能不全，又稱慢性腎功能衰竭，是以體內(nèi)各種代謝產(chǎn)物的蓄積使全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。臨床上主要以對癥治療及腎臟替代療法，如血液透析、腹膜透析、腎臟移植等方法為主要治療手段，但由于其高昂的治療費用使得其普及受到限制。近年來，中醫(yī)外治法以其便捷、價廉、副作用小、治療效果好等優(yōu)勢脫穎而出，主要包括中藥灌腸、藥浴、泡腳、針灸、穴位貼敷、拔火罐等，為多途徑治療CRF提供了新的可能，并有效地延緩了慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展。本文獻旨在綜述近年來中醫(yī)外治法治療CRF的臨床療效，為指導CRF的治療提供新的依據(jù)。

慢性腎衰竭 中醫(yī)外治法 研究

慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是原發(fā)性腎病和繼發(fā)性腎病發(fā)展到終末期的嚴重階段，臨床上主要以控制血壓、糾酸、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)紊亂等對癥治療和透析療法、腎移植術為主要治療手法[1]。其中，透析療法和腎移植術是終末期腎臟病延緩生命的主要途徑。然而，CRF是緩慢進行的不可逆的一個腎臟受損的過程，病程長、預后差為其主要特點，故而多數(shù)患者及其家庭承受著巨大的經(jīng)濟負擔[2]，最終使得CRF患者提前進入腎衰竭失代償期，導致不良預后。近年來，中醫(yī)外治法的應用不僅極大地豐富了內(nèi)科保守治療慢性腎衰竭的方法，更彌補了傳統(tǒng)內(nèi)科治療方法價格高昂，操作復雜等不足，以其獨特的優(yōu)勢引起了國內(nèi)外的重視。本文通過綜述近年來中醫(yī)外治法治療CRF的臨床療效，以求為中醫(yī)外治法的臨床應用提供相關指導，具體如下。

1 理論依據(jù)

中醫(yī)外治法是一種通過多途徑給藥，以刺激經(jīng)絡、穴位、皮膚、粘膜、肌肉、筋骨，使藥物作用在腧穴、經(jīng)絡部位或透過體表滲透至病灶局部來達到防病治病的治療方法。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就比較全面地整理了傳統(tǒng)的中醫(yī)藥用藥經(jīng)驗，就包括了散、膏、藥等外治法的使用，《素問·至真要大論》更指出“內(nèi)者內(nèi)治，外者外治”，為外治法的運用奠定了理論基礎[3]。

從中醫(yī)角度講，慢性腎衰竭可歸屬于“水腫”“癃閉”“關格”[4]，本病多因飲食、起居不慎致外感六淫，或勞倦過度，或水腫、淋證反復發(fā)作，遷延不愈致正氣漸衰，日久傷及脾腎而成。多屬本虛標實，主要以脾腎陽虛為本，水濕、瘀血、濁毒為標，治療當以健脾益腎為主，兼以利水養(yǎng)陰、活血化瘀、泄?jié)峤舛?，宜標本兼顧，則邪去正安。中醫(yī)外治法的多途徑給藥，可使藥物自經(jīng)絡、皮膚、粘膜吸收，從而避免了肝臟代謝的首過效應，使體內(nèi)濁毒自皮膚、大便等多途徑排出，并能改善經(jīng)絡氣血運行，延緩腎臟纖維化進程，使患者生命延長、生活質(zhì)量提高。

2 中醫(yī)外治方法

2.1 中藥藥浴 藥浴是將藥物粉碎后用紗布包好(或直接把藥物放在鍋內(nèi)加水煎取亦可)，煎湯取汁，將藥液倒進浴盆內(nèi)，待溫度適度時進行洗浴，使藥物作用于全身肌表、局部、患處，并經(jīng)吸收，循行經(jīng)絡血脈，內(nèi)達臟腑，由表及里，因而產(chǎn)生治療效應的一種方法。古代醫(yī)家早在《素問·陰陽應象大論》中就提出：“其邪者，漬形以為汗”，這是關于熏蒸發(fā)汗以祛風消腫的最早記載，由此可見藥浴在慢性腎衰病的治療中的重要作用。王春芳等[5]將88例慢性腎功能衰竭患者隨機分為對照組、觀察組，對照組采用飲食調(diào)節(jié)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)等一般治療，觀察組采用一般治療和中藥藥浴治療，中藥藥浴處方為：麻黃50g，桂枝50g，大黃50g，蒼術60g，紅花50g，地膚子100g。經(jīng)治療后，觀察組患者水腫、皮膚瘙癢、高血壓、惡心、腰酸乏力等癥狀較對照組明顯改善(P<0.01)。王氏認為，藥浴時熱氣熏蒸下皮膚毛孔開放，汗腺分泌加強，排出汗液的同時帶走一部分含氮廢物，如肌酐、尿素、尿酸等蓄積的毒素，還使血液濃縮，血管內(nèi)滲透壓相對升高，促進組織內(nèi)的水分進入血管以減輕水腫。同時，藥浴的水壓能刺激淋巴管收縮，促進體液循環(huán)流動，使腎血流量增加、尿量增多以排毒消腫。

