朱陳好，劉曉霞，董　鶴，宗　珊，李　巍，岳　瑛

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腫瘤婦科，吉林 長春130021)

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卵巢成熟畸胎瘤惡變成鱗狀細(xì)胞癌3例

朱陳好，劉曉霞，董鶴，宗珊，李巍，岳瑛*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 腫瘤婦科，吉林 長春130021)

卵巢成熟畸胎瘤惡變病例罕見，術(shù)前診斷困難，多見于絕經(jīng)后婦女，目前尚無統(tǒng)一的治療方案?，F(xiàn)對(duì)我科自2013年1月至2016年1月期間收治的3例卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變病例進(jìn)行回顧性分析，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)其的認(rèn)識(shí)。

1　臨床資料

例1：患者64歲，絕經(jīng)14年。因“發(fā)現(xiàn)盆腔腫物7天”入院。查體：盆腔內(nèi)觸及一大小約11cm×12cm×12cm囊實(shí)性腫物，上至臍水平，兩側(cè)至腋前線。彩超：盆腔內(nèi)見114mm×120mm×119mm囊實(shí)混合性腫物，以囊性為主，其內(nèi)可見分隔，實(shí)性部分呈多個(gè)較均質(zhì)中等回聲，較大者約85mm×20mm。CA125 75.6 2U/ml，AFP11.34ng/ml，CEA33.23ng/ml。2015年10月29日手術(shù)：右側(cè)卵巢瘤，大小12cm×11cm×11cm，行右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理：惡性腫瘤，傾向低分化癌。行卵巢癌全面分期手術(shù)，術(shù)后病理：右側(cè)卵巢低分化鱗狀細(xì)胞癌，癌來源于成熟性囊性畸胎瘤癌變，術(shù)后診斷右卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變Ia期?；颊呔芙^化療?，F(xiàn)術(shù)后存活8個(gè)月。

例2：患者48歲，無性生活史。因“月經(jīng)量增多伴頭暈、乏力2年，陰道流血量多1個(gè)月”收入院。查體：右下腹觸及直徑約10cm大小腫物，質(zhì)韌，無壓痛。彩超：右附件區(qū)見112mm×84mm囊性光團(tuán)回聲，內(nèi)呈短線及團(tuán)塊樣強(qiáng)回聲，其內(nèi)見48mm×45mm略強(qiáng)回聲團(tuán)塊。CA125 212.90U/ml，CA199 155.40U/mL，CEA4.01ng/ml。2015年2月16日手術(shù)：右側(cè)卵巢瘤大小12cm×10cm×10cm，子宮大小9cm×7cm×6cm，左附件未見異常，行全子宮+左側(cè)輸卵管+右側(cè)附件切除術(shù)。術(shù)中冰凍病理：右側(cè)卵巢囊性畸胎瘤，未見未成熟充分。術(shù)后病理：右側(cè)卵巢成熟性囊性畸胎瘤，伴鱗狀細(xì)胞癌，癌局限于瘤體囊壁內(nèi)。于2015年3月10日行全面分期手術(shù)。術(shù)后診斷右卵巢成熟性囊性畸胎瘤鱗癌變Ia期。給予紫杉醇+卡鉑方案化療4療程，現(xiàn)術(shù)后存活15個(gè)月。

例3：患者42歲，因“下腹痛2個(gè)月，體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊4天”收入院。查體：左附件區(qū)可探及大小約5cm包塊，質(zhì)韌，有壓痛。彩超：左附件區(qū)探及56mm×49mm低回聲光團(tuán)，似與左卵巢關(guān)系密切。CA125 43.44U/mL。2013年3月28日手術(shù)：左側(cè)卵巢瘤，表面欠光滑，直徑約7cm大小。行左側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中冰凍病理：卵巢組織不除外高分化鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后病理：左卵巢成熟性畸胎瘤癌變，癌為高分化鱗狀細(xì)胞癌，免疫組化結(jié)果：GFAP(-)。后于4月9日行卵巢癌全面分期手術(shù)，術(shù)后診斷左側(cè)卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變Ia期。給予紫杉醇脂質(zhì)體+卡鉑方案化療4療程，現(xiàn)術(shù)后存活37個(gè)月。

2　討論

卵巢成熟性畸胎瘤惡變可發(fā)生于不同的成熟組織，惡變率為1%-2%[1]，鱗癌是最常見的惡變類型，多見于絕經(jīng)后婦女。本文進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，提高對(duì)卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變的認(rèn)識(shí)。

