侯彥波， 李 敏， 劉晶瑤

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抗Yo抗體陽性的副腫瘤性小腦變性1例分析

侯彥波1， 李 敏2， 劉晶瑤2

副腫瘤神經(jīng)綜合征(paraneoplastic neurological syndrome，PNS)是一組由腫瘤的遠(yuǎn)隔效應(yīng)引起的神經(jīng)系統(tǒng)損害，通常由抗神經(jīng)元自身抗體介導(dǎo)。副腫瘤性小腦變性(paraneoplastic cerebellar degeneration，PCD)是以亞急性小腦性共濟(jì)失調(diào)即亞急性小腦變性為主要表現(xiàn)的副腫瘤神經(jīng)綜合征[1，2]。在PNS相關(guān)的自身抗體中，抗Yo抗體與亞急性小腦變性密切相關(guān)[3]。我院神經(jīng)內(nèi)科已開展PNS相關(guān)抗體的檢測，為腫瘤的篩查及早期診斷提供了有力依據(jù)。現(xiàn)將我院2014年12月診治的1例抗Yo抗體陽性的PCD病例總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

患者，女性，66歲，因頭暈20 d，加重伴言語不清、走路不穩(wěn)15 d于2014年12月12日入院?；颊哂谌朐呵?0 d無明顯誘因出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐，無耳鳴及意識不清，自行用藥后癥狀未見緩解。15 d前患者出現(xiàn)言語不清，伴反應(yīng)遲鈍，尚可簡單與人交流，同時(shí)走路不穩(wěn)加重，不能獨(dú)自行走。1 w前出現(xiàn)雙上肢不自主活動(dòng)，以右手為著。遂至我院門診就診行頭MRI提示腦內(nèi)多發(fā)缺血灶，不除外脫髓鞘病變，建議住院診治。病程中患者無發(fā)熱、無抽搐及尿便障礙。既往：“子宮肌瘤”并行手術(shù)治療15 y。發(fā)現(xiàn)“乳腺增生”20 y。無煙酒嗜好。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)長期服藥史。否認(rèn)中毒史及毒物接觸史。查體：體溫36.3 ℃，血壓140/70 mmHg，神清，構(gòu)音障礙，反應(yīng)遲鈍。雙眼外展受限，可見旋轉(zhuǎn)眼震。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏。鼻唇溝對稱，伸舌居中。雙側(cè)軟腭抬舉無力，咽反射遲鈍。雙上肢可見不自主活動(dòng)，四肢肌張力低，肌力4級。四肢腱反射活躍。指鼻及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。無感覺障礙。雙側(cè)病理反射未引出。無項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。昂伯氏試驗(yàn)查體不能合作。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.85×109/L。腰穿壓力：90 mmH2O，腦脊液常規(guī)及細(xì)胞學(xué)顯示白細(xì)胞：20×106/L，淋巴細(xì)胞占96%，單核細(xì)胞占3%，嗜中性粒細(xì)胞占1%。蛋白：391 mg/L，糖：3.43 mmol/L，氯化物：123.4 mmol/L。腦脊液IgG指數(shù)：0.65。血清及腦脊液抗Yo抗體均陽性。肝腎功、血糖、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、外科綜合、抗核抗體系列、女性腫瘤標(biāo)志物均未見異常。頭部MRI提示腦內(nèi)多發(fā)缺血灶。頸椎MRI提示頸3-頸7椎體骨質(zhì)增生伴所屬間盤變性。頸2/3-頸4/5、胸2/3間盤水平黃韌帶肥厚。腰椎MRI提示1-5椎體骨質(zhì)增生伴變性。肺部CT顯示雙肺下葉炎癥?？v隔淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸膜增厚。纖維支氣管鏡檢查未見異常。腦彩超提示左側(cè)椎動(dòng)脈血流速度慢。頸彩超提示右側(cè)頸部動(dòng)脈斑塊形成(多發(fā))，雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑不對稱，左側(cè)椎動(dòng)脈管徑細(xì)，椎間隙段呈相對高阻力血流信號改變，考慮先天發(fā)育不良，左側(cè)椎動(dòng)脈先天走行變異，右側(cè)椎動(dòng)脈椎間隙段走行彎曲。腹部彩超提示脂肪肝。乳腺超聲提示雙側(cè)乳腺增生；右側(cè)腋窩皮下組織實(shí)質(zhì)性腫物(符合脂肪瘤聲像)。婦科彩超及甲狀腺彩超未見異常。臨床診斷：副腫瘤性小腦變性。治療上給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)及地塞米松等對癥處置14 d后患者癥狀無明顯改善，并要求出院。1 m后隨訪，患者頭暈、走路不穩(wěn)癥狀無明顯改善，生活仍不能自理，行全身PET-CT檢查顯示未見明顯異常。

