褚國(guó)芳，趙永娟,趙鳳芹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

?

肺栓塞的臨床高危因素研究進(jìn)展

褚國(guó)芳，趙永娟,趙鳳芹*

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,吉林 長(zhǎng)春130033)

肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)是以?xún)?nèi)外源性栓子脫落阻塞肺動(dòng)脈及其分支而導(dǎo)致發(fā)病的一組臨床綜合征或疾病的總稱(chēng)。栓子最常見(jiàn)為血栓，還包括脂肪滴、氣泡、羊水及其他新生細(xì)胞等，故肺栓塞包括肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembol,PTE)、脂肪栓塞綜合征、空氣栓塞及羊水栓塞等。肺栓塞是很多內(nèi)外科疾病的一種危重并發(fā)癥，其發(fā)病率僅次于心肌梗死和腫瘤，占致死原因的第三位，現(xiàn)其發(fā)病率仍呈逐年上升趨勢(shì)，而其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，從無(wú)癥狀(約占7%)到急性肺源性心臟病、右心功能不全、暈厥甚至猝死等情況差異非常明顯。但因PTE的病因復(fù)雜，臨床表現(xiàn)不典型，病情危重，易誤診、漏診，對(duì)人類(lèi)生命及健康造成嚴(yán)重的威脅。因此，我們?cè)谔岣逷TE的檢出率、診斷率和治愈率，降低其死亡率的同時(shí)，需對(duì)疾病病因充分認(rèn)知，做到早預(yù)防、早診斷。鑒于此，各相關(guān)專(zhuān)業(yè)根據(jù)其各自臨床特點(diǎn)進(jìn)行深入研究，并紛紛制定了肺栓塞的預(yù)防指南。

大多病例研究顯示PE的臨床高危因素包括深靜脈血栓形成(DVT)、骨折、手術(shù)、長(zhǎng)途旅行、心肺疾病、惡性腫瘤、妊娠、腎病綜合征及口服避孕藥和性激素替代治療等，且部分患者同時(shí)具備多種高危因素。1856年Virchow[1]提出菲爾紹血栓三要素：血流停滯血液高凝狀態(tài)及血管內(nèi)皮損傷，實(shí)際各高危因素都是以上三要素部分或全部參與的結(jié)果。下面就常見(jiàn)臨床高危因素進(jìn)行綜述。

1　深靜脈血栓形成

肺血栓栓塞癥(PTE)是最常見(jiàn)的肺栓塞(PE)類(lèi)型，通常所說(shuō)PE即指PTE。目前公認(rèn)PE中50%-90%是由DVT引起。PE和DVT合稱(chēng)靜脈血栓栓塞癥(VTE)。兩者是VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式，甚至有學(xué)者認(rèn)為深靜脈血栓，尤其是下肢深靜脈血栓為肺栓塞的前期，故下肢深靜脈血栓是肺栓塞最主要的危險(xiǎn)因素。急性肺栓塞患者合并DVT約52.6%[2]，有資料顯示肺栓塞合并下肢DVT約44%，其中76%血栓發(fā)生于近端深靜脈內(nèi)，而下肢DVT患者合并肺栓塞的發(fā)生率為63%[3]。目前尚缺乏安全高效的溶栓藥物，所以下肢DVT預(yù)防十分重要。當(dāng)下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛、周徑增粗、皮膚色素沉著等現(xiàn)象需警惕下肢深靜脈血栓形成。通過(guò)下肢靜脈彩超確診下肢靜脈血栓形成后，需積極抗凝治療，避免按壓患肢，以免血栓脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。

2　骨折

骨折，尤其是下肢骨折、骨盆骨折為深靜脈血栓的高危因素。機(jī)制如下：①血液高凝狀態(tài)：骨折的創(chuàng)傷、失血及手術(shù)治療均可導(dǎo)致高凝。②血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷：手術(shù)、骨折及軟組織腫脹均可直接或間接損傷血管壁。③血流停滯：手術(shù)麻醉及術(shù)后的長(zhǎng)期制動(dòng)包扎很明顯會(huì)導(dǎo)致血液瘀滯。

3　手術(shù)

