張　梨　袁先瑞　龍　翔　萬(wàn)方志　劉永波

1)湖南華容縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科　華容　414200　2)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科　長(zhǎng)沙　410000

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慢性及亞急性硬膜下血腫微創(chuàng)穿刺引流術(shù)改良手術(shù)

張梨1)袁先瑞2)龍翔1)萬(wàn)方志1)劉永波1)

1)湖南華容縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科華容4142002)中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科長(zhǎng)沙410000

【摘要】目的比較微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與傳統(tǒng)術(shù)式在治療慢性及亞急性硬膜下血腫的療效。方法收集2012-08—2014-06在我院行手術(shù)治療的慢性及亞急性硬膜下血腫患者共30例，分為A、B、C 3組。其中A組采用穿刺不沖洗引流；B組采用穿刺成功后反復(fù)沖洗血腫腔至引流出血性液體顏色明顯變淡，回病房持續(xù)引流；C組采用穿刺成功后，予密閉式、加壓沖洗方式，反復(fù)沖洗血腫腔至引流液顏色明顯變淡，回病房持續(xù)引流。對(duì)比術(shù)后引流時(shí)間及進(jìn)入空氣量，同時(shí)收集各組研究對(duì)象受傷至手術(shù)時(shí)間、血腫液化及肌化程度，臨床癥狀等臨床資料。3個(gè)月內(nèi)對(duì)患者隨訪臨床癥狀是否消失，及有無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)果(1)穿刺術(shù)后繼續(xù)引流時(shí)間數(shù)：A組1例4 d，5例5 d，2例6 d，2例7 d；B組5例3 d，5例4 d。C組：4例2 d，3例3 d，1例4 d，2例1 d。(2)術(shù)后顱內(nèi)積氣情況：A組少許積氣，B組較A組明顯增多，C組極少量或無(wú)明顯積氣。(3)臨床癥狀緩解情況：3組臨床癥狀均全部消失。(4)復(fù)發(fā)情況：3組均無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論密閉、加壓沖洗方式可有效減少及避免顱內(nèi)積氣，縮短術(shù)后引流時(shí)間，并對(duì)難以引流的血凝塊有良好的粉碎效果。

【關(guān)鍵詞】慢性性硬膜下血腫；微創(chuàng)穿刺；顱內(nèi)積氣；加壓沖洗

慢性硬膜下血腫是受傷后3周至數(shù)月出現(xiàn)的發(fā)生于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，極少數(shù)可在傷后數(shù)年才出現(xiàn)，占顱內(nèi)血腫的10%左右[1]，是較常見(jiàn)的顱腦損傷后疾病，好發(fā)于老年人和小兒。目前出血原因不明確，可能由于腦皮質(zhì)與靜脈竇之間橋靜脈撕裂所致。臨床表現(xiàn)以慢性顱內(nèi)壓增高為主，常見(jiàn)癥狀為逐漸加重的頭痛、頭暈，一側(cè)肢體無(wú)力。老年患者常表現(xiàn)為智力障礙和精神異常，部分患者可出現(xiàn)失語(yǔ)、癲癇等癥狀。慢性硬膜下血腫手術(shù)方式較多，絕大多數(shù)都能取得良好效果。傳統(tǒng)微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)為YL-1型穿刺針有自鎖固定功能可調(diào)節(jié)進(jìn)針深度，不會(huì)損傷腦組織。針體與骨孔及硬腦膜裂空緊密接觸及等壓沖洗操作得當(dāng)不會(huì)有空氣進(jìn)入顱腔，從而可避免氣顱及針道出血。YL-1型穿刺針控制血流速度方便，對(duì)于防止血腫腔壓力驟降引起的再出血及復(fù)發(fā)有重要意義。微創(chuàng)穿刺引流術(shù)的不足之處在于穿刺后沖洗局限于引流管周圍區(qū)域內(nèi)，難以到達(dá)全血腫腔，血凝塊需多次沖洗才能清除，增加顱內(nèi)感染機(jī)會(huì)[2]。YL-1型引流導(dǎo)針為硬管道無(wú)法做到低位引流，且沖洗半徑僅為以導(dǎo)管內(nèi)口為中心的2～3 cm，較難做到?jīng)_洗徹底，為復(fù)發(fā)率高的主要原因之一[4]。采用改良微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，通過(guò)加壓使術(shù)中沖洗更徹底，縮短術(shù)后引流時(shí)間，避免空氣進(jìn)入顱內(nèi)?，F(xiàn)對(duì)比分析如下。

