趙海濤， 王育波， 李文鵬， 李 偉， 陳 趟， 唐東方綜述， 張顯峰審校

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中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細(xì)胞病變

趙海濤， 王育波， 李文鵬， 李 偉， 陳 趟， 唐東方綜述， 張顯峰審校

中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細(xì)胞病變是一類疾病，2007年WHO 將顱內(nèi)原發(fā)性黑色素細(xì)胞病變分為 3類：彌漫性黑色素細(xì)胞增生癥(DLM)、黑色素細(xì)胞瘤、黑色素瘤[1]。彌漫性黑色素細(xì)胞增生癥及黑色素細(xì)胞瘤是相對良性的病變。黑色素瘤又稱惡性黑色素瘤，是惡性程度很高的病變。

1 臨床表現(xiàn)

1.1 黑色素細(xì)胞瘤 發(fā)病率約為1/千萬。本病為孤立的結(jié)節(jié)性病變，常表現(xiàn)為與位置相關(guān)的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，如顱內(nèi)高壓、神經(jīng)精神癥狀、脊髓壓迫癥狀、癲癇或腫瘤出血。腦脊液檢查可以顯示蛋白質(zhì)含量增高，紅細(xì)胞，惡性細(xì)胞，含有黑色素的細(xì)胞或黑色素顆粒，黃變，葡萄糖含量正?；蚪档汀ＤX電圖(EEG)可以顯示局部或全身功能異常。神經(jīng)影像學(xué)：CT表現(xiàn)：黑色素細(xì)胞瘤為高密度病變伴不均質(zhì)對比度增強(qiáng)或異常鈣化。MRI表現(xiàn)：黑色素的順磁性特性產(chǎn)生了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的黑素細(xì)胞病變的特征性表現(xiàn)，通常在T1加權(quán)像呈現(xiàn)高信號，在T2加權(quán)呈現(xiàn)低信號，F(xiàn)LAER和增強(qiáng)掃描上呈現(xiàn)均勻的高信號[2]。黑色素細(xì)胞瘤通常發(fā)生于腦膜附著處，沒有明顯的邊界。有報(bào)道稱黑色素細(xì)胞瘤與表面鐵沉積病存在相關(guān)性[3]。

1.2 黑色素瘤 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的惡性腫瘤[4]，發(fā)病率約為0.5/千萬。常表現(xiàn)為顱高壓、腦積水、顱內(nèi)出血、由于腦，脊髓或馬尾神經(jīng)受壓而產(chǎn)生的局灶性神經(jīng)功能缺損、蛛網(wǎng)膜下腔出血和癲癇發(fā)作。是好發(fā)于后顱窩和脊髓的孤立的結(jié)節(jié)性病變[2]。

1.3 彌漫性軟腦膜黑色素細(xì)胞增生癥(DLM) 發(fā)病率尚不確定。其特征是黑色素細(xì)胞廣泛侵及幕上下的軟腦膜，特別是小腦、腦橋顳葉。臨床特征包括顱內(nèi)高壓和腦積水、癲癇、共濟(jì)失調(diào)、脊髓空洞癥、腦神經(jīng)麻痹、顱內(nèi)出血、括約肌功能障礙和神經(jīng)精神癥狀。如果惡變，臨床癥狀迅速惡化?，F(xiàn)在已知DLM與神經(jīng)皮膚黑變病、神經(jīng)纖維瘤病-Ⅰ型、Sturge-Weber綜合征和Dandy Walker 綜合征存在相關(guān)性[2]。