深靜脈血栓形成為術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥，國(guó)外資料報(bào)道術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性如下：下肢骨折手術(shù)為50%，泌尿外科手術(shù)為22%-51%，胸腹部手術(shù)14%-30%，婦產(chǎn)科手術(shù)則為7%-25%[4]。手術(shù)導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)病機(jī)制：①血液高凝狀態(tài)：患者均需術(shù)前、術(shù)后禁食水，術(shù)中失血?jiǎng)?chuàng)傷后應(yīng)激致內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)抑制，另外，術(shù)中應(yīng)用止血藥，尤其是抗纖溶類(lèi)止血藥，均可導(dǎo)致血液相對(duì)高凝。②血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷：手術(shù)可直接損傷血管壁及局部組織，啟動(dòng)內(nèi)、外源性凝血系統(tǒng)。③血流停滯：骨折、股骨頭置換術(shù)及惡性腫瘤手術(shù)，因術(shù)中和術(shù)后制動(dòng)可導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯，回心血量減少，也可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)及氧缺乏，進(jìn)而損傷內(nèi)皮細(xì)胞；另外，創(chuàng)傷及手術(shù)均可導(dǎo)致蛋白S和蛋白C減少，而這兩者的遺傳缺陷與靜脈血栓密切相關(guān)。腹部、婦產(chǎn)科等大手術(shù)，易產(chǎn)生腸麻痹，使骼靜脈、下腔靜脈回流受阻；手術(shù)應(yīng)用低溫麻醉、體外循環(huán)、濾網(wǎng)及人工肺均可使血流淤滯；而術(shù)中擠壓和上止血帶使血栓移動(dòng)。由此可見(jiàn)，手術(shù)中血栓三要素均參與，故我們應(yīng)給予積極預(yù)防，術(shù)前適當(dāng)抗凝，開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，減少手術(shù)損傷及術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，術(shù)后抬高患肢等。術(shù)后患者一旦出現(xiàn)一過(guò)性氣短、頭暈及暈厥，應(yīng)高度警惕肺栓塞。

4　心肺疾病

慢性心肺疾病是肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素。美國(guó)學(xué)者統(tǒng)計(jì)在需要住院治療的慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性發(fā)作患者中，有25%可能出現(xiàn)肺栓塞[5]。COPD發(fā)生肺栓塞的機(jī)制：COPD易患人群為老年人，活動(dòng)少，血流減緩。長(zhǎng)期大量吸煙及長(zhǎng)期慢性乏氧致血管內(nèi)皮損失。乏氧可導(dǎo)致繼發(fā)性紅細(xì)胞及血紅蛋白增多，從而導(dǎo)致血液高凝。感染為COPD急性發(fā)作最常見(jiàn)誘因，病原微生物感染使機(jī)體釋放毒素及抗炎因子等物質(zhì)，這些物質(zhì)均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。COPD病情較重者甚至可以合并心衰，引起靜脈回流障礙，致血液瘀滯。心衰者需長(zhǎng)期利尿脫水治療，亦可使血液粘稠度增加。心律失常伴心衰者，尤其是心房顫動(dòng),研究證實(shí)心房顫動(dòng)患者蛋白S、蛋白C及抗凝血酶原等抗凝系統(tǒng)因子水平明顯下降，D-二聚體、纖維蛋白原等凝血因子水平顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致血液高凝。葉曉芳等報(bào)道心房顫動(dòng)在PE的基礎(chǔ)病因中約占10.85%[6]。同樣先天性心臟病均有不同程度的乏氧，同樣易發(fā)血栓。對(duì)于慢性心肺疾病者發(fā)現(xiàn)血紅細(xì)胞、血小板等增多，可酌情給予預(yù)防性抗凝治療。

5　惡性腫瘤

據(jù)報(bào)道DVT或PTE在腫瘤病人中發(fā)生率高達(dá)4%-20%，尤其是腫瘤術(shù)后，腫瘤術(shù)后比普通術(shù)后發(fā)生率高2-3倍，且發(fā)生率因腫瘤類(lèi)型和分期而異[7-10]。Blom等[11]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤者發(fā)生血栓癥的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的7倍。而化療、肺腺癌、Ⅲb-Ⅳ期、并發(fā)疾病、高血紅蛋白及D-二聚體增高是肺癌合并PE的重要高危因素[12,13]。惡性腫瘤與血栓性疾病兩者有著生物學(xué)關(guān)系，很多腫瘤患者在病程中出現(xiàn)血栓性疾病，也有部分患者先出現(xiàn)血栓栓塞，后發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。研究顯示10%特發(fā)性肺栓塞患者隨后可發(fā)生惡性腫瘤[14]。肺、生殖系統(tǒng)、胰腺和消化道的腫瘤最易發(fā)生肺栓塞。腫瘤細(xì)胞的惡性增殖及其產(chǎn)物導(dǎo)致血液高凝，腫瘤細(xì)胞表達(dá)及釋放組織因子(TF)、絲氨酸蛋白酶hepsin和癌促凝物質(zhì)(cancerprocoagulant，CP)三種主要促凝物質(zhì)[15]。腫瘤細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子,如腫瘤壞死因子及白介素-1可促進(jìn)凝血并抑制抗凝。血小板增多、纖維蛋白溶解低下、高纖維蛋白血癥及血小板聚集功能亢進(jìn)均可導(dǎo)致血液高凝。②血管內(nèi)皮系統(tǒng)損傷：腫瘤血管浸潤(rùn)及放化療和手術(shù)均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷?；熆蓪?dǎo)致血管炎性反應(yīng)，化療藥物如絲裂霉素、環(huán)磷酰胺及氨甲碟呤等可使蛋白質(zhì)S、蛋白C缺乏，抗凝血酶Ⅲ減少。③血流停滯：腫瘤壓迫可導(dǎo)致血流緩慢。