2.2 中藥泡腳 中藥泡腳即在中醫(yī)理論指導下選方配藥，以藥物加水煮沸，藥液浸浴雙足，水高至膝，水溫調(diào)至微汗為度以達到內(nèi)病外治的療法。若配合按摩腳部腎反射區(qū)效果更佳(腳底板上半部“人字形”下約1厘米處)，一般30～40分鐘。其功效體現(xiàn)在，能夠刺激足底反射區(qū)和穴位，達到健脾益腎、活血化瘀的功效；中藥泡腳[6]可促進汗液的排泄，能帶走一部分毒素；肺主皮毛，中藥直接作用于皮膚表面使腠理開泄，還能增強肺的宣發(fā)肅降的功能，加強肺主通調(diào)水道的作用，促使津液從膀胱排出。于敏等[7]用中藥足浴法治療CRF患者50例，總有效率為92%；對照組50例，總有效率為72%，兩組比較，治療組優(yōu)于對照組?；糸L亮等[8]用中藥足浴法治療CRF患者40例，總有效率為92.5%；對照組40例，總有效率為77.5%，治療組優(yōu)于對照組；其中，兩組患者治療前后比較，治療組在改善尿素氮(Urea nitrogen，BUN)、血肌酐(Serum creatinine，Scr)、血紅蛋白(Hemoglobin，Hb)方面均優(yōu)于對照組。

2.3 中藥灌腸 中藥灌腸即中藥結(jié)腸透析療法，是利用結(jié)腸黏膜的生物半透膜特性，根據(jù)病情，選用大黃、牡蠣、蒲公英等藥物，水煎取液，在適宜溫度下保留灌腸30min以上，以促進毒素從大便排出的方法。該方法主要用于慢性腎功能衰竭早中期(氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期)的患者或慢性腎功能衰竭晚期、終末期(拒絕透析、不適宜透析、無條件透析、暫無需透析者)。張全等[9]用中藥保留灌腸治療CRF患者50例，臨床痊愈19例，顯效15例，有效11例，無效5例，總有效率90%。吳林雁等[10]經(jīng)中藥保留灌腸治療CRF患者20例，顯效5例，有效10例，無效5例，總有效率75%?，F(xiàn)代藥理研究也已證實[11]，藥液灌入腸道后，一部分在結(jié)腸內(nèi)直接作用，另一部分被結(jié)腸吸收，可在體內(nèi)起到整體治療作用。當腎功能衰竭時，蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物在腸道蓄積，結(jié)腸內(nèi)細菌大量繁殖產(chǎn)生毒素，藥液中的大黃被腸壁吸收后可促進腸道蠕動，使腸道氮質(zhì)及毒素隨大便排出。除此之外，牡蠣中富含鈣質(zhì)，也可使藥液形成高滲狀態(tài)而有利透析。

2.4 針刺療法 針法是將特制的金屬針運用一定的補瀉手法，刺入特定腧穴以達到治病目的的方法。臨床上常對癥[12]選取太溪、腎俞、三交、脾俞、足三里、血海、豐隆、關元、氣海、陰陵泉、水分等穴位，以達到健脾益腎、化痰祛瘀、利水滲濕等功效，對改善中晚期患者的生活質(zhì)量和提高患者免疫力有一定的療效，有助于延緩病情進一步惡化。李屹等[13]用針刺療法配合活血扶正中藥治療CRF患者30例，顯效9例，有效17例，穩(wěn)定3例，無效1例，總有效率86.67%；與單純使用一般療法的中藥組相比，針藥結(jié)合組療效顯著，對BUN、Scr等腎功能指標的改善均優(yōu)于中藥組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。萬榮君等[14]針藥并用治療CRF患者30例，顯效20例，有效7例，無效3例，總有效率90%；與單純使用藥物治療的對照組相比，針藥組降低24h蛋白尿、BUN、Scr，升高內(nèi)生肌酐清除率(Creatinine clearance rate，Ccr)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?，F(xiàn)代研究也已證實[14]，針刺可使血管緊張素Ⅱ水平下降、出球小動脈擴張，從而改善腎小球內(nèi)膜高壓力、高灌注狀態(tài)而減少尿蛋白的漏出。還能夠抑制腎小球系膜細胞增生、系膜基質(zhì)擴張，從根本上延緩腎臟結(jié)構(gòu)的改變，實現(xiàn)對靶器官的保護作用，這也是針刺療法能夠改善腎功能預后的主要作用機制。

