李艷嬌，聶 飛，董 雷，李雪松（.吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 300；.九臺市人民醫(yī)院藥劑科，吉林 九臺 30500）

1例不穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭患者的藥學(xué)監(jiān)護

李艷嬌1，聶 飛2，董 雷1，李雪松1（1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，吉林 長春 130021；2.九臺市人民醫(yī)院藥劑科，吉林 九臺 130500）

1例61歲男性患者，因活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶，伴雙下肢水腫入院，給予抗血小板聚集、抗凝、抗心絞痛、利尿、降壓、調(diào)脂、降尿酸等對癥支持治療。住院期間臨床藥師對患者進行藥學(xué)監(jiān)護，包括優(yōu)化心衰治療方案、調(diào)整抗栓藥物及硝酸酯類藥物，對患者的血壓、心率、電解質(zhì)、血脂、肝功能、腎功能、高尿酸血癥密切監(jiān)護，并對患者進行用藥教育，根據(jù)監(jiān)護結(jié)果及時調(diào)整治療方案，最終患者好轉(zhuǎn)出院。

臨床藥師；不穩(wěn)定型心絞痛；心力衰竭；藥學(xué)監(jiān)護

[АBSTRАCT] One 61-year-old male patient was hospitalized because of chest pain, chest tightness after activities, and edema of both lower extremities. The patient was given symptomatic treatment including antiplatelet aggregation, anticoagulation, antianginal therapy, diuresis, anti-hypertension, lipid-modulating, lowering uric acid. Pharmaceutical care was given to the patient by clinical pharmacist, including optimizing therapeutic regimen of heart failure, monitoring blood pressure, heart rate, electrolyte, blood lipid, the function of liver and kidney and hyperuricemia, providing medication education, adjusting therapeutic regimen according to the monitoring results. The patient discharged from hospital finally.

近年來冠心病患者的發(fā)病率逐年上升，不穩(wěn)定型心絞痛患者也越來越多，冠狀動脈硬化狹窄或閉塞，導(dǎo)致長期的心肌供血不足，心肌組織發(fā)生營養(yǎng)障礙和萎縮，心臟變大，心臟射血能力下降，發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。筆者通過對1例不穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭患者進行藥學(xué)監(jiān)護，探討臨床藥師對此類患者的藥學(xué)服務(wù)切入點。

1 病例概況

患者，男性，61歲，9個月前于活動后出現(xiàn)胸痛、胸悶癥狀，疼痛位于心前區(qū)，向后背放射，每次疼痛持續(xù)約2 h，無大汗，無咽部縮緊感，休息后可逐漸緩解。4個月前疼痛加重就診于我院，經(jīng)保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。1個月前，患者再次出現(xiàn)胸悶癥狀，較前有所加重，多于活動后發(fā)病，并伴夜間呼吸困難及雙下肢水腫。病程中患者無發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，無腹脹、腹痛。飲食及睡眠差，近期體重未見明顯下降。

既往史：高血壓病史20余年，最高260/130 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），平日口服硝苯地平控釋片（30 mg，qd），血壓維持在150 ～ 160/90 ～ 100 mm Hg左右；否認(rèn)食物及藥物過敏史；吸煙史30年，每日30支，已戒3年；飲酒史30余年，每日約半斤。

入院查體：T 36.5 ℃，R 18 次·min-1，BP 182/81 mm Hg，HR 82次·min-1，無頸靜脈充盈。聽診左下肺聞及少量濕啰音，心界不大，心濁音界左側(cè)最遠(yuǎn)點位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，右上腹壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及。雙下肢中度凹性水腫。

實驗室檢查：B型鈉尿肽1630 pg·mL-1，肌酸激酶同工酶8.10 ng·mL-1，肌鈣蛋白0.10 ng·mL-1，肌紅蛋白 ＞500 ng·mL-1；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.12 × 1012·L-1，血紅蛋白88 g·L-1；肝功能：總蛋白47.9 g·L-1，白蛋白26.0 g·L-1；甘油三酯2.18 mmol·L-1，膽固醇5.64 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.68 mmol·L-1，尿酸627 μmol·L-1。

