陳雅暖，于　偉，劉倩倩，李瑞麗，蔡　明

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130041)

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自然受孕3胎妊娠選擇性減胎1例報道

陳雅暖，于偉*，劉倩倩，李瑞麗，蔡明

(吉林大學第二醫(yī)院 婦產(chǎn)科,吉林 長春130041)

1　病歷資料

患者，女，32歲，因“停經(jīng)13周，3胎妊娠要求終止妊娠”于2015-8-5入院。該患平素月經(jīng)規(guī)律，14.7天/26-27天，量中，痛經(jīng)(-)，既往人工流產(chǎn)1次，2年前剖宮產(chǎn)1次，家族中無多胎遺傳病史。本次妊娠末次月經(jīng)：2015-5-6。停經(jīng)40余天無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量暗紅色血性分泌物，未做任何處理自愈；停經(jīng)11周首次行超聲檢查回報：子宮增大，宮腔內(nèi)探及3個胎兒回聲，頭臀高分別為CRL1:2.3cm，CRL2:2.0cm，CRL3:2.0cm，胎心均良好，胎盤羊水未見明顯異常。超聲提示：宮內(nèi)早孕 3胎。停經(jīng)12+6周時因偶有下腹部隱痛于當?shù)蒯t(yī)院行彩超檢查回報：增大的子宮切面內(nèi)可見三胎兒聲像。CRL分別為44mm，41mm，38mm。心律齊、胎動好。羊水最深徑50mm。胎盤附著在子宮前壁，厚約14mm。超聲診斷：宮內(nèi)中期妊娠 三胞胎。無宮縮，無陰道流血流液。1天后患者及家屬考慮2年前已剖宮產(chǎn)一次，此次為3胎，繼續(xù)妊娠有子宮破裂風險且分娩后撫養(yǎng)困難，要求終止妊娠來我院。入院后提檢常規(guī)檢驗未見異常，行我院超聲回報：宮腔內(nèi)見三胚胎，頭臀高分別為4.3cm，4.1cm，4.3cm，胎心胎動均可及，胎盤：前壁及后壁0級，宮壁回聲均勻。超聲診斷：宮內(nèi)三活胎。告知患者及家屬引產(chǎn)方式及可能出現(xiàn)后果，并告知其可行選擇性減胎術，孕婦及家屬經(jīng)考慮后于停經(jīng)13+6周要求行減胎術，詳細告知其減胎術的風險及可能出現(xiàn)的情況。術前30min給予地西泮10mg靜推以減少胎動。囑患者排空膀胱，取仰臥位，超聲下見三胎胎兒縱切面呈倒“品”字分布，下方胎兒位于宮頸上方，胎盤位于后壁，其余兩胎兒位于上方(腹壁下方)，胎盤位于前壁，綜合考慮選取減去上方胎兒，保留下方胎兒。常規(guī)消毒下腹部皮膚，鋪無菌巾，在彩超引導下選定恥骨聯(lián)合上方3cm偏左2cm處為穿刺點，固定穿刺點皮膚，以22G穿刺針垂直刺入穿刺點，在超聲引導下刺入上方左側(cè)羊膜腔，超聲下見穿刺針刺入胎兒胸腔，退出針芯接無菌注射器，回吸見血液，證明入胎兒心臟，接含有10%氯化鉀2mg注射器，此時孕婦自述右下腹痛伴腰痛，不能耐受手術，立即終止操作，停止手術，遂還納針芯，拔出穿刺針，按壓穿刺點皮膚，覆以無菌紗布。超聲下監(jiān)測未見胎盤剝離及胎膜后血腫等情況，擬減胎胎兒心率由140次/分下降至120次/分，胎心減慢。觀察10min后胎心為100次/分，孕婦本人無腹痛及腰痛，一般狀態(tài)良好。告知患者24h后復查彩超，如胎心消失則減胎成功。術后囑患者回病房休息，給予吸氧、硫酸鎂靜點、抗生素預防感染等。減胎術后第1天患者一般狀態(tài)良好，無腹痛，無陰道流血流液，行彩超回報：子宮內(nèi)見三個胚胎，其一位于宮頸內(nèi)口上方，頭臀高6.4cm，胎心胎動可及，NT=0.11cm。其余兩胎兒頭臀高分別為5.3cm，5.5cm，均未及胎心，三者間可見分隔。超聲診斷：宮內(nèi)三胎，一活胎，其余兩胎兒胎心消失。術后第3天復查血常規(guī)及凝血無異常，患者狀態(tài)良好，無不適主訴出院，囑其口服地屈孕酮、定期復查凝血、血常規(guī)、病情變化隨診等。

