劉靜怡, 楊 宇, 張吳瓊, 王 蕾, 張海寧
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以意識(shí)改變?yōu)橹靼Y誤收入神經(jīng)內(nèi)科的高鈣血癥2例報(bào)告
劉靜怡, 楊 宇, 張吳瓊, 王 蕾, 張海寧
高鈣血癥是指血清離子鈣濃度的異常升高。成人血清鈣正常值為2.10~2.60 mmol/L,按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕、中和重度:輕度升高:2.71~3.00 mmol/L,中度升高:3.01~3.70 mmol/L,高鈣危象:>3.70 mmol/L[1]。高鈣血癥臨床表現(xiàn)多樣,無特異性,輕者可無癥狀,僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高,重者可導(dǎo)致昏迷,甚至危及生命;當(dāng)引起乏力、疲勞、淡漠、記憶力下降、嗜睡、精神異常等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí),易誤診收入神經(jīng)內(nèi)科。為提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),現(xiàn)將本科2016年4月-5月以意識(shí)改變?yōu)橹靼Y誤收入神經(jīng)內(nèi)科的2例高鈣血癥患者的臨床病歷資料分析總結(jié)如下。
例1,男,75歲,農(nóng)民,吉林省德惠市人,因“雙下肢活動(dòng)不靈1 m,加重伴反應(yīng)遲鈍、記憶力下降3 d”于2016年4月28日入院?;颊哂谌朐呵? m無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢活動(dòng)不靈,可拄拐行走,后進(jìn)行性加重,至不能下地行走,行頭部CT檢查示“多發(fā)腔隙性腦梗死,老年性腦萎縮”,予以血栓通等藥物治療(具體不詳),下肢活動(dòng)不靈稍有好轉(zhuǎn),入院前3 d患者雙下肢活動(dòng)不靈癥狀加重,伴有反應(yīng)遲鈍、記憶力下降,間斷言語不清,偶有胡言亂語。病程中無發(fā)熱,無抽搐發(fā)作,無惡心、嘔吐,無尿便障礙,否認(rèn)服用藥物,否認(rèn)毒物接觸史,平素?zé)o認(rèn)知下降情況。發(fā)病以來,二便如常,近期體重未見明顯增減。既往:吸煙史;自訴“心臟病”史,表現(xiàn)為偶有胸悶,可自行緩解,具體不詳;10 y前行“前列腺手術(shù)”,具體不詳。入院查體:體溫36.7 ℃,脈搏93 次/分,呼吸17次/分,血壓208/110 mmHg,心率93次/分,血氧飽和度94%,嗜睡,意識(shí)模糊,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑4.0 mm,直間接對(duì)光反射靈敏,雙眼向各方向活動(dòng)自如,無眼震,雙側(cè)下肢肌力3級(jí),肌張力正常,四肢腱反射正常對(duì)稱引出,雙側(cè)Chaddock征陽性,余神經(jīng)系統(tǒng)查體不配合。輔助檢查:腰椎MRI(2016年3月16日,吉林省中醫(yī)院大學(xué)附屬醫(yī)院):腰2至5骨質(zhì)增生;腰2/3、3/4、4/5、腰5/骶1椎間盤突出伴腰3/4、4/5椎管狹窄;右腎囊腫。心臟彩超(2016年3月25日,吉大中日聯(lián)誼醫(yī)院):主動(dòng)脈瓣退行性變性伴輕度返流;主動(dòng)脈硬化、左室舒張功能減低、下腔靜脈瓣殘留、房間隔膨出瘤。于急診帶入血離子示Ca2+3.49 mmol/L、K+3.43 mmol/L,血?dú)夥治鍪緋H 7.42、PO268 mmHg、PCO247 mmHg、HCO3-30.5 mmol/L,BNP、肌鈣蛋白Ⅰ、肝功、腎功正常。入院后急檢血離子示Ca2+3.65 mmol/L,無機(jī)磷0.78 mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇3.56 mmol/L,予以降鈣治療(大量補(bǔ)液、間斷利尿、規(guī)律皮下注射降鈣素、間斷應(yīng)用唑來膦酸)后,患者血鈣波動(dòng)在3.21~3.43 mmol/L;為明確患者高鈣病因,完善相關(guān)檢驗(yàn):無機(jī)磷0.27 mmol/L,生長(zhǎng)激素5.639 ng/ml;甲功、甲狀旁腺素、血皮質(zhì)醇(8 h)、血ACTH(8 h)、免疫5項(xiàng)、堿性磷酸酶、腫瘤標(biāo)志物、尿及血清免疫固定電泳、β2微球蛋白及尿常規(guī)未見異常(提檢24 h 尿離子及24 h尿游離皮質(zhì)醇,但患者家屬拒絕接受檢驗(yàn));結(jié)合內(nèi)分泌科及腫瘤內(nèi)科會(huì)診意見,考慮其高鈣血癥原因需警惕腫瘤因素,建議進(jìn)一步行骨掃描、甲狀旁腺靜態(tài)顯象、全身PET-CT等檢查以進(jìn)一步明確,但家屬因經(jīng)濟(jì)原因未完善以上檢查。