● 陳甜甜 指導：黃 鶯

黃鶯論治皮膚病學術思想淺析

● 陳甜甜1指導：黃 鶯2

本文主要闡述導師黃鶯教授臨床論治皮膚病的學術思想及其臨證經(jīng)驗，總結其在辨證思路上善于從整體出發(fā)，多種辨證體系結合；在治療思想上重視氣陰，兼顧脾胃，攻補兼施。

皮膚病 學術思想 黃鶯

皮膚被覆體表，是人體最大的器官，作為保衛(wèi)機體的天然屏障，為機體抵御各種外界刺激，然皮膚局部的病變實標志內在臟器功能失調。據(jù)統(tǒng)計，皮膚病患者約占綜合醫(yī)院門診量的10%左右[1]，極大影響著患者的身心健康。黃鶯教授系四川省拔尖中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學碩士研究生導師，師承四川省名醫(yī)鐘以澤教授，是首屆全國中醫(yī)藥傳承高徒獎獲得者。黃鶯教授臨床上善治痤瘡、濕疹、尋常型銀屑病、黃褐斑、斑禿、白癜風等，在治療面部糖皮質激素依賴性皮炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、皮肌炎、天皰瘡等難治性疾病方面有其獨到之處。筆者有幸隨之學習，受益匪淺，現(xiàn)將其臨床論治各類皮膚病思想淺析于下。

1 辨病與辨證相結合

黃師言皮膚病雖屬中醫(yī)外科學范疇，但作為一門獨立的學科，包含明確命名的病種2000余，常見病種300余，病種廣而多，絲毫不亞于中醫(yī)內科學涵蓋的病種。除外常見皮膚病，如白疕對應西醫(yī)的銀屑病、濕瘡即濕疹、癮疹即蕁麻疹，尚有一部分為中醫(yī)的一個病名涵蓋了多種西醫(yī)疾病，如風瘙癢包括各種以瘙癢為主要特征而無其它原發(fā)皮損的疾??；更有一些因地域、朝代、語言的差異，中醫(yī)命名與西醫(yī)病名“多對一”，如尋常疣屬中醫(yī)學“千日瘡”、“疣目”、“瘊子”、“枯筋箭”等范疇；另有一些中醫(yī)病名晦澀不通俗，現(xiàn)少用，如毛發(fā)紅糠疹古稱“狐貍刺”、“狐尿刺”；化妝品皮炎稱為“粉花瘡”；結節(jié)性癢疹稱“馬疥”；脂溢性脫發(fā)稱“發(fā)蛀脫發(fā)”；連續(xù)性肢端皮炎稱“鏇指疳”等。皮膚病病種繁多，中醫(yī)病名繁亂無章而無統(tǒng)一，臨癥中皮損表現(xiàn)各異或互有交叉，故黃師在臨床上主張以西醫(yī)的臨床表現(xiàn)及各項實驗室檢查以明確診斷，即西醫(yī)辨病，再以中醫(yī)的診斷方法行辨證予以施治。如此既能把握疾病的整體過程，又能針對疾病的階段性予以準確施治。

2 辨證思路

2.1 整體辨證 皮膚病指發(fā)于皮膚、黏膜及其附屬器的疾病[2]，肉眼可見，有形可征且需輔以外治。發(fā)于皮膚的各種癥狀，首先必排除單由內科疾患所致的皮膚表現(xiàn)。此種情況必先當積極治療原發(fā)疾病，原發(fā)疾病痊愈后，皮膚上的繼發(fā)癥狀便會不治而愈。單純發(fā)于體表的皮損，則屬皮科疾病范疇。中醫(yī)素有“有諸內者，必形諸外”(《丹溪心傳》)之論，各種皮損實則是內在臟器功能失調在局部皮膚的表現(xiàn)。清代高錦庭云：“夫外瘍之發(fā)，不外乎陰陽、寒熱、表里、虛實、氣血、標本，與內證異流而同源也”(《瘍科心得集·申明外瘍實從內出論》)，意即瘡瘍、皮膚病等外科疾病與內科疾病無異，均由機體氣血陰陽失調而致。故皮膚病在治療時最忌見皮治皮，當把握整體，不可局限于局部。

