盧 娜， 王 穎， 張素娥， 李桂香

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舍曲林中毒引起癲癇發(fā)作和一過性抗利尿激素分泌異常綜合征1例報告

盧 娜， 王 穎， 張素娥， 李桂香

1 臨床資料

患者，女性，52歲?；颊呷朐呵?6 h誤服舍曲林200 mg，18 h前出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，給予胃復安、苯海拉明治療后癥狀略有好轉(zhuǎn)，2 h前被人發(fā)現(xiàn)意識恍惚、顏面部浮腫伴有少尿(12 h尿量約200 ml)，來院途中出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，表現(xiàn)為意識喪失，呼吸急促，牙關(guān)緊閉，舌咬傷，雙眼上翻，顏面青紫，給予咪達唑侖治療后，癥狀持續(xù)1 min后好轉(zhuǎn)。既往：體健，鏈霉素過敏。入院查體：體溫36.5 ℃，呼吸22次/min，血壓150/80 mmHg，意識恍惚，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射遲鈍，口角無歪斜，伸舌不配合，眼瞼及顏面輕度浮腫，聽診兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹觸診無壓痛，腸鳴音正常存在，雙下肢無浮腫，雙上肢間斷震顫，四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。輔助檢查：電解質(zhì)：鉀離子3.01 mmol/L，鈉離子117.2 mmol/L，氯離子85.8 mmol/L，隨機血糖9.43 mmol/L。尿常規(guī)：尿糖1+，尿酮體+。毒物分析：舍曲林中毒量3.5 mg/L(中毒量大于3.0 mg/L)。血氣分析、糖化血紅蛋白正常，頭、肺、腹CT未見明顯異常。結(jié)合患者病史、查體及輔助檢查。診斷：(1)急性舍曲林中毒；(2)低鈉低氯血癥。給予洗胃、導瀉，血液灌洗、抗癲癇、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，毒物分析在服藥后110 h恢復正常?；颊咭庾R轉(zhuǎn)清，無抽搐發(fā)作，但于發(fā)病24 h后出現(xiàn)小時尿量增多，達700 ml/h，24 h尿鈉增多，尿比重、腎功能、24 h尿蛋白、尿肌酐、風濕免疫、甲功能、性激素均正常，心臟彩超、泌尿系彩超未見異常。請全院會診，考慮垂體性腺軸受累引起抗利尿激素分泌異常，給予垂體后葉素、高滲鹽等治療1 w后，低鈉、低氯血癥糾正，24 h尿量波動在3000 ml左右；同時在發(fā)病后24 h出現(xiàn)心肌酶進行性增高，以CK為主，肌鈣蛋白正常，且CKMB與CK不成比例，于72 h CK達高峰約15000 U/L，心電圖提示心肌缺血，結(jié)合心肌損傷標志物及心電圖，不支持急性心肌梗死，不除外藥物及抽搐引起心肌、肌肉損傷有關(guān)，給予營養(yǎng)心肌、極化液、補充鉀鎂液等治療后約7 d開始下降，于10 d左右恢復正常。發(fā)病3 d后出現(xiàn)肝酶增高，以ALT為主，給予保肝治療后15 d恢復正常；經(jīng)綜合治療約20 d，臨床癥狀恢復正常，尿量、電解質(zhì)、心肌酶、肝酶均達正常。出院后2 m回訪，無臨床不適癥狀。

2 討 論

舍曲林(Sertraline Hydrochloride Tablets)一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類抗抑郁藥，為肝代謝藥物，在體內(nèi)與白蛋白及a-酸糖蛋白結(jié)合，結(jié)合率約98%，服藥后6～8 h達血漿峰濃度，半衰期約22～36 h，生物利用度為88%，血漿中的主要代謝產(chǎn)物N-去甲基舍曲林，體內(nèi)半衰期62～104 h，其最終代謝產(chǎn)物從糞便和尿中等量排泄，只有少量(<0.2%)以原形從尿中排出。故突然停藥時血藥濃度下降較快，易引發(fā)戒斷癥狀[1]。