1一般資料

收集2013-01—2014-10在我院行手術(shù)治療的慢硬膜下血腫患者30例，女5例，平均年齡68.4歲(62～79歲)，男25例，平均年齡63.28歲(46～80歲)，左側(cè)12例，右側(cè)16例，雙側(cè)2例。20例有明顯外傷史，10例無(wú)明顯外傷史。受傷時(shí)間1月～0.5 a。受傷至手術(shù)平均時(shí)間：A組3.5個(gè)月(1～5月)，B組4個(gè)月(2～6月)，C組4個(gè)月(2～6月)。臨床癥狀：A組7例頭痛、頭暈一側(cè)肢體肌力下降，3例神志嗜睡，B組6例頭痛、頭暈1側(cè)肢體肌力下降，2例神志嗜睡，1例昏睡，1例頭痛、頭暈四肢無(wú)力，精神極度萎靡，C組7例頭痛、頭暈一側(cè)肢體無(wú)力，2例嗜睡，1例昏睡，言語(yǔ)功能障礙，一側(cè)肢體偏癱。

2手術(shù)方法

根據(jù)CT所掃層面選擇血腫腔最厚層面，靠后處作為穿刺點(diǎn)。術(shù)前可選用小金屬片固定于所選頭皮穿刺點(diǎn)，行CT掃描進(jìn)一步確定及調(diào)整穿刺點(diǎn)?；颊咛旯忸^后取仰臥位，頭偏向無(wú)血腫側(cè)，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌單，2%利多卡因作穿刺點(diǎn)局部麻醉。將YL-1型穿刺針與電鉆鏈接固定，調(diào)節(jié)穿刺針進(jìn)針深度約1.5 cm，將粉碎針與引流管、三通、及輸液器鏈接固定，輸液器接500 mL生理鹽水，打開(kāi)輸液器，排空輸液器及粉碎針內(nèi)空氣，夾閉引流管。用生理鹽水排空另外一根引流管(作側(cè)孔引流用)內(nèi)空氣并夾閉引流管。用電鉆垂直顱骨將穿刺針鉆入顱骨，鉆孔時(shí)要快速穿透顱骨、硬腦膜。取得突破感后，取下電鉆，接上側(cè)孔引流管及引流袋，拔出針芯迅速插入粉碎針。打開(kāi)側(cè)孔引流管開(kāi)關(guān)，可見(jiàn)暗紅色或醬油色淤血流出，抬高引流袋可估算出顱內(nèi)壓值，緩慢降低引流袋并控制引流袋高度，使淤血緩慢流出。于粉碎針三通處接20 mL注射器，打開(kāi)引流管開(kāi)關(guān)，將三通開(kāi)關(guān)調(diào)置關(guān)閉粉碎針端，鏈接輸液器及注射器，抽入10 mL生理鹽水。關(guān)閉三通輸液器端，接通注射器與粉碎針，輕輕回抽注射器，排除粉碎器內(nèi)殘余小氣泡，適當(dāng)加壓沖洗。注意沖入水量稍少于流出液體量，并緩慢降低側(cè)孔引流袋，引流袋降至頭顱水平或稍高于頭顱水平。反復(fù)多次小劑量加壓沖洗可見(jiàn)測(cè)管引流出較多粉碎血渣及暗紅色液體。記錄沖入水量及引流量，保持出量稍多于入量。沖洗過(guò)程中，患者可因減壓過(guò)快，或沖入壓力高，稍有頭暈或脹痛，予調(diào)整引流袋高度及加壓沖洗力度可立即緩解。沖洗至引流液顏色明顯變清、淡，無(wú)明顯血渣流出，顱內(nèi)壓明顯降低，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，予停止沖洗。關(guān)閉側(cè)孔引流開(kāi)關(guān)，接上三通及引流袋，適量沖入生理鹽水，維持顱內(nèi)壓稍高(盡量避免拔針時(shí)吸入空氣)，快速拔出粉碎針，蓋上密封蓋。無(wú)菌敷料包扎術(shù)區(qū)，患者返回病房，回病房后密切注意患者神志瞳孔變化，停用脫水劑，可予擴(kuò)腦血管藥，適當(dāng)加大補(bǔ)液量2 500 mL左右，促使腦組織復(fù)張。將引流袋掛于頭顱平齊位，如無(wú)明顯液體流出可掛于稍低于頭顱水平位，并根據(jù)引流情況逐漸降低引流袋高度。以患者無(wú)明顯頭痛、頭暈感且有液體緩慢流出為準(zhǔn)。

