魏健強　高興國　李　健　馬　劍　薛婷婷

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　延安　716000

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前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療的有效性及安全性評價

魏健強高興國李健馬劍薛婷婷

延安大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科延安716000

【摘要】目的探討前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療有效性及安全性，以期提高臨床診治水平。方法選取2012-04—2014-04 72例前交通動脈瘤患者為研究對象，均予血管內(nèi)栓塞介入治療，觀察治療后有效性和安全性。結(jié)果治療前Hunt-Hess分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級發(fā)生率分別為12.5%、22.22%、29.17%、27.78%、8.33%；治療后Hunt-Hess分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級發(fā)生率分別為34.72%、30.56%、22.22%、12.5%、0。治療前CT Fisher分級中1、2、3、4級發(fā)生率分別為30.56%、25%、19.44%、22.22%；治療后CT Fisher分級中1、2、3、4級發(fā)生率分別為58.33%、18.06%、13.89%、9.72%，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。影像學(xué)上穩(wěn)定發(fā)生率70.83%，改善率為20.83%，復(fù)發(fā)率為8.34%。結(jié)論前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療能提高臨床效果。

【關(guān)鍵詞】前交通動脈瘤；血管內(nèi)栓塞介入；有效性；安全性

前交通動脈是溝通雙側(cè)大腦前動脈血流和代償重要通道，從前交通動脈上常發(fā)出3～10支穿動脈，向后走行供應(yīng)下丘腦，視交叉和前穿質(zhì)，在解剖上該血管復(fù)雜。而前交通動脈瘤是顱內(nèi)最常見動脈瘤之一，占所有動脈瘤的25%左右，動脈瘤破裂后會促使周圍血管粘連和出血，限制了外科手術(shù)治療[1]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的逐漸發(fā)展，血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤成為臨床上最常見治療方法，但在臨床上對該方法的有效性和安全性報道不多，本次研究就通過總結(jié)血管內(nèi)栓塞介入治療前交通動脈瘤的臨床效果，以期提高臨床診治水平。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012-04—2014-04 72例前交通動脈瘤患者為研究對象，男49例，女23例，年齡21～58歲，平均(41.4±3.8)歲；動脈瘤直徑<5 mm 6例，5～10 mm 26例，11～25 mm 25例，26 mm以上15例。術(shù)前Hunt-Hess分級中Ⅰ級9例，Ⅱ級16例，Ⅲ級21例，Ⅳ級20例，Ⅴ級6例。所有患者均經(jīng)CT和CTA確診，其中8例伴鞍上池和前縱裂積血，9例伴額葉血腫，3例血腫破入腦室。納入標(biāo)準(zhǔn)患者均年齡18～60歲，均經(jīng)影像學(xué)檢查證實為該疾病，排除其他動脈瘤患者，排除外科手術(shù)治療者，排除嚴重的肝腎功能損害者，排除拒絕簽署知情同意者。

1.2方法所有患者術(shù)前均完善相關(guān)檢查，凝血功能，胸部X線片和心電圖、肝腎功能等，滴注尼莫同以預(yù)防腦血管痙攣，保持水和電解質(zhì)平衡。經(jīng)腦血管造影確診為前交通動脈瘤，經(jīng)氣管插管全麻全身肝素化，以Seldinger法，股動脈穿刺，置入6F導(dǎo)管鞘，將6F引導(dǎo)管送入患側(cè)頸內(nèi)動脈巖部，造影選擇后最佳工作角度，測量動脈瘤大小，在路徑圖引導(dǎo)下將微導(dǎo)管置入動脈瘤腔內(nèi)，選擇合適的彈簧圈，使第1枚彈簧圈在動脈瘤腔內(nèi)緊貼瘤壁很好編成筐籃狀，根據(jù)殘腔大小選擇合適彈簧圈將動脈瘤致密填塞。對寬頸動脈瘤酌情選擇3D彈簧圈筐籃技術(shù)，球囊輔助栓塞技術(shù)，支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)。術(shù)后用替羅非班維持36 h，并用阿司匹林、波立維抗血小板，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。拔除導(dǎo)管鞘，壓迫穿刺點，加壓包扎。術(shù)后予防治腦血管痙攣，擴容治療，對動脈瘤破裂后形成顱內(nèi)血腫，有占位者及時進行開顱清除血腫，必要時去骨瓣減壓。術(shù)后2 h后進行腰大池持續(xù)引流術(shù)，并積極防治并發(fā)癥。

