王 旭， 祁寶昌， 鞠維娜

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短暫性腦缺血發(fā)作患者腦動脈狹窄與相關危險因素的臨床分析

王 旭1， 祁寶昌2， 鞠維娜1

目的 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)被認為是首次缺血性卒中主要的可控制的危險因素，也是神經(jīng)科常見急癥之一。越來越多的學者提出了應該更加深入認識、研究和總結TIA的相關臨床特征以及危險因素，為制定更規(guī)范、更有針對性的個體化診療策略提供理論依據(jù)。方法 本研究通過對2010年1月-2013年3月間在吉林大學第一醫(yī)院住院治療的1003例TIA患者進行回顧性分析，總結患者的臨床特征及腦血管病情況，重點研究患者腦動脈狹窄與各種臨床因素、危險因素以及ABCD2評分的關系，探討各相關因素對臨床的指導意義。結果 TIA患者是否存在血管狹窄與性別、高血壓、癥狀持續(xù)時間有相關性(P<0.05)，TIA患者血管狹窄分布情況與年齡、糖尿病及ABCD2評分有相關性(P<0.05)。結論 對于短暫性腦缺血患者需要及時對糖尿病、高血壓等風險因素進行干預治療，高度關注TIA癥狀持續(xù)時間，并常規(guī)對患者進行ABCD2評分，減少腦動脈狹窄的發(fā)病率，從而減少腦梗死的發(fā)生。

短暫性腦缺血發(fā)作； 糖尿??； 高血壓； 腦動脈狹窄； ABCD2評分

短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)是一種重要而危險的缺血性卒中預警事件，此觀點已得到全世界神經(jīng)科學界的一致認同。TIA發(fā)病后每年發(fā)生缺血性卒中的危險為1%～15%，癥狀發(fā)作90 d內(nèi)有10%以上的患者發(fā)展為缺血性腦血管病[1,2]。也有報道首次缺血性卒中患者中有7%～40%先前發(fā)生過TIA[3]。TIA患者的不良預后近來已被大規(guī)模、多中心、非選擇的觀察研究所證實。近年來，有研究顯示，卒中的發(fā)生與動脈狹窄的部位及數(shù)量具有相關性，并有一系列的數(shù)據(jù)證實顱內(nèi)外動脈狹窄并存有較高的卒中危險性[4]。本研究通過1003例TIA患者的臨床資料進行回顧性分析，觀察患者一般資料、危險因素、臨床特征、腦動脈狹窄情況及預后，并進行ABCD2評分，然后運用統(tǒng)計學方法計算腦動脈狹窄與相關危險因素之間的相關性，從中篩選出高危因素，進行臨床分析與討論，從而為制定更規(guī)范、更有針對性的個體化診療策略提供依據(jù)，指導臨床治療。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2010年1月-2013年3月間在吉林大學第一醫(yī)院治療的1003例以TIA為首發(fā)癥狀的患者，其中男700例，女303例，年齡19～90歲，平均59.33歲。所有TIA患者均符合全國第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準[5]：(1)短暫的、可逆的、局部的腦血液循環(huán)障礙，可反復發(fā)作，少者1～2次，多至數(shù)十次；(2)可表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎基底動脈系統(tǒng)的癥狀和體征；(3)每次發(fā)作持續(xù)時間通常在數(shù)分鐘至1 h左右，癥狀和體征在24 h內(nèi)完全消失；(4)頭部CT/MRI證實無腦出血、占位及可以解釋癥狀的其他病灶。

1.2 分組標準

1.2.1 血管狹窄分組 1003例患者中行經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、頸動脈彩色多普勒超聲(CDFI)、磁共振血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和/或數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢查的患者有918例。血管狹窄診斷標準：(1)顱內(nèi)血管狹窄診斷原則或標準：血流速度增快，尤其是限局性流速增快；血流頻譜紊亂(頻窗消失、渦流伴雜音)；(2)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血流速度狹窄診斷標準：對于年齡>40歲的患者， 診斷標準為MCA Vs(收縮期血流速度)>160 cm/s，ACA Vs>120 cm/s，Siphon A Vs>120 cm/s；如果年齡>60歲，上述標準降低10～20 cm/s[6]；(3)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術試驗法(NAscET)的測量標準：狹窄程度(%)=(狹窄遠端動脈直徑-最狹窄處直徑)/狹窄遠端動脈直徑×100%。輕度狹窄<50%，中等狹窄50%～69%，嚴重狹窄70%～90%，極重度狹窄>90%；(4)對于不能通過以上方法確定血管狹窄程度的，則每例患者的檢查結果均由2位有經(jīng)驗的?？漆t(yī)師獨立閱讀，評價意見不一致時再與第3位醫(yī)師商讀，共同判斷其狹窄程度。首先根據(jù)上述診斷標準將918例患者分為有狹窄組和無狹窄組，然后分析血管狹窄組受累的動脈部位，分為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)狹窄組、椎基底動脈系統(tǒng)狹窄組以及頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)均狹窄組。