2.2 臟腑經(jīng)絡辨證 經(jīng)絡散布體表，溝通體表與臟腑。不同部位的皮膚病系不同臟腑病變所致，即《靈樞·官能》所言：“察其所痛，左右上下，知其寒溫，何經(jīng)所在”。以痤瘡為例，口鼻為足陽明經(jīng)所主，故以口唇為中心，延及至下顎及頸部、額部的痤瘡多由脾胃功能失調所致，或脾胃實火，或脾虛濕蘊，或陰虛火旺，或肝胃不和。又如分布于兩頰、太陽穴周圍之痤瘡，為足少陽膽經(jīng)循行所過之處，多責病于肝。但黃鶯教授亦強調不可一味追求經(jīng)絡辨證而忽視全身癥狀體征，局部辨證的同時，更要結合全身辨證，如此百戰(zhàn)不殆。

2.3 三焦辨證 黃師所言之三焦乃臟腑之三焦，其擅將三焦辨證用于皮科疾病的診療中。再以痤瘡為例，皮損初起見舌邊尖紅而無其它，或伴見外感風熱或風溫，當屬肺經(jīng)風熱，治以疏風清熱，可予枇杷清肺飲或自擬方三皮消痤湯；皮損高發(fā)或粉刺潛藏于皮下，舌中部黃膩或白膩，脈細弦或弦滑者，則屬脾虛濕蘊或濕熱中阻，可予參苓白術散、藿樸夏苓湯、三仁湯或柴胡四君子湯等健脾祛濕或清利中焦?jié)駸?；極期及后期舌紅少苔，皮損處修復期，治當益氣養(yǎng)陰并培補肝腎，黃師貫用鐘老經(jīng)驗方——三黃固本湯(鐘以澤先生經(jīng)驗方)。此辨證法分別立足于肺、脾(胃)、(肝)腎等臟，亦符合外科疾病在不同階段分別予以消、托、補的治法總則。

2.4 衛(wèi)氣營血辨證 衛(wèi)氣營血辨證亦是黃師治療皮科疾病的常用辨證之法。其在臨證中如見病在表屬衛(wèi)分證，常予桑菊飲、銀翹散等疏風清熱；若見舌紅、苔黃、脈數(shù)等里實熱證則病屬氣分，常予銀翹白虎湯辛涼清熱，方中銀花、連翹兼“透熱轉氣”；至于血熱博結脈道所致的紅斑性疾病，或見舌質紅絳、苔少，為營血分證，治當涼血活血、養(yǎng)陰生津，則予犀角地黃湯加減。

3 治療思想

3.1 重視脾胃，慎用苦寒 《外科心法要訣》謂：“癰疽原是火毒生?！卑b為陽證瘡瘍，疽為陰證瘡瘍，但兩者的發(fā)病原因皆為“火毒”，故外科疾病以清熱瀉火解毒為治療大法。但苦寒之品易傷脾胃，故黃師用藥處方前，必先從患者飲食、大便察脾胃之強弱，倘病人脾胃功能尚好，如是方可放心使用清熱瀉火之品。