影像學(xué)檢查：心電圖：V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超示：左房內(nèi)徑41 mm，左室舒末徑61 mm；EF 45%；心包腔微量積液。

臨床診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅳ級；②高血壓病3級（極高危險組）；③高尿酸血癥。

2 主要治療經(jīng)過

患者入院時胸悶、胸痛較重，伴雙下肢中度凹性水腫，自述活動耐力下降。入院后完善相關(guān)檢查，根據(jù)《2011年美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南—解讀與實踐》[2]及《中國心力衰竭診斷與治療指南2014》[3]，治療上給予抗血小板聚集、抗凝、抗心絞痛、利尿、降壓、調(diào)脂、降尿酸等對癥支持治療。

本例患者在入院后立即給予阿司匹林腸溶片（100 mg，qd）和硫酸氫氯吡格雷片（75 mg，qd）雙重抗血小板聚集、依諾肝素注射液（40 mg，qd，ih）抗凝、阿托伐他汀鈣片（20 mg，qn）調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、硝苯地平控釋片（30 mg，qd）降壓治療?；颊呷朐汉笮乃グY狀明顯，雙下肢中度凹性水腫，為了迅速改善患者的水鈉潴留狀況，給予托拉塞米注射液（40 mg，qd，iv）利尿，入院第3天，患者雙下肢浮腫未見緩解且胸痛癥狀明顯，利尿效果不佳，加用呋塞米片（20 mg，bid）及螺內(nèi)酯片（20 mg，tid），并給予硝酸異山梨酯注射液（50 mg，qd）泵入及多巴胺注射液180 mg持續(xù)泵入。入院第4天，患者雙下肢水腫明顯好轉(zhuǎn)，加用琥珀酸美托洛爾緩釋片（23.75 mg，qd）抗缺血，改善心功能。第5天，患者胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，停用多巴胺及硝酸異山梨酯，給予單硝酸異山梨酯緩釋膠囊（50 mg，qd），醫(yī)生建議行冠狀動脈造影術(shù)，患者拒絕?；颊呷朐翰轶w血壓182/81 mm Hg，單用硝苯地平控釋片（30 mg，qd）降壓效果不佳，第2天加用貝那普利片（5 mg，qd），第3天動態(tài)血壓監(jiān)測結(jié)果示17：00為血壓高峰，調(diào)整貝那普利的服藥時間為16：00?；颊呷朐簳r尿酸值為627 μmol·L-1，臨床藥師建議給予苯溴馬隆片（50 mg，qd），碳酸氫鈉片（1 g，tid）并囑患者同時控制飲食，醫(yī)師采納相關(guān)建議。出院時患者未訴胸痛、胸悶癥狀，雙下肢無水腫，飲食改善，大小便無明顯異常，T 36.7 ℃，R 19次·min-1，BP 145/81 mm Hg，HR 86次·min-1，無頸靜脈充盈，聽診左下肺聞及少量濕啰音，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護

3.1 優(yōu)化心衰治療方案

入院第3天，患者水腫未見好轉(zhuǎn)，24 h入量800 mL，出量600 mL，利尿效果差。增加托拉塞米注射液至40 mg，qd，iv，患者尿量增加仍不明顯。臨床藥師分析，患者目前利尿效果不佳，可增用口服利尿劑及能夠增加腎血流量的多巴胺注射液，與醫(yī)生溝通后，給予呋塞米片（20 mg，bid），螺內(nèi)酯片（20 mg，tid），以及多巴胺注射液180 mg持續(xù)泵入。入院第4天，患者尿量明顯增加，呼吸困難減輕，可平臥，癥狀得以緩解，24 h尿量保持在1700 mL左右，水腫癥狀消失。入院第5天，停用多巴胺，繼續(xù)利尿治療。出院時患者入量控制在1500 mL左右，出量可達(dá)2000 mL左右。