2.1來源

卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變的具體發(fā)病機(jī)制仍不清楚，因卵巢成熟性畸胎瘤常發(fā)生于育齡女性，而其惡變多發(fā)生于絕經(jīng)女性，考慮可能與長期存在畸胎瘤有關(guān)[2]，可能與卵巢反復(fù)損失、激素水平失調(diào)等引起基因突變有關(guān)，也可能與HPV16感染有關(guān)。從病理角度研究考慮鱗癌變來自于皮樣囊腫內(nèi)襯的鱗狀或柱狀上皮鱗化。

2.2診斷與鑒別診斷

卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變患者的臨床表現(xiàn)無特異性。臨床有腹脹、腹痛、陰道出血等表現(xiàn)的女性應(yīng)行婦科檢查，特別是絕經(jīng)婦女，B超診斷畸胎瘤與病理符合率較高，長期檢查發(fā)現(xiàn)畸胎瘤或腫瘤增長較快的患者更需引起重視。卵巢成熟性畸胎瘤惡變單側(cè)多發(fā)，腫瘤體積一般較大。結(jié)合術(shù)后病理本文病例的腫瘤直徑約為8-14cm，且患者年齡均大于40歲，其特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道[3]相符。此外，聯(lián)合多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢查，有效的提高患者在手術(shù)前診斷以及鑒別診斷特異性以及敏感性，具有十分重要的臨床價(jià)值[4]。在不同的研究中，多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物(包括CA125,CA199,CEA,SCC,AFP)在卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變的術(shù)前診斷均有重要的意義。其中，研究表明SCC是卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變最有價(jià)值的腫瘤標(biāo)志物[5]。本文3例缺少SCC的檢測(cè)，無法論證上述結(jié)論，但3例的CA125均升高，CA199、AFP或CEA也有所升高，表明多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物檢查在術(shù)前診斷上具有重要價(jià)值。

術(shù)前存在高危因素(臨床表現(xiàn)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)指標(biāo)等)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤惡變改變(囊內(nèi)有實(shí)性腫物突起或乳頭，囊壁增厚，伴出血、壞死)，需引起臨床醫(yī)生重視，行冰凍切片確診。有時(shí)單從病理形態(tài)上無法準(zhǔn)確判斷組織來源，需借助免疫組化加以鑒別。

卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變，首先要與卵巢原發(fā)鱗狀細(xì)胞癌鑒別,還要與子宮內(nèi)膜樣腺癌伴廣泛鱗化鑒別，必要時(shí)借助免疫組化染色鑒別診斷。

2.3治療及預(yù)后

卵巢成熟畸胎瘤鱗癌變目前無成熟的治療方案，根據(jù)患者實(shí)際情況采取合適的手術(shù)方式。對(duì)于早期患者主張以手術(shù)為主，對(duì)于晚期或復(fù)發(fā)性的患者則要求施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后再聯(lián)合化療或放療，能有效的提高患者存活率。研究表明手術(shù)分期和理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是影響預(yù)后的重要因素[6]。

文獻(xiàn)報(bào)道FIGO分期I期的卵巢囊性成熟畸胎瘤惡變5年生存率可達(dá)95%，與Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的預(yù)后具有明顯的差異[7]。臨床分期上Ⅰ期可行全子宮+雙附件切除術(shù)，Ⅰ期以上的行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。本文3例均為成熟性畸胎瘤鱗癌變Ia期，均行全面分期手術(shù)，明確手術(shù)病理分期的同時(shí)提高患者的存活率，術(shù)后再聯(lián)合化療。Sakuma[8]等的研究認(rèn)為鉑類聯(lián)合紫杉醇類聯(lián)合化療可以改善卵巢成熟畸胎瘤鱗惡變晚期的生存期。本院選用鉑類聯(lián)合紫杉醇類聯(lián)合化療的方案。本文例2、例3患者術(shù)后給予化療4療程，分別隨訪37個(gè)月、17個(gè)月，例1術(shù)后未予化療，已隨訪8個(gè)月，均無瘤存活。因隨訪時(shí)間尚短，手術(shù)分期Ia期的術(shù)后是否化療仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，卵巢成熟性畸胎瘤鱗癌變的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷與治療對(duì)提高其生存率很重要，因此，醫(yī)師要認(rèn)真對(duì)待每個(gè)畸胎瘤患者，特別是卵巢腫物體積較大的絕經(jīng)女性，觀察全面，及時(shí)送病檢，防止因檢查不全而造成漏診和誤診。

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