入院第3天患者血清Ca2+3.43 mmol/L,一般狀況欠佳,仍嗜睡,呼之能醒,對(duì)答不能,心率98次/分,呼吸22次/分,血壓170/90 mmHg,血氧飽和度95%,嗜睡,意識(shí)模糊,心電監(jiān)護(hù)示頻發(fā)室早、短陣室速,告知家屬隨時(shí)有發(fā)生惡性心律失常風(fēng)險(xiǎn)而危及生命,同時(shí)給予胺碘酮抗心律失常治療,患者家屬因經(jīng)濟(jì)原因要求出院,反復(fù)交代病情,與其簽署知情同意書后給予辦理出院。
例2,女,77歲,退休公務(wù)員,吉林省長(zhǎng)春市朝陽區(qū)人,因“多睡、間斷人事不知3 d”于2016年5月20日入院?;颊哂谌朐呵? d無明顯誘因出現(xiàn)多睡、間斷人事不知,反應(yīng)淡漠,伴惡心、嘔吐一次(嘔吐物為胃內(nèi)容物)。家屬自行按“腦梗死”應(yīng)用藥物(“改善循環(huán)藥物”,具體不詳),病情無明顯好轉(zhuǎn),為系統(tǒng)治療就診于我院我科。發(fā)病以來進(jìn)食差,無明顯言語笨拙,無頭痛、無發(fā)熱及肢體抽搐,無心前區(qū)不適,無尿便障礙。既往:“多發(fā)性骨髓瘤IgA-λ輕鏈型Ⅱ期A”病史10 y;“甲狀腺手術(shù)”術(shù)后40余年,具體不詳;貧血10余年;1個(gè)月前腰部外傷史,行腰椎MRI提示腰椎骨折,現(xiàn)遺留腰部疼痛,活動(dòng)受限。入院查體:體溫36.5 ℃,脈搏96次/分,呼吸18次/分,血壓154/84 mmHg,血氧飽和度90%,心率96次/分,律整,未聞及病理性雜音。嗜睡,淡漠,記憶力、定向力差。雙眼球各方向活動(dòng)尚可,雙側(cè)瞳孔等大同圓,直徑3.0 mm,直接及間接對(duì)光反射存在,左側(cè)鼻唇溝稍淺,伸舌居中,雙上肢肌力4-5級(jí),雙下肢肌力4級(jí),四肢肌張力正常,左側(cè)Babinski征、Chaddock征陽性,余查體不能配合。輔助檢查:腰椎MRI(2016年4月):腰1-5椎體骨質(zhì)增生、腰4椎體改變,胸9、腰3、腰5椎體信號(hào)改變,考慮變性,胸8-9至腰5骶1間盤變性,腰1/R/3右側(cè)橫突、腰4椎體骨折;頭部CT(2016年5月20日):雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死,腦萎縮,顱骨骨質(zhì)密度欠均勻。肺部多排CT平掃(2016年5月20日):雙肺散在炎變,胸骨、鎖骨、部分肋骨、胸椎骨質(zhì)密度減低及左側(cè)第4肋骨改變,甲狀腺改變;全腹多排CT平掃(2016年5月20日):所見骨質(zhì)疏松,腰1/R/3右側(cè)橫突、腰4椎體骨折。 頭部CT平掃(2016年5月20日):(1)雙側(cè)多發(fā)腔隙性腦梗死;(2)腦萎縮;(3)額部大腦鐮旁脂肪瘤。入院后急檢離子示Ca2+3.71 mmol/L,K+3.16 mmol/L;患者既往MMIgA-λ輕鏈型Ⅱ期A診斷明確,考慮腫瘤晚期出現(xiàn)溶骨性損害造成高鈣血癥可能性大,并完善相關(guān)檢驗(yàn):甲功5項(xiàng)測(cè)定:游離T3 2.99 pmol/L;甲狀旁腺激素測(cè)定:甲狀旁腺激素10.8 pg/ml;免疫5項(xiàng):免疫球蛋白G 2.11 g/L,免疫球蛋白A 69.60 g/L,免疫球蛋白M 0.17 g/L,補(bǔ)體C3 1.19 g/L,補(bǔ)體C4 0.34 g/L;血清白蛋白:白蛋白26.4 g/L; 24 h尿離子檢查:24 h尿量3.53 L,24 h鉀103.8 mmol,24 h鈉272.2 mmol,24 h鈣15.85 mmol,24 h氯281.7 mmol,24 h磷17.7 mmol;24 h尿輕鏈KAPPA.LAMBDA定量: 24 h尿LAM輕鏈1168.43 mg,24 h尿KAP輕鏈6.75 mg;結(jié)合患者癥狀、體征及輔助檢查,考慮其多發(fā)性骨髓瘤疾病進(jìn)展出現(xiàn)溶骨性損害造成高鈣血癥可能性大。入院后予以降鈣治療(大量補(bǔ)液、間斷利尿、規(guī)律皮下注射降鈣素),于2016年5月20日患者血清離子鈣降至2.62 mmol/L,而后波動(dòng)在2.60~2.80 mmol/L之間,查體:體溫36.5 ℃,脈搏98次/分,呼吸24次/分,血壓137/69 mmHg,血氧飽和度99 %(鼻導(dǎo)管吸氧 氧流量5 L/min),嗜睡,喚之可醒,意識(shí)清楚;于2016年5月23日患者嗜睡狀態(tài)好轉(zhuǎn),神清語明。后轉(zhuǎn)入腫瘤科應(yīng)用抗血管新生藥物來那度胺(10 mg d 1-14 QD 口服)聯(lián)合地塞米松(10mg d 1、2、8、9、22、23 QD 口服)以控制原發(fā)病進(jìn)展。