3.2 抗血小板、抗凝藥物的監(jiān)護

在心血管疾病治療過程中，抗血小板及抗凝治療在整個疾病治療過程中占有非常重要的地位。本例患者接受了阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板及依諾肝素鈉注射液抗凝治療。這3種藥物從各個途徑充分抑制血栓形成，但同時也增加了出血風(fēng)險。在該患者整個治療過程中，臨床藥師嚴(yán)格監(jiān)護患者的出血傾向及凝血指標(biāo)的檢查結(jié)果，詳細(xì)詢問患者是否出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、血便等出血征象。由于阿司匹林對胃腸道有直接的腐蝕作用，而氯吡格雷雖然對胃黏膜沒有直接損傷作用但仍會引起胃腸道不良反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等，在用藥期間，臨床藥師監(jiān)測患者胃腸道反應(yīng)，至出院未發(fā)現(xiàn)胃腸道刺激癥狀。

3.3 硝酸酯類藥物的監(jiān)護

硝酸酯類藥物的主要不良反應(yīng)為血管擴張性頭痛，還可引起血壓降低或反射性心動過速，長期大劑量服用還可能導(dǎo)致高鐵血紅蛋白血癥[4]。由于硝酸酯類藥物只是通過擴張動靜脈血管改善心絞痛的癥狀，對預(yù)后并無顯著療效，鑒于β受體阻滯劑除具有抗心絞痛作用外，還具有改善心功能的作用，因此藥師建議患者心絞痛癥狀消失后停用硝酸酯類藥物，繼續(xù)服用琥珀酸美托洛爾緩釋片。

3.4 血壓、心率監(jiān)護

患者既往服用硝苯地平控釋片（30 mg，qd）血壓控制不佳，在此基礎(chǔ)上增加貝那普利片（5 mg，qd）聯(lián)合降壓治療。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（АCEI）類藥物在治療高血壓、心力衰竭、心肌梗死及冠心病的二級預(yù)防中均具有較好作用，也是證實能降低心衰患者死亡率的第一類藥物，是治療心衰的基石和首選藥物[3]。由于患者應(yīng)用的藥物中美托洛爾及硝酸酯類藥物對血壓、心率均有影響，用藥期間監(jiān)測患者血壓維持在150/80 ～168/95 mm Hg，心率保持在75 ～ 89次·min-1。

3.5 電解質(zhì)監(jiān)護

本例患者雙下肢凹性浮腫，給予大劑量利尿劑，該類藥物的主要不良反應(yīng)是電解質(zhì)紊亂，可引起低鉀、低鎂血癥，從而誘發(fā)心律失常，當(dāng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RААS）被高度激活時更易發(fā)生[5]。應(yīng)密切監(jiān)測患者的電解質(zhì)，尤其是血鉀離子，防止出現(xiàn)低鉀血癥，加重病情?；颊呷朐旱?天，查血鉀3.12 mmol·L-1，鈣1.89 mmol·L-1，鈉130.7 mmol·L-1，給予枸櫞酸鉀沖劑（2 g，bid）及維D鈣咀嚼片（600 mg，qd），同時囑加鹽飲食。入院第6天復(fù)查血鉀3.65 mmol·L-1，鈉139.5 mmol·L-1，入院第8天鈣2.31 mmol·L-1，至出院患者的電解質(zhì)水平一直維持在正常范圍內(nèi)。

3.6 血脂、肝功能、腎功能的監(jiān)護

本例患者甘油三酯2.18 mmol·L-1，膽固醇5.64 mmol·L-1，低密度脂蛋白膽固醇3.68 mmol·L-1，給予阿托伐他汀鈣片（20 mg，qn）調(diào)脂治療。同時他汀類藥物還具有調(diào)脂抗炎、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板聚集等作用。但其肝臟毒性發(fā)生率較高，約為10%，且呈劑量依賴[6]。藥學(xué)監(jiān)護中藥師留意患者出現(xiàn)的任何提示有肝臟損害的癥狀或體征。他汀類藥物在用藥期間可導(dǎo)致肌病甚至橫紋肌溶解，叮囑患者如出現(xiàn)肌肉疼痛、觸痛或無力時，應(yīng)立即報告醫(yī)師和藥師。阿托伐他汀在肝臟經(jīng)CYP3А4酶的代謝，而大量的葡萄柚汁和柚子汁可抑制肝藥酶，從而增加肌病和橫紋肌溶解的發(fā)生風(fēng)險，告知患者在用藥期間避免大量進食上述果汁。由于貝那普利等АCEI類藥物抑制了內(nèi)生緩激肽的降解，可能出現(xiàn)血管性水腫、刺激性干咳等過敏樣反應(yīng)，還可導(dǎo)致血鉀和肌酐值的升高，尤其在合用利尿劑的情況下，上述指標(biāo)升高的可能性增加，臨床藥師在患者治療期間，嚴(yán)密觀察患者有無血管性水腫癥狀并嚴(yán)格監(jiān)測患者血鉀和肌酐水平，于出院前復(fù)查患者肝、腎功能，均未出現(xiàn)異常，也未出現(xiàn)水腫情況。