舍曲林抗抑郁作用，主要因其神經(jīng)元強效和特異的抑制5-羥色胺再攝取，增強體內(nèi)5-羥色胺效應(yīng)。但不增強兒茶酚胺活性，對膽堿能受體、5-羥色胺受體、多巴胺能受體、腎上腺素能受體、組織胺受體、GABA或苯二氮類受體均沒有親和性。它在動物體內(nèi)沒有興奮、鎮(zhèn)靜、抗膽堿作用或心臟毒性[2]。多項臨床試驗證實，舍曲林安全范圍大，療效確切、安全性高、不良反應(yīng)少，加拿大精神病協(xié)會推薦，其為焦慮障礙的一線治療藥物。在臨床劑量下，不抑制自身代謝，劑量與濃度呈線性關(guān)系；主治療抑郁癥、強迫癥。連續(xù)用藥14 d后，服藥4.5～8.4 h人體血藥濃度達峰值(Cmax)。治療劑量50～100 mg每日，在強迫癥時量可達100～200 mg[3]。

與安慰劑組相比，治療抑郁癥和強迫癥的多級藥物劑量研究中，不良反應(yīng)發(fā)生率與劑量同樣呈正相關(guān)；主要在神經(jīng)系統(tǒng)：引起興奮、眩暈、頭痛、無力、嗜睡、失眠、震顫、錐體外系反應(yīng)等，大劑量時可能誘發(fā)癲癇，突然停藥可有撤藥綜合征；循環(huán)系統(tǒng)：惡性、心律失常、肺水腫；內(nèi)分泌及代謝：抗利尿劑激素分泌增加、促進腎小管重吸收、引起少尿，高泌乳素血癥，甲狀腺功能低下及ADH分泌失調(diào)綜合征，低鈉血癥；血液系統(tǒng)疾?。耗系K，中性粒細胞缺乏及血小板缺乏癥。消化系統(tǒng)：惡心、厭食、腹瀉，肝功能受損及無癥狀性血清轉(zhuǎn)氨酶升高(SGOT和SGPT)，通常發(fā)生于用藥后的最初1～9 w，且于停藥后即可消失[4]。

綜上，雖然舍曲林的安全范圍較大，不良反應(yīng)少且輕微。劑量與濃度呈線性關(guān)系，最大劑量報道為13.5 g，在治療劑量內(nèi)不抑制自身代謝，經(jīng)腎臟排泄少，給予劑量無需根據(jù)腎臟損害程度進行調(diào)整。但因人而異，藥物若在短時間內(nèi)達到血漿峰濃度會產(chǎn)生急性不良反應(yīng)，且與多種藥物存在配伍禁忌。特別是與單胺氧化酶抑制劑合用，可出現(xiàn)嚴重反應(yīng)，表現(xiàn)類似5-羥色胺綜合征，需停用本品14 d以上才能應(yīng)用。舍曲林可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對5-羥色胺的再攝取，故與可增加5-羥色胺能傳導的藥物，如色氨酸或芬氟拉明合用時應(yīng)慎重考慮，避免出現(xiàn)藥效學相互作用。且用藥期間不易飲酒及聯(lián)合華法林及鋰鹽，避免嚴重不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。因此，了解舍曲林的藥理學特點對于選擇藥物、避免副作用的發(fā)生十分重要。

本例患者為過敏體質(zhì)，體內(nèi)無耐受量，突然大劑量攝入后，快速達血漿峰濃度，即在早期出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)：抽搐發(fā)作、一過性少尿后多尿、低鈉低氯血癥、心肌酶、肝酶等多臟器損傷，考慮與藥物對心肝腎損傷及中樞抗利尿激素分泌異常有關(guān)。因舍曲林有廣泛的表面分布容積，且無特效解毒藥，對血透、血濾等治療無明顯意義。早期給予洗胃、導瀉等效果微弱，此患者給予血液灌洗等對癥治療 20 d，癥狀逐漸恢復正常。因此，對于初次服用本藥的患者，應(yīng)予小劑量、逐漸加量的治療原則，并監(jiān)測體內(nèi)血藥濃度，出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)及時停用并就診。避免類似病例的出現(xiàn)，減少患者的痛苦。

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1003-2754(2016)01-0074-02

R742.1

2015-11-25；

2015-12-25

(石家莊市第二醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050000)

王 穎，E-mail：909531914@qq. com