2　討論

多胎妊娠是指宮腔內(nèi)一次妊娠大于等于2個胎兒，多為雙胎妊娠，也有少數(shù)為三胎及三胎以上妊娠。三胎及三胎以上妊娠發(fā)生率相對雙胎妊娠低，但并發(fā)癥多、圍生期母胎結(jié)局較雙胎妊娠差[1]。與三胎妊娠比較，單、雙胎妊娠產(chǎn)科并發(fā)癥如產(chǎn)后出血、子癇前期、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、剖宮產(chǎn)發(fā)生率降低，新生兒的圍生期結(jié)局、轉(zhuǎn)新生兒監(jiān)護病房率、住院時間明顯改善[2]。本例為自然受孕三胎妊娠，2年前已足月剖宮產(chǎn)一女嬰，考慮經(jīng)濟負擔患者及家屬要求引產(chǎn)，但考慮三胎兒目前發(fā)育良好，為減少并發(fā)癥、提高圍生期母胎結(jié)局，而又不會過多增加以后經(jīng)濟負擔，建議其行選擇性減胎術，減胎術是在多胎妊娠中終止發(fā)育不良、畸形或者過多的胎兒的繼續(xù)發(fā)育，以減少孕婦及胎兒并發(fā)癥，確保健康胎兒正常存活和發(fā)育的技術?；痉椒ㄓ校涸?周前單純胚胎組織抽吸法、7-9周抽吸聯(lián)合藥物注射或機械絞殺、9周后藥物注射、12周后經(jīng)腹藥物注射?？紤]本孕婦現(xiàn)孕13+6周，可行經(jīng)腹藥物注射。

由于該患發(fā)現(xiàn)身孕較晚，已不能確定孕囊個數(shù)，現(xiàn)孕13周，也無法通過判斷胎膜與胎盤插入點來判斷絨毛膜性，但依據(jù)已有超聲提示三胎兩胎盤，三胎兒間可見分隔，考慮雙卵三胎可能性大，且其中共用一胎盤的兩胎兒發(fā)育基本同步，較另一胎兒稍慢，使得雙卵三胎可能性進一步增大。孕婦及家屬要求盡可能減兩胎，綜上考慮選取共用一胎盤的兩胎兒中一個，“當一胎發(fā)生宮內(nèi)死亡時，另一胎死亡或者大腦損害的風險就會增加，因為兩胎之間胎盤吻合支的存在，可能會發(fā)生活胎急性反向失血到胎盤以及死亡胎兒體內(nèi)，使得幸存胎兒的循環(huán)血容量減少，從而導致雙胎死亡或缺氧缺血性腦病”[3]。24小時后復查彩超，共用一胎盤兩胎兒均停止發(fā)育。但并非單卵雙胎為選擇性減胎的禁忌，在孕7周前通過單純胚胎組織抽吸法將擬減胚胎全部吸出，另一胎仍可存活并直至分娩[4]。

由于超過12周時減胎可能發(fā)生胚胎壞死組織吸收不全，致母體凝血功能障礙[5]，遂出院后囑患者每2-4周復查一次凝血功能及血常規(guī)。

雖然自然受孕3胎妊娠較輔助生殖技術的并發(fā)癥較少，但三胎妊娠圍產(chǎn)兒死亡率、母體并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于單胎妊娠[6]，且其分娩后其家庭負擔、社會負擔均會大幅增加，所以選擇性減胎術不失為解決此類問題的重要手段。醫(yī)務工作者不僅要解除患者疾病上的痛苦，更要從人文關懷角度出發(fā)，造?；颊摺⒓彝ゼ吧鐣?。

[1]周燕媚，肖雪，孫雯，等.不同受孕方式三胎妊娠的妊娠結(jié)局分析[J].廣東醫(yī)學，2014,35(22)：3493.

[2]KALISHR．Comparisonofneonataloutcomesinsingleton，twinandtripletpregnanciesconceivedwithinvitrofertilization[J]．AmJObstetGynecol，2014，210(1Suppl):S117．

[3]莫莉菁，趙軍招.單絨毛膜雙羊膜囊雙胎減胎的研究進展[J].國際生殖健康/計劃生育雜志，2015,34(2)：156.

[4]蔣元華，段金良，曾瓊芳，等.減滅單卵雙胎中一胎9例分析[J].臨床醫(yī)學，2011No.34：91.

[5]王謝桐,馮浩,李磊.選擇性中期妊娠減胎術的臨床應用[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(6)：413.

[6]戴哲凡，許波，陳海倫．21例三胎以上妊娠臨床分析[J].臨床醫(yī)學工程，2010,17(7)：75.

1007-4287(2016)08-1390-02

2015-10-20)