高鈣血癥為常見的代謝急癥。血鈣升高可見于以下情況:(1)原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、假性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(如肺癌、多發(fā)性骨髓瘤等各種惡性腫瘤等)、骨病如變形性骨炎等引起骨質(zhì)吸收增加的疾?。?2)急、慢性腎功能不全導(dǎo)致鈣排出減少;(3)大量應(yīng)用維生素D、靜脈輸入鈣過多、潰瘍病長(zhǎng)期應(yīng)用堿性藥物[2]導(dǎo)致鈣攝入及吸收過多。其中,有統(tǒng)計(jì)表明,當(dāng)患者血清鈣在2.6~3.0 mmol/L時(shí)常無癥狀,超過此范圍便會(huì)有明顯的多系統(tǒng)癥狀[3],其嚴(yán)重程度除與血鈣升高程度有關(guān)外,還與血鈣升高速度相關(guān)[4]:(1)胃腸道系統(tǒng)癥狀:惡心、嘔吐、腹脹、便秘、厭食、胃腸道蠕動(dòng)減弱等;(2)心血管系統(tǒng)癥狀:高血壓、血管鈣化等,心電圖示QT間期縮短,甚至出現(xiàn)惡性心律失常、心臟停搏[5];(3)骨骼系統(tǒng)癥狀:廣泛的骨關(guān)節(jié)疼痛、壓痛,長(zhǎng)期患病易發(fā)生病理性骨折;(4)泌尿系統(tǒng)癥狀:雙側(cè)、多發(fā)尿路結(jié)石形成,繼發(fā)尿路感染、血尿及腎絞痛,反復(fù)發(fā)作致腎功能異常,嚴(yán)重時(shí)可引起腎臟衰竭;(5)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀:乏力、倦怠、健忘、注意力不集中、憂郁、淡漠、消沉、性格改變、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退、煩躁、多疑多慮、失眠、情緒不穩(wěn)定、嗜睡、昏迷[6],偶可見明顯的精神癥狀,如幻覺、狂躁;當(dāng)出現(xiàn)以上神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí),極易與腦血管病、癡呆、腦炎等神經(jīng)內(nèi)科疾病相混淆,而誤診收入神經(jīng)內(nèi)科。曾有人統(tǒng)計(jì)了吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院2011年1 月-2014 年11月各科住院并確診為高鈣血癥的成年患者 67例,其中40 例(占 59.7%)患者出現(xiàn)類似上述肌肉神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,除2例患者未經(jīng)治療外,余65例經(jīng)系統(tǒng)降鈣治療的患者中,療效好19例(29.2%),有效16例(24.6%)[7];因此早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)予以降鈣治療,對(duì)于改善患者轉(zhuǎn)歸有著舉足輕重的作用。
回顧本病誤診收入神經(jīng)內(nèi)科過程,分析原因有以下幾點(diǎn):(1)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師在接診起病形式、定位、定性不典型的以意識(shí)改變?yōu)橹靼Y的患者時(shí),要考慮嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂所致腦病可能,以上2例中,首診醫(yī)師多關(guān)注其肢體無力、意識(shí)水平下降、反應(yīng)遲鈍、精神異常等癥狀,對(duì)其血鈣情況未予足夠重視;(2)當(dāng)患者除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外合并多系統(tǒng)異常表現(xiàn),尤其既往存在惡性腫瘤、甲狀腺功能異常、腎臟疾病等有提示意義的病史時(shí),需格外警惕高鈣血癥;所以應(yīng)足夠重視病史采集及完善血清離子等常規(guī)檢驗(yàn),以有效減少電解質(zhì)紊亂所致疾病的誤診、漏診,從而及早糾正病因、治療原發(fā)病、緩解癥狀。
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1003-2754(2016)10-0938-02
R743
2016-08-13;
2016-09-29
(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心,吉林 長(zhǎng)春 130021)
張海寧,E-mail:haining139@139.com