3.2 攻補兼施，重視氣陰 黃師在初診清瀉火熱之邪后，復診必詢問患者是否覺藥后口干、口苦、小便赤短等，以察苦寒之品是否化燥傷陰，亦或導火熱之邪從小便而出之利水滲濕之品太過而傷陰。又皮膚病病程遷延，病情纏綿難愈，火熱毒邪貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過程，而熱毒最易耗傷陰液，故需時時固護陰液，理同溫病學說?！稖夭l辨》謂“蓋熱病未有不耗陰者，其耗之未盡則生，盡則陽無以戀，必脫而死也”、“留得一份陰液，便有一份生機”，意即溫病發(fā)展過程中，陰液的盛衰關系到或死或愈，故養(yǎng)陰貫穿溫病治療的始終。對熱毒所致皮膚病的治療當同此理。如銀屑病熱毒久蘊，搏結血分，損傷脈道，迫血妄行，故見紅斑。久而耗傷陰液，陰液虧虛，生風化燥，則表皮失濡、肌膚失養(yǎng)，故肌表干燥伴見大量脫屑。而大量鱗屑的脫失更耗傷陰液，如此惡性循環(huán)，致使病情反復發(fā)作，纏綿難愈。黃師治以清熱解毒兼養(yǎng)陰，喜用養(yǎng)陰清熱之生地黃，益氣養(yǎng)陰之黃芪、黃精，補益肝腎之女貞子、旱蓮草、制首烏，養(yǎng)陰涼血活血之赤芍、丹皮等。此類藥物與苦寒清熱之品配伍，攻補兼施，時時固護陰液。

3.3 頑固疑難，從痰瘀治 皮膚病號稱“不死的癌癥”，雖意在強調其普遍具有遷延性，但更是言其難治性。即便是臨床上常見的諸多皮膚病，西醫(yī)學至今也未能給出明確的病因，多認為與免疫、遺傳、體質等相關。中醫(yī)理論“百病怪病皆由痰甚而生”、“痰之為病，變化百端”?，F(xiàn)代人因飲食、生活壓力、情緒等多種因素，直接或間接損傷脾胃，脾失健運，聚濕生痰，津血同源，久必氣滯、痰凝、血瘀。痰與瘀既是氣血津液運行障礙的病理產(chǎn)物，更是繼發(fā)的病因，可引起各種病變?！疤抵疄槲?，隨之升降，無處不到”，故黃師在難治性皮膚病的治療中，重視從痰、瘀論治。《素問·陰陽應象大論》謂：“陽化氣，陰成形”，如結節(jié)、囊腫型痤瘡所見大小不一，境界清楚的實質性損害，即為痰瘀等有形實邪凝結于局部所致。黃師臨證常選用化痰散結之半夏、陳皮、桔梗、瓜蔞子、牡蠣等，伍以“血中之氣藥”之丹參及涼血活血、行氣解郁之郁金，氣血痰瘀并調。此類藥物與培補肝腎或是補益脾胃之品同用，尚能使補而不滯，取意“動靜結合”。

3.4 勤求古訓，善用經(jīng)方 黃師喜古籍，尚經(jīng)方，倍推東漢張仲景《傷寒雜病論》及明清外科大家陳實功《外科正宗》。處方施治，除使用自擬方，也常使用各種“經(jīng)方”，現(xiàn)擇取其一二以示說明。

3.4.1 黃芪建中湯 此方出自《金匱要略·血痹虛勞病》，即小建中湯加黃芪而成。黃芪補益中氣，故黃芪建中湯的適應癥是在小建中湯證的基礎上兼見少氣、自汗、惡風、舌淡苔白、脈弱等氣虛癥狀。尤怡在《金匱要略心典》中云：“里急者，里虛脈急，腹中當引痛也；諸不足者，陰陽諸脈并俱不足，而眩、悸、喘、渴、失精、亡血等證，相因而致也，急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，而充虛寒空，則黃芪尤有專長也”。黃芪為補氣扶弱之上品，得飴糖甘溫以益氣，得桂枝溫陽以化氣，得白芍和營養(yǎng)血。此方黃師常用于硬皮病證見手足心汗出、舌質淡、苔薄白者。黃師認為此病雖病在肌表皮肉，因“肺在體合皮，其華在毛”、“脾主肌肉”，脾為肺之母，故病位實在脾。《內經(jīng)·陰陽應象大論》曰：“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，故本病是脾胃陰陽俱虛所致之腠理既無陽氣的溫煦，亦無陰液的滋潤，久則皮膚硬化，最終趨于萎縮。投之以黃芪建中湯補脾土營胃氣，建中又固表，陰陽共調。