2.5 穴位貼敷 穴位貼敷是將某些藥物調(diào)和成膏狀、丸劑或餅劑貼敷在人體的腧穴，借著藥物的刺激性刺激藥物在特定部位的吸收，從而發(fā)揮藥理作用。貼敷藥物多選用氣味俱厚、芳香走竄等易于滲透皮膚之品，并根據(jù)疾病合理配制，貼敷時根據(jù)病情辨證選穴，以達到調(diào)整陰陽、扶正祛邪的功效。據(jù)現(xiàn)代研究顯示[15]，穴位貼敷的益腎扶正、活血化瘀的功效，可改善血脈壅塞和血脈運行異常，使腎功能及微炎癥狀態(tài)得到改善，能夠有效降低尿素氮、肌酐水平，延緩慢性腎衰竭進展。葉釗[16]用穴位敷貼治療CRF患者40例，治療3月后治療組總有效率92.5%，單純使用一般對癥支持治療的對照組總有效率77.5%，治療組在療效方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。且兩組在治療前后Scr、BUN、尿酸及24小時尿蛋白定量的變化相比較，治療組在治療后各指標變化明顯改善，尤其以血肌酐水平下降顯著(P<0.05或P<0.01)。

2.6 穴位注射 穴位注射是選用中西藥物直接注入有關穴位，通過針刺與藥物共同刺激穴位經(jīng)絡，以達到激發(fā)經(jīng)氣運行，改善機體機能的方法。穴位注射結(jié)合了針刺循經(jīng)調(diào)節(jié)作用和藥物作用的優(yōu)勢，彌補了藥物肌肉注射起效慢、作用弱的缺點，臨床上應用較廣泛[17]。張雪芳[18]用穴位注射治療CRF伴惡心嘔吐者29例，顯效21例，有效5例，無效3例，總有效率89.65%；且治療組比對照組顯效時間縮短(P<0.05)，有效時間也縮短(P<0.05)。馬建國[19]用穴位注射法治療伴隨癥狀難以控制的CRF患者20例，顯效11例，有效7例，無效2例，總有效率90%；且經(jīng)治療后患者的血BUN、Cr明顯下降，酸中毒得以糾正，治療后3項指標明顯低于治療前(P<0.05)。據(jù)研究證明[17]，腧穴對藥物的理化刺激具有相當?shù)拿舾行裕宜幬锬軌蛲ㄟ^經(jīng)絡氣血運行到相應的病變局部發(fā)揮作用，從而調(diào)節(jié)臟腑功能、提高機體修復能力。

2.7 中藥離子導入 中藥離子導入是新型的中藥給藥方式，我科多采用雙腎區(qū)離子導入法[20]，即通過強弱不同的電流刺激將中藥液中的分子電離子，使其從腎區(qū)皮膚、粘膜直接作用于雙腎發(fā)揮作用，達到活血化瘀、軟堅散結(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛的目的，從而抑制腎間質(zhì)纖維化，延緩疾病進展。臨床上多使用溫腎助陽(附子、黃芪之類)、活血化瘀(川芎、丹參、益母草、水蛭之類)、泄?jié)峤舛?大黃之類)等藥物，一般不宜超過4～6味。該法使藥物經(jīng)皮膚滲透直接作用于腎臟，病灶局部藥物濃度高，藥效持續(xù)時間長，用藥量少，避免了肝臟的首過效應，其作用已被廣泛認可[21]。楊楠[22]使用中藥離子導入法治療CRF患者30例，顯效13例，有效9例，穩(wěn)定5例，無效3例，總有效率83.33%，明顯高于對照組(P<0.05)。從具體癥狀、舌脈及體征，生化指標來看，治療組治療前后各項指標均差異有極顯著意義(P<0.01)或差異顯著性意義(P<0.05)，與對照組相比，差異有極顯著意義(P<0.01)或差異顯著性意義(P<0.05)。