3結(jié)果

3．1術(shù)后引流時(shí)間A組1例4 d，5例5 d，2例6 d，2例7 d；B組5例3 d，5例4 d。C組：4例2 d，3例3 d，1例4 d，2例1 d。

3．2術(shù)中術(shù)后顱內(nèi)積氣量術(shù)后1 d復(fù)查CT，通過(guò)CT軟件測(cè)量顱內(nèi)積氣量。A組1 mL、3.5 mL、3 mL、3.2 mL、3.1 mL、4.5 mL，3 mL、3.5 mL、4 mL，1例無(wú)明顯積氣，B組11.2 mL、10.8 mL、7.1 mL、6.8 mL、5 mL、5.5 mL、5.3 mL、5.8 mL、6.8 mL、6 mL，C組2 mL、1.3 mL、1.7 mL、1.2 mL、2.1 mL，5例無(wú)明顯積氣。3組臨床癥狀均全部消失。

3．3臨床癥狀恢復(fù)3組患者均在術(shù)后即感癥狀明顯好轉(zhuǎn)，25例患者均在術(shù)后3 d內(nèi)癥狀完全消失，3例頭暈癥狀1周后消失，1例伴有腦梗死患者術(shù)后2周右側(cè)肢體肌力1級(jí)恢復(fù)到3級(jí)，仍有言語(yǔ)不清，1例2周后頭暈癥狀消失。術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，29位患者臨床癥狀均消失，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)肢體抽搐，無(wú)四肢乏力等癥狀出現(xiàn)，1例伴腦梗死患者右側(cè)肢體肌力3級(jí)，仍有言語(yǔ)不清。

3．4平均手術(shù)時(shí)間A組10 min，B組30.3 min，C組35.1 min。

3．5并發(fā)癥3組均未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、顱內(nèi)減壓過(guò)快出血及穿刺針戳傷腦組織出血。

3．6隨訪分別于術(shù)后1、2、3個(gè)月進(jìn)行門診或者電話隨訪，30例患者臨床癥狀均消失，恢復(fù)勞動(dòng)能力。30例患者均無(wú)1例復(fù)發(fā)。

4討論

本課題中采用直視下緩慢降顱內(nèi)壓、通過(guò)粉碎針密閉小劑量加壓沖洗方式，對(duì)病程長(zhǎng)血凝塊多的患者仍具有良好效果。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，可根據(jù)患者耐受情況調(diào)整引流速度及沖洗速度?；颊邔?duì)顱內(nèi)壓下降較敏感者，可提高引流袋降低引流速度，小劑量加壓沖洗方式，能盡量粉碎血凝塊。本手術(shù)所采用YL-1型微創(chuàng)穿刺針，系一次性使用，直徑0.3 cm，穿刺深度可根據(jù)CT準(zhǔn)確控制，以保證穿刺針側(cè)孔剛好透過(guò)顱骨內(nèi)板為準(zhǔn)，且術(shù)后還可根據(jù)腦組織復(fù)張情況調(diào)整側(cè)孔方向及深度。沖洗用粉碎針末端有60個(gè)微小側(cè)孔，加壓沖洗時(shí)，可向周圍360°噴射極細(xì)水霧，噴射距離較遠(yuǎn)?？闪己玫膶?duì)周圍血凝塊進(jìn)行沖洗粉碎，隨著腦組織復(fù)張，血凝塊不斷粉碎及血腫液流出，血腫腔不斷縮小，邊緣血凝塊向中心流動(dòng)，基本達(dá)到全血腫腔沖洗、粉碎。沖洗過(guò)程中可見(jiàn)側(cè)管中引流出較多暗紅色血凝塊及黃色肌化血凝塊。粉碎針?biāo)鶉姵鏊F均平行或斜行于蛛網(wǎng)膜與腦組織，水霧向周圍輻射，不垂直加壓于腦組織。沖洗過(guò)程中，始終控制流出量稍大于沖入量，顱內(nèi)壓力較沖洗前明顯降低，且保持引流袋高于頭位水平，保證穿刺針與腦組織之間有較多液體緩沖沖洗時(shí)對(duì)腦組織的局部壓力。減壓后再以小劑量(10 mL/次)加壓沖洗且有足夠水層緩沖沖洗時(shí)對(duì)腦組織的局部壓力，所以沖洗過(guò)程不對(duì)蛛網(wǎng)膜及腦組織產(chǎn)生損傷。