2 討 論

在神經(jīng)系統(tǒng)性疾病中，存在著抗浦肯野細(xì)胞質(zhì)的抗體，如浦肯野細(xì)胞抗體I型抗體(PCA-1)又稱Yo抗體、Ⅱ型抗體( PCA-2)、PCA-Tr和抗浦肯野細(xì)胞漿的Rho-GTP酶激活蛋白26的抗體。抗Yo抗體是一種多克隆補(bǔ)體結(jié)合型IgG型抗體，其靶抗原是在蛋白質(zhì)印跡中與PCA-1反應(yīng)的小腦變性相關(guān)蛋白-2(CDR2)[4]。抗Yo抗體能夠在細(xì)胞內(nèi)積聚，導(dǎo)致浦肯野細(xì)胞的死亡，引起神經(jīng)系統(tǒng)病變。小腦共濟(jì)失調(diào)、隱匿性輸卵管癌和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的腦脊液(CSF)和血清中都存在Yo抗體[5]。Brouwer在1938年指出亞急性小腦變性與卵巢癌、肺癌、乳腺癌和霍奇金淋巴瘤等惡性腫瘤存在聯(lián)系[6]，但導(dǎo)致亞急性小腦變性的機(jī)制尚不清楚。在1976年最早發(fā)現(xiàn)了1例Hodgkin淋巴瘤伴亞急性小腦變性患者的血清中存在抗浦肯野細(xì)胞抗體[6]，后來有研究發(fā)現(xiàn)了該自身抗體的靶抗原之一是Yo抗原蛋白[7]。在大多數(shù)的PCD患者中，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生往往早于腫瘤的確診，CSF中Yo抗體滴度通常高于血清。由于Yo抗體對卵巢癌和乳癌并發(fā)PCD有高度特異性，因而檢測該抗體的同時(shí)還可用于檢測盆腔或乳腺腫瘤[8]。

抗Yo抗體主要見于女性PCD患者，絕大多數(shù)患者患有卵巢癌、乳腺癌、膀胱癌[1]?？筜o抗體在男性PCD患者中極罕見，目前已經(jīng)報(bào)道的相關(guān)腫瘤包括胃癌、膀胱癌、黑色素瘤和惡性胸膜間皮瘤等[9，10]。關(guān)鴻志等[1]在2015年報(bào)道了6例抗Yo抗體陽性的副腫瘤性小腦變性患者，其中以女性卵巢癌患者為主，并且以亞急性全小腦共濟(jì)失調(diào)為典型癥狀，表現(xiàn)為累及軀干和四肢的共濟(jì)失調(diào)、眼震、構(gòu)音障礙。部分病例以下肢的共濟(jì)失調(diào)、行走不穩(wěn)起病，共濟(jì)失調(diào)很快進(jìn)展至上肢和軀干。病程在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)進(jìn)展到高峰，在平臺期，多數(shù)患者不能獨(dú)立行走，甚至完全臥床。Rankin評分符合重度功能障礙。6例患者中有1例隨訪2 y未見惡性腫瘤。本病例臨床表現(xiàn)與以往文獻(xiàn)報(bào)道相同，也是以小腦共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn)，伴有雙上肢不自主運(yùn)動(dòng)，病情呈進(jìn)行性加重?？筜o抗體檢測對于PCD的診斷具有重要意義，在各種特征性的PNS相關(guān)抗體中，抗Yo抗體與PCD相關(guān)性最強(qiáng)。本病例患者血清及腦脊液中抗Yo抗體均陽性，但患者行全身PET-CT未見腫瘤征像。有研究報(bào)道在抗Yo抗體陽性的PCD中隨診5 y以上，無腫瘤者僅2%～10%[11]，根據(jù)2004年歐洲PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，具有經(jīng)典綜合征且伴特征性抗體陽性，即使未發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤也可確診PCD。因此，本病例診斷PCD明確，在臨床工作中，對于腫瘤陰性的PCD患者，密切隨訪也是非常必要的。

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1003-2754(2016)01-0078-02

R747.9

2015-11-12；

2016-01-05

(1.公主嶺市中心醫(yī)院內(nèi)二科，吉林 公主嶺 136100；2.吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春 130031)

劉晶瑤，E-mail：xiaohua208@sina. com