6　長(zhǎng)途旅行

近年來(lái)有關(guān)“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”的報(bào)道，使人們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)途旅行也是肺栓塞的高危因素之一。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為超過(guò)4小時(shí)的長(zhǎng)途旅行，會(huì)使肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，飛行6-8小時(shí)發(fā)生肺栓塞的幾率為0.25/100000，大于8個(gè)小時(shí)發(fā)生率為1.65/100000[16]。因?yàn)殚L(zhǎng)途旅行，需乘船、火車(chē)、飛機(jī)等交通工具，需長(zhǎng)時(shí)間坐位，導(dǎo)致腓腸肌收縮減弱，進(jìn)而影響對(duì)下肢靜脈上行血流機(jī)械泵作用，靜脈血流驅(qū)動(dòng)力降低，全身血流緩慢、瘀滯，尤其是下肢靜脈血流速度更為緩慢，當(dāng)突然活動(dòng)或按摩時(shí)，血栓便會(huì)脫落隨血液流動(dòng)，極易誘發(fā)血栓，故長(zhǎng)途旅行者應(yīng)間斷活動(dòng)。

7　妊娠

妊娠期、產(chǎn)褥期婦女發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性較非孕婦女顯著增加，是同年齡非孕婦的5-7倍，剖宮產(chǎn)較自然分娩發(fā)生肺栓塞的危險(xiǎn)高20倍[17]。血栓性疾病易發(fā)生于妊娠的前3個(gè)月及圍產(chǎn)期。孕產(chǎn)期PE發(fā)生率為0.03%-0.1%，PE已成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[18,19]。妊娠期間發(fā)生以下變化易導(dǎo)致形成血栓：(1)血液瘀滯：妊娠期血容量增加45%左右，其靜脈擴(kuò)張、增粗，增粗最明顯的是卵巢血管，比原來(lái)大6倍，使血流減慢，另外子宮壓迫盆腔靜脈，下肢靜脈壓升高，致下肢及盆腔靜脈血液瘀滯。(2)血液高凝：妊娠期多種血液成分增加，如纖維蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ及血小板等，使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)血沉加快，紅細(xì)胞黏附聚集增加，產(chǎn)后24小時(shí)達(dá)高峰。妊娠后期纖溶活性降低，血小板黏附性增加，當(dāng)分娩及手術(shù)時(shí)，失血過(guò)多，新生血小板大量釋放，其粘稠度更大，以上多種因素導(dǎo)致妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)。(3)血管內(nèi)皮損傷：巨大兒、雙胎、羊水過(guò)多都可壓迫或損傷血管，術(shù)中、術(shù)后感染，釋放毒素?fù)p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。部分婦女有凝血抑制或纖溶系統(tǒng)的蛋白缺陷，可反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞。Hellgren等發(fā)現(xiàn)約3/5有血栓栓塞史的孕婦存在凝血因子V基因缺陷，從而發(fā)生蛋白C抵抗。在妊娠期間應(yīng)警惕血栓形成，尤其既往有血栓病史者。

8　腎病綜合征

國(guó)內(nèi)研究顯示腎病綜合征中肺栓塞發(fā)生率為59.25%[20]。腎病綜合征特點(diǎn)為：低蛋白血癥、大量蛋白尿、高脂血癥及高度水腫，其發(fā)生血栓機(jī)制：大量蛋白尿，導(dǎo)致白蛋白的丟失，血漿白蛋白降低，血漿膠體滲透壓降低，有效循環(huán)血量減少，血液濃縮。低蛋白血癥，可引起全身浮腫，壓迫血管，血液瘀滯。高脂血癥致血液高凝，同時(shí)低蛋白使纖維蛋白原及多種凝血因子合成減少。在治療過(guò)程中需長(zhǎng)期應(yīng)用激素，而激素可刺激血小板生成，進(jìn)而加重高凝狀態(tài)。