手術(shù)操作過(guò)程中需注意：(1)術(shù)前注意患者一般情況，完善相關(guān)術(shù)前檢查，凝血功能、血小板、胸片、心電圖等，注意患者神志、瞳孔及GCS評(píng)分等情況。(2)術(shù)前可先選定穿刺點(diǎn)以CT片上血腫最厚層面中心稍靠后為準(zhǔn)。固定小片金屬與選定穿刺點(diǎn)，再次CT平掃，根據(jù)標(biāo)定點(diǎn)可再次微調(diào)，進(jìn)一步優(yōu)選及確定穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)需避開(kāi)顳淺動(dòng)脈，腦膜中動(dòng)脈及其分支及顱骨板障血管。(3)術(shù)前有意識(shí)障礙不能配合者可予鎮(zhèn)靜劑，術(shù)中沖洗及放淤血過(guò)程需注意沖洗與引流速度基本一致，緩慢降低顱內(nèi)壓。術(shù)前意識(shí)清楚能配合者，術(shù)中沖洗過(guò)程中要密切詢問(wèn)患者頭痛、頭暈是否明顯減輕，是否有突然加重的頭痛、頭暈。(4)穿刺時(shí)要充分暴露之前所選定位點(diǎn)，垂直顱骨進(jìn)針，固定好進(jìn)針深度，加壓鉆孔，一次性穿過(guò)顱骨及硬腦膜，切忌猶豫不決，不敢用力至穿刺點(diǎn)硬腦膜剝離造成硬膜外血腫。鉆孔及下電鉆時(shí)手要穩(wěn)，不可前后左右晃動(dòng)，否則穿刺針會(huì)松動(dòng)甚至折斷。(5)拔出針芯見(jiàn)暗紅色或醬油色血性液體流出時(shí)，需快速插入粉碎針，盡量避免空氣進(jìn)入，沖洗完畢拔出粉碎針也需快速蓋上密封蓋。沖洗引流過(guò)程中要注意使顱內(nèi)壓緩慢下降，引流量稍大于沖入量。(6)術(shù)后根據(jù)引流速度及患者耐受程度逐漸降低引流袋。術(shù)后定期復(fù)查CT，對(duì)殘留血凝塊可予尿激酶2萬(wàn)～4萬(wàn)U，生理鹽水2 mL反復(fù)灌入血腫腔。為確保尿激酶完全進(jìn)入血腫腔可在側(cè)管注入2 mL生理鹽水。適當(dāng)改變體位便于尿激酶與血凝塊充分接觸，夾管2 h后放開(kāi)側(cè)管。此操作可反復(fù)多次，直至血凝塊完全消失。(7)術(shù)后適當(dāng)加大補(bǔ)液量，應(yīng)用擴(kuò)腦血管藥物，加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染。保持傷口敷料干潔，定期換藥，每日更換引流袋并記錄引流量及引流液顏色變化。(8)保持管道系統(tǒng)密閉無(wú)破損，患者臥床休息并適當(dāng)限制活動(dòng)，避免穿刺針?biāo)蓜?dòng)、脫出或是折斷。更換引流袋、換藥、尿激酶灌注時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌、密閉、輕柔避免空氣進(jìn)入。(9)一般術(shù)后48～72 h可拔針，拔針標(biāo)準(zhǔn)引流液基本清亮，降低引流袋無(wú)明顯液體流出，復(fù)查CT硬膜下血腫基本，殘留少量硬膜下積液，中線結(jié)構(gòu)回復(fù)?；颊卟∏檩^前明顯好轉(zhuǎn)，臨床癥狀基本消失。拔針后予局部縫合一針，避免腦脊液漏及空氣進(jìn)入顱內(nèi)避免感染，并利于皮膚愈合。