3.7 高尿酸血癥的監(jiān)護

高尿酸血癥（hyperuricemia，HUА）近年來逐漸受到關(guān)注，其為心血管系統(tǒng)疾病的獨立危險因素[7]，是代謝異常的一種標(biāo)記。該患者入院時尿酸值為627 μmol·L-1，可能與患者心衰及生活方式相關(guān)。鑒于高尿酸與心血管不良預(yù)后密切相關(guān)，故HUА的防治應(yīng)受到關(guān)注。臨床藥師認(rèn)為雖然患者未出現(xiàn)痛風(fēng)癥狀，但是鑒于尿酸值顯著高于正常值，應(yīng)堿化尿液并增加尿酸排泄，同時囑患者改變生活方式，避免進食高嘌呤食物，如動物內(nèi)臟、海鮮、螃蟹等。醫(yī)生采納臨床藥師意見，給予患者苯溴馬隆片（50 mg，qd），碳酸氫鈉片（1 g，tid），同時控制飲食。入院第4天復(fù)查尿酸水平398 μmol·L-1，恢復(fù)正常。

3.8 用藥教育

心衰患者病情容易反復(fù)，建議患者應(yīng)調(diào)整心態(tài)，注意保持平穩(wěn)心情。患者自入院以來飲食攝入減少，入院后肝功能顯示總蛋白47.9 g·L-1，白蛋白26 g·L-1，提示患者營養(yǎng)狀況差，囑咐患者應(yīng)多食優(yōu)質(zhì)蛋白食物。出院后規(guī)律服藥，不可隨意更改用藥種類及劑量，同時應(yīng)明確并觀察不良反應(yīng)的發(fā)生，尤其應(yīng)注意利尿劑會影響電解質(zhì)水平，應(yīng)注意定期監(jiān)測患者的電解質(zhì)水平。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常情況要及時就診，以便得到及時救治。

4 討論

筆者對1例不穩(wěn)定型心絞痛合并心力衰竭患者開展藥學(xué)監(jiān)護，臨床藥師重點對病程中抗血小板、抗凝及硝酸酯類藥物等進行藥學(xué)監(jiān)護。整個治療過程中未出現(xiàn)與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。在改善患者心衰癥狀及降低尿酸方面，臨床藥師結(jié)合患者的具體病情及用藥情況進行用藥調(diào)整，得到了臨床醫(yī)生的認(rèn)可，達(dá)到了治療目的，保證了用藥的安全有效。在本病例的監(jiān)護過程中，臨床藥師認(rèn)為，作為疾病治療中的一員，臨床藥師在具備較強的?？朴盟幹R和醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識外，還應(yīng)注意加強對患者的用藥指導(dǎo)和生活方式教育，以提高患者治療依從性，保障患者用藥安全。

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[3] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志，2014，42（2）：98-122.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會，中華心血管病雜志編輯委員會.硝酸酯在心血管疾病中規(guī)范化應(yīng)用的專家共識[J].中華心血管病雜志，2010，38（9）：770-774.

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Pharmaceutical care on a patient with unstable angina pectoris and heart failure

LI Yan-jiao1, NIE Fei2, DONG Lei1, LI Xue-song1
(1. Pharmaceutical Department, the First Hospital of Jilin University, Changchun 130021, China; 2. Department of Pharmacy, Jiutai People's Hospital, Jiutai 130500, China)

R972

А

1672 - 8157(2016)06 - 0353 -03

2016-05-10

2016-07-31）

李雪松，男，主管藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。E-mail：406209280@qq.com

李艷嬌，女，主管藥師，研究方向：心血管專業(yè)臨床藥學(xué)。E-mail：yanjiao0525@163.com