2 組織病理和免疫組化

2.1 黑色素細(xì)胞瘤 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病來源于軟腦膜的黑色素細(xì)胞。他們由一些分化良好的紡錘樣、上皮樣的黑色素細(xì)胞排列成緊密的鳥巢狀、簇狀或片狀結(jié)構(gòu)[2，5]。那些排列為緊密的鳥巢狀結(jié)構(gòu)的腫瘤周邊存在更多的色素細(xì)胞。細(xì)胞核從圓形到橢圓形，或呈豆形，大小不一。有一半以上的病變會(huì)存在核溝。通常不見異常有絲分裂和非典型細(xì)胞。細(xì)胞核不染色[5]。含有黑色素的巨噬細(xì)胞可以存在于外周。腫瘤細(xì)胞的黑色素定量或相關(guān)的巨噬細(xì)胞的識(shí)別是重要的診斷依據(jù)。黑色素細(xì)胞瘤或黑色素瘤偶爾未染色，此時(shí)免疫組化就顯得尤為重要了，免疫組化染色中，S-100蛋白和黑色素瘤特異性抗體(HMB-45)呈陽性，而上皮膜抗原(EMA)呈陰性[2]。電子顯微鏡可顯示不同量的黑色素顆粒，成熟的黑素體和黑素體前體存在于細(xì)胞質(zhì)，并可見明顯的核仁和有邊界的易染色質(zhì)?；啄ぐl(fā)育不良，細(xì)胞-細(xì)胞間的連接，橋粒和指狀突通常缺如。以上特點(diǎn)可區(qū)分黑色素細(xì)胞瘤和腦膜瘤，因細(xì)胞間交錯(cuò)和橋粒是腦膜瘤的特征，一般不存在于黑色素細(xì)胞瘤[6]。

2.2 黑色素瘤 由紡錘狀和上皮樣細(xì)胞的黑色素細(xì)胞排列為寬松的鳥巢樣、簇狀或片狀[2]。相比于黑色素細(xì)胞瘤，黑色素瘤具有更密集的細(xì)胞并具有顯著的細(xì)胞多形性和核異型[6]。可見凝固性壞死及腦或脊髓入侵。細(xì)胞有絲分裂率顯著高于黑色素細(xì)胞瘤。在免疫染色中，S-100蛋白和HMB-45是陽性而EMA陰性。

2.3 DLM DLM產(chǎn)生于軟腦膜上黑色素細(xì)胞的異常增殖及黑色素生成。黑色素細(xì)胞相對較小，并含有穩(wěn)定的細(xì)胞質(zhì)[6]。可以侵及軟腦膜及血管周圍間隙，但不侵入腦實(shí)質(zhì)。分裂周期較短，可呈現(xiàn)梭形，圓形，橢圓形或立方形并且細(xì)胞學(xué)缺乏腫瘤特性。腦實(shí)質(zhì)侵襲提示惡性變化[2]。

3 手術(shù)外觀

DLM患者硬腦膜顏色通常是正常的，打開硬腦膜后，大面積的軟腦膜呈現(xiàn)深綠色或深褐色。原發(fā)性惡性黑色素瘤和黑色素細(xì)胞瘤是孤立的腫瘤性病變，通常發(fā)生于顱內(nèi)。約70%的這些病變呈現(xiàn)黑色，但是深褐色，紅棕色，藍(lán)色和非色素病變均曾有過報(bào)道。

4 治療方法及預(yù)后

4.1 中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素細(xì)胞瘤 本病多沒有廣泛轉(zhuǎn)移[6]。手術(shù)全部切除的預(yù)后相對較好[7]。標(biāo)準(zhǔn)治療方案是全切除手術(shù)，不能全切除的提倡輔助放療[8]。通常認(rèn)為這是可治愈的腫瘤。但是黑色素細(xì)胞瘤可能轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤[9]，因此應(yīng)該全部切除。盡管它表現(xiàn)為良性腫瘤，但是即使手術(shù)切除并結(jié)合放療后仍然存在惡性轉(zhuǎn)變及復(fù)發(fā)的可能[10]。顱內(nèi)黑色素細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)從7 m至5 y不等，有71%的復(fù)發(fā)發(fā)生于5 y內(nèi)，而惡性轉(zhuǎn)變會(huì)在更短的時(shí)間內(nèi)發(fā)生。有研究顯示在89例顱內(nèi)及椎管內(nèi)黑色素細(xì)胞瘤的5 y生存率情況：全切為100%，全切加放療100%，未全切加放療100%，未全切46%[2]，因此建議無論是否全部切除都要輔助放射治療。立體定向伽瑪?shù)吨委熆梢允剐g(shù)后殘余瘤體減小1/4并能提高臨床療效。