2.8 耳穴壓豆 耳穴壓豆法即在耳穴表面貼敷壓丸，使其產(chǎn)生疫、麻、脹、痛等刺激感應的一種簡易治療方法[23]。此法可持續(xù)刺激穴位，操作簡單，安全無痛，目前已廣泛應用于臨床，療效可觀。早在《靈樞·口問》就有記載：“耳者，宗脈之所聚也?！薄秲?nèi)經(jīng)》詳細地論述了耳與十二經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋之間的聯(lián)系?，F(xiàn)代研究也已證實，刺激耳穴后可產(chǎn)生放射性感應，沿經(jīng)絡淺放射而發(fā)揮作用。除此之外，分布在耳廓上的迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)對全身臟器有雙重支配作用，能協(xié)調(diào)和維持全身臟腑的正常運動。蔡保蘭等[24]曾用耳穴壓豆治療慢性腎衰竭患者30例，顯效18例，有效8例，無效4例，總有效率為87%，高于對照組(P<0.05)。且治療前后兩組各項指標相比，觀察組的睡眠時間、治療前后生化指標改變、總療效均有顯著的差異(P<0.05)。此外，耳穴壓豆還能改善CRF患者伴隨的高血壓、失眠、惡心嘔吐等癥，從而提高患者的生存質(zhì)量，延緩疾病進程。

2.9 熱敏灸 熱敏灸即利用熱敏點對艾熱極易激發(fā)感傳的特性，使受到刺激的熱敏部位出現(xiàn)熱敏灸感(透熱、擴熱、傳熱等)，高效激發(fā)熱敏直達病所，從而提高艾灸療效的一種新療法。新型的艾灸療法臨床療效顯著，曾曉智[25]等用熱敏灸等外治法治療CRF患者46例，總有效率為95.7%，僅使用一般治療的對照組總有效率為63.6%，治療組在療效方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。且兩組在治療前后Scr、BUN、Hb的變化相比較，治療組各項指標改善更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。據(jù)大量研究證實，熱敏灸能夠健脾腎以補久病之虛，通經(jīng)絡以利三焦之水濕，故可提高人體自身的調(diào)節(jié)能力，助機體排出濕、毒、瘀等病理產(chǎn)物，從而延緩疾病的進展。陳日新教授[26]也曾通過大量臨床實驗指出，熱敏化腧穴對艾熱極為敏感，通過艾熱刺激可激發(fā)熱敏部位的經(jīng)氣傳感，使艾熱更易透過皮膚表面，向周圍、遠部、深部擴散，因而較之普通艾灸療法具有更高效、治療范圍更廣的優(yōu)點。

3 小結(jié)與展望

中醫(yī)外治法是古代醫(yī)家在長期的臨床經(jīng)驗的基礎上總結(jié)出來的，具有一定療效的、有別于傳統(tǒng)內(nèi)科治療的一類方法。其不經(jīng)胃腸吸收[27]，減少了藥物毒性的吸收，避免了肝臟的首過效應，且不良反應少、種類繁多，為CRF患者的治療提供了多樣化的選擇。雖然，中醫(yī)外治法已取得了較好的療效，但是中醫(yī)證型復雜多樣，中醫(yī)藥的使用、選擇配伍、療效評價均無統(tǒng)一的標準，各家說法不一。且中醫(yī)外治法的基礎研究薄弱，缺乏統(tǒng)一的理論研究和現(xiàn)代實驗研究的支持，使得外治法的推廣受到限制。希望以后的臨床研究工作者能更多地發(fā)掘整理歷代文獻古籍的經(jīng)方、驗方，結(jié)合現(xiàn)代科學的先進技術研發(fā)出更多中醫(yī)外治藥物新劑型，使外治法的操作規(guī)范化、統(tǒng)一化，并著眼于豐富中醫(yī)藥的動物實驗研究，完善中醫(yī)外治法的作用機制理論，為外治法的推廣提供有力的依據(jù)。

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1.江西中醫(yī)藥大學(330006)；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科(330006)

▲通訊作者 晏子友，男，主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，教授。主要研究方向：中醫(yī)腎病臨床與實驗研究。E-mail：1109787291@qq.com