1.3療效觀察和評定結(jié)合Hunt-Hess分級標(biāo)準(zhǔn)[2]進行治療前后變化比較，Ⅰ級為輕度頭痛或頸項強直，Ⅱ級中至重度頭痛，腦膜刺激征，腦神經(jīng)麻痹；Ⅲ級為輕度意識障礙或神經(jīng)體征；Ⅳ級為昏迷、偏癱、早期去大腦強直；Ⅴ級為深昏迷，去大腦強直，瀕死狀態(tài)。觀察入院時和出院時的CT Fisher分級[3]，分成1、2、3、4級；觀察治療后影像學(xué)隨訪結(jié)果，穩(wěn)定為治療后即刻造影彈簧圈無壓縮，團塊形態(tài)無變化，動脈瘤顯影情況造影劑無變化；改善為血栓形成，無造影劑或瘤體，或較初次栓塞時殘留減少；復(fù)發(fā)為造影劑充盈動脈瘤較初次栓塞時增加。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進行分析，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后Hunt-Hess分級比較對治療前后Hunt-Hess分級進行比較，治療前Hunt-Hess分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級發(fā)生率分別為12.5%、22.22%、29.17%、27.78%、8.33%；治療后Hunt-Hess分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級發(fā)生率分別為34.72%、30.56%、22.22%、12.5%、0，兩者比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2CT Fisher分級情況比較對治療前后CT Fisher分級進行比較，治療前CT Fisher分級中1、2、3、4級發(fā)生率分別為30.56%、25%、19.44%、22.22%；治療后CT Fisher分級中1、2、3、4級發(fā)生率分別為58.33%、18.06%、13.89%、9.72%，治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3影像學(xué)結(jié)果情況比較對影像學(xué)結(jié)果進行比較，穩(wěn)定發(fā)生率70.83%，改善率為20.83%，復(fù)發(fā)率為8.34%。

3討論

前交通動脈瘤由于瘤體的大小、瘤體形態(tài)和指向多樣性，且所處于的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，加上前交通動脈瘤走行迂曲，血管纖細，介入手術(shù)難度大。故在治療選擇上，傳統(tǒng)上多采取開顱動脈瘤夾閉術(shù)。隨著介入材料及技術(shù)的成熟，逐漸開始嘗試介入栓塞治療前交通動脈瘤。相較于傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，動脈栓塞介入手術(shù)的創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快，手術(shù)的危險性降低，術(shù)后并發(fā)癥少。因此，目前對于前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療已日趨普及。而在栓塞手術(shù)時機上，曾有研究[4]認為以2周為宜，或過了2周血管痙攣期再進行后期手術(shù)，目前隨著血管解痙技術(shù)進步，對動脈瘤栓塞術(shù)已經(jīng)不存在時間限制了，術(shù)前腦血管造影未見明顯的血管痙攣，就可手術(shù)治療。學(xué)者[5]稱，對術(shù)前一般情況良好應(yīng)盡早手術(shù)治療。對直徑較小導(dǎo)管不到位者，血管痙攣嚴重可暫時保守治療，待血管痙攣緩解后再行開顱或介入手術(shù)治療。介入手術(shù)成功可能還與介入手術(shù)時，鄰近血管痙攣，促使動脈瘤腔內(nèi)血栓形成有關(guān)。

就手術(shù)治療而言，術(shù)前影像學(xué)檢查至關(guān)重要，前交通動脈瘤可累及同側(cè)大腦前動脈，還有寬頸動脈瘤和對側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育不良者。且前交通動脈瘤可有上下左右前后等方向，加上周圍血管眾多，在影像學(xué)上要結(jié)合瘤頸切線位獲得最佳工作角度，通過多角度認識動脈瘤的形態(tài)、指向、破裂點等，為正確決策治療方法和微導(dǎo)管頭端塑形，彈簧圈選擇和對整個栓塞治療均有決定性作用[6]。

就本次栓塞技術(shù)上來說，首先需要的是栓塞要盡可能達到致密填塞，以防止動脈瘤復(fù)發(fā)，對多次發(fā)生出血者，動脈瘤形態(tài)呈不規(guī)則形態(tài)，術(shù)中很容易發(fā)生破裂，故在選擇彈簧圈時要稍小于動脈瘤的最大直徑，對寬頸動脈瘤采用支架聯(lián)合彈簧圈技術(shù)是一種較好的栓塞方法，因為前者不僅能阻擋彈簧圈脫出和改變血流方向，且能促進血管內(nèi)膜生長覆蓋瘤頸[7-8]。另外，在治療過程中要注意對并發(fā)癥的防治，腦血管痙攣發(fā)生原因可能和導(dǎo)管到位困難，進出導(dǎo)管次數(shù)較多，放置微導(dǎo)管時間較長，反復(fù)進行動脈造影等均有關(guān)，刺激性的發(fā)生一過性痙攣，故在臨床上要加強術(shù)中操作的規(guī)范性和輕柔，避免或降低一過性腦血管痙攣發(fā)生率，而在栓塞出血發(fā)生率上則要術(shù)前仔細對動脈進行觀察，破裂者要立即靜脈注射鎮(zhèn)靜藥物，降低血壓，保持呼吸道通暢，用彈簧圈填塞動脈瘤，完成全部栓塞過程，切忌將彈簧圈回拉，以免損傷瘤壁，增大破口[9]。而就多發(fā)性瘤體上，我們經(jīng)驗是要對出血不明確的動脈瘤也爭取一次性治療，有報道稱多發(fā)性動脈瘤未出血動脈瘤出血危險性較單發(fā)的動脈瘤高，對不同側(cè)多發(fā)動脈瘤一次治療是介入治療的長處[10]。

結(jié)果顯示，在治療前后患者在前CT Fisher分級、Hunt-Hess分級和影像學(xué)上均有明顯療效，這說明了前交通動脈瘤血管內(nèi)栓塞介入治療臨床效果是顯著的，且在治療過程中無明顯的不良反應(yīng)，這說明這種方法安全性高，但是其中遠期的臨床效果仍有待臨床上進一步觀察。

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(收稿2015-05-20)

【中圖分類號】R743

【文獻標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)05-0081-02