慢性硬膜下血腫老年人多見(jiàn)，鉆孔引流術(shù)常作為首選方法，但手術(shù)需要全麻，部分老年人因耐受性差使此術(shù)式受限或療效收到影響[4]。微創(chuàng)手術(shù)治療慢性硬膜下血腫具有顯著優(yōu)勢(shì)。手術(shù)在局麻下進(jìn)行，創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少或基本無(wú)出血，對(duì)心肺功能差或基礎(chǔ)疾病多的患者亦實(shí)用。手術(shù)起效快，當(dāng)術(shù)中引流部分淤血顱內(nèi)壓下降后，患者立即感覺(jué)癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，良好的消除患者恐懼心理。術(shù)后引流時(shí)間一般48～72 h，對(duì)于血腫液化良好患者24 h內(nèi)即可拔管。本文采用直視下緩慢降顱壓，密閉、加壓沖洗手術(shù)方式，具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便，緩慢降低顱內(nèi)壓手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中極少進(jìn)氣或無(wú)進(jìn)氣，術(shù)后引流時(shí)間短，血腫清除徹底，雙側(cè)血腫亦可雙側(cè)同時(shí)采用本手術(shù)方式，可更直觀準(zhǔn)確控制雙側(cè)顱內(nèi)壓，對(duì)病程長(zhǎng)、血凝塊多的患者效果仍良好等優(yōu)勢(shì)，即使隔膜厚，術(shù)后隔膜內(nèi)血腫不能引流，亦可再次采用本方法在隔膜內(nèi)穿刺引流。

由于病源主要來(lái)源于農(nóng)村，人們健康意識(shí)不是很強(qiáng)特別是老年人，本著能抗則抗實(shí)在抗不住了先看鄉(xiāng)村醫(yī)生，治療無(wú)好轉(zhuǎn)或加重后再來(lái)縣醫(yī)院。所以本次收集到的病例病程時(shí)間長(zhǎng)，部分患者根本不記得何時(shí)受過(guò)外傷，病程無(wú)法確定。CT片示：絕大部分患者血腫呈混雜密度，且高密度影范圍大，密度高。本課題A組術(shù)后需用較大劑量尿激酶，2次/d反復(fù)灌洗，引流時(shí)間長(zhǎng)，且感染風(fēng)險(xiǎn)大。B組術(shù)中即大量沖洗，由于密閉不嚴(yán)，有較多空氣進(jìn)入。且因沒(méi)觀察到顱內(nèi)壓變化，沖洗壓力及沖洗時(shí)間不夠，沖洗不完全。C組早期因操作不夠熟練仍有少許空氣進(jìn)入，后期基本無(wú)空氣進(jìn)入。且可直觀觀察顱內(nèi)壓變化及沖入水量與流出量。沖洗直至引流液基本清亮，縮短了術(shù)后引流時(shí)間及減少尿激酶沖洗次數(shù)。術(shù)后為盡可能引流出硬膜下積液，引流清亮后，適當(dāng)延長(zhǎng)引流時(shí)間，當(dāng)降低引流袋無(wú)明顯液體流出，或患者不能耐受低顱壓予拔針。

本課題目前存在的缺陷：(1)樣本病例數(shù)少，仍需要大樣本資料進(jìn)一步證實(shí)。(2)對(duì)肌化凝血塊較多，及分隔血腫療效，缺乏更多的病例資料來(lái)評(píng)定。(3)沖洗壓力大小，術(shù)中引流程度仍需大量病例對(duì)比研究，確定術(shù)中沖洗、引流最佳程度，即沖洗風(fēng)險(xiǎn)最小、術(shù)后能快速、完全引流殘余淤血。(4)術(shù)中拔出針芯插粉碎針和拔出粉碎針蓋密封蓋時(shí)，需手動(dòng)快速操作，但仍有極少許空氣進(jìn)入。可在穿刺針末端流出口加防反流隔膜，可有效解決進(jìn)空氣問(wèn)題。穿刺針設(shè)計(jì)仍需改進(jìn)。

5結(jié)論

慢性硬膜下血腫手術(shù)方式多種多樣，以微創(chuàng)為主。對(duì)于分隔血腫可分次手術(shù)或一次多針穿刺，亦效果良好。微創(chuàng)不能解決的肌化嚴(yán)重的血腫則需開(kāi)顱手術(shù)治療。本課題采用手術(shù)方式可有效避免空氣進(jìn)入顱內(nèi)，可直觀緩慢降低顱內(nèi)壓，可根據(jù)患者自身感受調(diào)整沖洗、引流速度，可有效粉碎血腫腔內(nèi)肌化血凝塊，可有效縮短術(shù)后引流時(shí)間。對(duì)穿刺針尚需改進(jìn)，在穿刺針末端流出口加防反流隔膜(可用彈性良好的類似于青霉素瓶塞，抽出針頭后回縮密閉，或類似二尖瓣防反流彈性膜片)可有效解決進(jìn)空氣問(wèn)題。同時(shí)對(duì)于本課題存在的不足尚需要進(jìn)一步的深入研究。

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(收稿2015-05-23)

【中圖分類號(hào)】R743.9

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)05-0043-03