9　口服避孕藥和性激素替代治療

國(guó)內(nèi)外均報(bào)道口服避孕藥物、性激素替代治療易引起血栓，認(rèn)為其機(jī)制與妊娠期相似，雌孕激素可能導(dǎo)致止血和凝血系統(tǒng)與抗凝血和纖溶系統(tǒng)的平衡失調(diào)，尤其是第三、第四代避孕藥物，研究表明降低避孕藥物中雌激素的含量可減少口服避孕藥物相關(guān)靜脈血栓發(fā)生率。

10　其他

其他如肥胖、高齡、高脂血癥、自身免疫性疾病及某些如鐮狀細(xì)胞病、紅細(xì)胞增多癥等血液病、糖尿病等代謝性疾病及靜脈內(nèi)插管也易發(fā)生肺栓塞，機(jī)制大多同前相似，本文就不在一一分析。

綜上所述，肺栓塞具有病因復(fù)雜、高發(fā)病率、高死亡率等特點(diǎn)，其防治已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要課題。只有充分認(rèn)識(shí)PE的基礎(chǔ)病因，才能夠做到更好地預(yù)防，更早地明確診斷，從而降低肺栓塞的發(fā)病率，使其對(duì)人類(lèi)的危害降到更低。

[1]李玲,陳世耀.從Virchow三要素分析肝硬化患者發(fā)生門(mén)靜脈血栓危險(xiǎn)因素[J].實(shí)用肝臟病雜志,2015,18(3):325.

[2]楊媛華,郭曉娟,翟振國(guó),等.急性肺栓塞患者深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2009,18(9):903.

[3]朱力,郭佑民,王建國(guó),等.疑診肺栓塞患者337例中合并下肢靜脈血栓的發(fā)生率[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(8):603.

[4]劉建華.心衰合并肺栓塞36例臨床分析及探討[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2010,12(12):35.

[5]JacquesR,SFPMan,DDSin.PrevalenceofPulmonaryEmbolisminAcuteExacerbationsofCOPDASystematicReviewandMetaanalysis[J].CHEST,2008,135(3):786.

[6]葉曉芳,劉雙朱,光發(fā),等.129例住院肺血栓栓塞癥患者栓塞面積與基礎(chǔ)疾病相關(guān)性分析[J].臨床肺科雜志,2009,3:309.

[7]HeitJA,SilversteinMD,MohrDN,etal.Riskfactorsfordeepveinthrombosisandpulmonaryembolism:apopulation-basedcase-controlstudy[J].ArchInternMed,2000,160(6):809.

[8]CushmanM.Epidemiologyandriskfactorsforvenousthrombosis[J].SeminHematol,2007,44(2):62.

[9]LeeJE,LeeSM.Clinicalcharacteristicsofpulmonaryembolismwithunderlyingmalignancy[J].KoreanJIntMed,2010,25(1):66.

[10]KesslerCM.Thelinkbetweencancerandvenousthromboembolism:areview[J].AmJClinOncol,2009,32(4):3.

[11]BlomJW,DoggenCJ,OsantoS,etal.Malignancies,prothromboticmutations,andriskofvenousthrombosis[J].JAMA,2005,293(6):715.

[12]王峻,周衛(wèi)華,許林,等.肺癌合并肺栓塞危險(xiǎn)因素及預(yù)后的臨床分析[J].中國(guó)肺癌雜志,2011,14(10):780.

[13]孫景娟,王旭,王策,等.肺癌合并靜脈血栓栓塞的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2012(5),32(10):2026.

[14]郭丹杰,陳紅,吳淳,等譯.歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性肺動(dòng)脈栓塞診斷和治療指南[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2001,3(1):26．

[15]王哲人,王湘.肺栓塞的高危因素及預(yù)防.中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志[J].2013,8(3):264.

[16]孫春陽(yáng),陳漢威.下肢深靜血栓形成的高危因素分析[J].罕少疾病雜志,2012,19(6):6.

[17]紀(jì)范英.妊娠合并肺栓塞的護(hù)理進(jìn)展與展望[J].中國(guó)自然醫(yī)學(xué)雜志,2008,10(1):63.

[18]StoneSE,MorrisTA,TimothyAMD.Pulmonaryembolismduringandafterpregnancy[J].CriticalCareMedicine,2005,33(10):294．

[19]RiedlM.Acutepulmonaryembolismpulmonaryembolism2:treatment[J].Hear,2001,85(3):351-360.

[20]張文,陳楠,任紅,等.腎病綜合征合并深靜脈血栓和肺栓塞的診斷及治療評(píng)價(jià)[J].上海醫(yī)學(xué),2000,23(11):699.

1007-4287(2016)08-1399-03

2015-08-25)