3.4.2 滋陰除濕湯 四川地處盆地，形成了其獨特的濕地因素以及相應的飲食、起居因素。若飲食不節(jié)則脾胃受損，加之熬夜則陽不入陰，相火妄動，陰精受損，故而陰虛夾濕體質多見，亦是皮科疾病常見證型。黃師認為此類患者陰虛為本，濕邪為輔，治療上純用滋陰則有助濕之弊，純利濕則有傷陰伐正之憂，故宜養(yǎng)陰除濕并投，滋陰培本以治本，除濕以治標。如此養(yǎng)陰不礙濕，祛濕不傷正。黃師除使用黃芪、黃精等養(yǎng)陰填補肝腎，合柴胡四君子湯等健脾祛濕之外，亦常使用滋陰除濕湯原方。此方出自明代陳學功《外科正宗》卷四，述辨證屬陰虛濕戀，擬滋陰除濕法，名滋陰除濕湯。以生地、當歸、玄參、丹參滋陰養(yǎng)血和營，補陰血之不足；茯苓、澤瀉健脾利濕，祛有余之濕邪；白鮮皮祛風燥濕。合而為劑，共奏滋陰養(yǎng)血除濕之功。陳氏此書在中醫(yī)外科類古籍中，以“列癥最詳，論治最精”見稱，倍受后世推崇。

3.5 中西醫(yī)結合，互為補充 黃師主張西醫(yī)辨病，再發(fā)揮中醫(yī)中藥的特色行辨證治療之法。但在治療中強調以中醫(yī)為主，亦要發(fā)揮西醫(yī)的優(yōu)勢。如痤瘡患者可適當選用克林霉素凝膠等制劑或地紅霉素腸溶片等口服；或甲硝唑液外用來消除痤瘡的致病菌痤瘡丙酸桿菌或是其他細菌以及多種細菌混合感染所致的面部的紅、腫、癢、痛、熱等炎癥表現(xiàn)。再者，黃師認為治病用藥要充分考慮可行性及患者的依從性，如中藥濕敷作為中醫(yī)外科學常用及特色外治法之一，具有清潔、收斂、消腫、止癢、清熱解毒的作用，可用于濕敷和熏洗[2]，多用于急性滲出性皮膚病和慢性瘙癢性皮膚病。但若病發(fā)于面部而用濕敷之法，因其為純中藥制劑，其內含成分不免導致面部及衣物染色，此情況患者多不能定時定量規(guī)律用藥，必將使療效大打折扣，此種情況黃師首選西醫(yī)比較成熟的無色制劑來替代治療。

3.6 善用外治，內外集合 對于發(fā)于面部之皮膚疾患，黃師多選用中西醫(yī)結合之法進行治療。然病發(fā)于軀干、四肢的疾患如手足部的急、慢性濕疹，進行期、靜止期、退行期的銀屑病、全身瘙癢癥等，黃師在內治基礎上，囑患者以藥浴粉外洗，療效明確。如斑禿一病，病機關鍵在于“虛、瘀、風”，通過辨證予以中藥口服基礎上，定期于脫發(fā)區(qū)行皮梅花針叩刺，通過皮部——經(jīng)絡——臟腑途徑傳至病變部位，調理臟腑陰陽氣血，補虛瀉實，促使毛發(fā)再生。又如液氮冷凍療法，此法是近代治療學的一項新技術，黃師將其運用于雀斑、神經(jīng)性皮炎及慢性濕疹后期見皮膚增生肥厚、粗糙堅硬等，通過極度冷凍的狀態(tài)迅速殺死病區(qū)細胞，使病區(qū)恢復正常，療效立竿見影。較之內科疾病，皮科疾病的治療優(yōu)勢即在于各式各樣的外治方法，內外集合，相輔相成。

[1]朱學駿.我國皮膚病的基礎與臨床發(fā)展現(xiàn)狀[J].中國醫(yī)學科學報學報，2009，31(1)：1.

[2]李曰慶.中醫(yī)外科學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2013：140-147.

1.成都中醫(yī)藥大學2015級碩士研究生(610075)；2.成都中醫(yī)藥大學(610075)