4.2 DLM 即使沒有組織病理學(xué)證明其惡性，預(yù)后也不良。而且DLM可以轉(zhuǎn)化為惡性黑色素瘤[9]。化療和放療的作用尚不清楚，但兩者效果都不良。沒有有效的治療和緩解的方法，包括腫瘤部分切除和腦室分流。腦室分流要防止種植性轉(zhuǎn)移。

4.3 原發(fā)性CNS黑素瘤 是一種侵襲性的腫瘤，并可能轉(zhuǎn)移到其它器官。手術(shù)全切的患者可能比那些部分切除的患者預(yù)后更好，并且所有的病例都建議術(shù)后放療。無論是全切還是部分切除的黑色素瘤患者，都推薦定期行核磁或者CT復(fù)查。

5 小 結(jié)

5.1 黑色素細(xì)胞瘤 是起源于軟腦膜的孤立的分化良好的腫瘤性病變。它像中樞神經(jīng)系統(tǒng)惡性黑色素瘤一樣可以發(fā)生于整個(gè)神經(jīng)軸。因此，可以發(fā)生于顱內(nèi)也可以發(fā)生于脊髓[11]。與中樞神經(jīng)系統(tǒng)黑色素瘤有相似的起源，有報(bào)道過黑色素細(xì)胞瘤的惡性轉(zhuǎn)化。

5.2 黑色素瘤 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)少見的惡性腫瘤，人的惡性黑色素瘤約占惡性腫瘤的1%，多發(fā)生在皮膚、眼球脈絡(luò)膜等部位，中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生的黑色素瘤比較少見。分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性[12]。兩者單從神經(jīng)影像學(xué)及組織病理學(xué)上很難區(qū)分[13，14]。Willis認(rèn)為診斷顱內(nèi)原發(fā)性黑色素瘤必須具有以下3點(diǎn)[12]：(1)皮膚及眼球未發(fā)現(xiàn)黑色素瘤；(2)既往未做過黑色素瘤切除手術(shù)；(3)內(nèi)臟無黑色素瘤轉(zhuǎn)移。此外有研究認(rèn)為侵犯軟腦膜、髓內(nèi)、存在腦積水及顱內(nèi)孤立的病變都提示為顱內(nèi)原發(fā)[15]。皮膚和眼科的檢查是必須的，借以鑒別原發(fā)及轉(zhuǎn)移?；颊叩念A(yù)后受很多因素影響，包括腫瘤部位，切除的程度，和對輔助治療的反應(yīng)。雖然原發(fā)性惡性黑色素瘤的患者最終復(fù)發(fā)或者死亡，運(yùn)用綜合治療達(dá)到長期生存是可能的。相比之下中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移性黑色素瘤患者的預(yù)后較差，大多數(shù)患者生存期不到1 y。但是系統(tǒng)化的治療，包括靶向治療及免疫治療還是有潛力的[16]。因此，原發(fā)性黑色素瘤的診斷往往意味著一個(gè)更好的預(yù)后，尤其是在完全切除后。

5.3 DLM 少數(shù)黑色素細(xì)胞病變 呈現(xiàn)中間級別，組織學(xué)上表現(xiàn)為侵襲性行為，其臨床診療仍有待確定。

最后，黑色素細(xì)胞病變必須與其它組織學(xué)上類似的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變相鑒別，包括染色的和不染色的病變。我們對這類腫瘤的理解還僅僅依賴于少數(shù)的病例報(bào)告，因而沒有規(guī)范的治療方案，外科手術(shù)和放射治療是治療的主要方法。不管哪一種病變，必須進(jìn)行手術(shù)及放療后定期隨訪。

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1003-2754(2016)01-0095-02

R739.4

2015-11-14；

2016-01-07

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)腫瘤外科，吉林 長春 130021)

張顯峰，E-mail：xianfeng_zhangjl@163.com