1.2.2 ABCD2評分法分組 此方法包括5項：A:年齡(≥60歲評1分)；B:血壓(收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg評1分)；C:臨床表現(xiàn)(單側肢體無力評2分，語言障礙不伴肢體無力評1分)；D:癥狀持續(xù)時間(≥60 min評2分，10～59 min評1分，<10 min評0分)；E:糖尿病(有評1分，沒有評0分)?？偡?分，根據(jù)ABCD2評分將1003例TIA患者劃分為低危(0～3)、中危(4～5)、高危(6～7分)3組。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS for Windows 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用例數(shù)進行描述。兩無序指標間的相關性檢驗采用R×C列表χ2檢驗，有序指標與無序指標間采用秩和檢驗，取P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 有無血管狹窄與相關因素的臨床分析 1003例患者中，進行血管篩查的患者有918例，無血管狹窄的患者為440例(47.93%)；有血管狹窄的患者為478例，其中有癥狀相應血管狹窄的患者為377例(41.07)。經(jīng)卡方檢驗相關性分析，TIA患者是否存在血管狹窄與性別、高血壓、癥狀持續(xù)時間有相關性(P<0.05)(見表1)。

2.2 血管狹窄分布情況與相關因素的臨床分析 經(jīng)卡方檢驗相關性分析，TIA患者血管狹窄分布情況與年齡、糖尿病及ABCD2評分有相關性(P<0.05)(見表2)。

表1 有無血管狹窄與性別、高血壓及癥狀持續(xù)時間的關系

存在有血管狹窄的患者，男性與女性比較P<0.05，有高血壓組與無高血壓組比較*P<0.05，癥狀持續(xù)時間61 min以上與60 min以內(nèi)比較*P<0.05

表2 血管狹窄分布情況與年齡、糖尿病及ABCD2評分的關系

頸內(nèi)動脈及椎基底動脈系統(tǒng)血管均狹窄的患者，61歲以上患者與40歲以下患者比較*P<0.05，有糖尿病組的患者中，頸內(nèi)動脈及椎基底動脈系統(tǒng)血管均狹窄的患者與另外兩組比較*P<0.05，ABCD2評分高危組患者中，僅頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄的患者與另外兩組相比*P<0.05

3 討 論

3.1 腦動脈狹窄與各臨床相關因素的關系 本研究將腦動脈狹窄與各臨床特征相比較，從中篩選出與腦動脈狹窄最為相關的臨床特征，進而指導臨床治療。經(jīng)相關性分析可見，腦動脈狹窄與患者性別、血壓、癥狀持續(xù)時間有關。

3.1.1 性別 國內(nèi)大量流行病學資料顯示，腦卒中的發(fā)病率和死亡率男性顯著高于女性，這與本組研究所得結論相符。腦動脈狹窄與性別顯著相關，在本組TIA患者中，血管狹窄的發(fā)病率男性居多，約為女性患者的1.5倍。隨著社會的進步、生活節(jié)奏的加快和人民生活水平的提高，一些不良嗜好及不良生活習慣也隨之出現(xiàn)，這一現(xiàn)象在男性中體現(xiàn)的更為明顯，抽煙、酗酒、高鹽高脂飲食可導致血管內(nèi)膜嚴重受損，在此基礎上出現(xiàn)動脈粥樣硬化及血管痙攣，而上述疾病恰恰是導致血管狹窄的最主要的原因。由此可見，養(yǎng)成良好的生活習慣、戒除不良嗜好也是TIA一級預防及二級預防中不可缺少的重要元素。

3.1.2 高血壓(hypertension) 本組研究發(fā)現(xiàn)，盡管TIA患者中高血壓的患病率未見明顯增高，但伴有血管狹窄的TIA患者中有高血壓的患病數(shù)較無高血壓的患者數(shù)多一倍。經(jīng)相關性分析，腦動脈狹窄與高血壓顯著相關。高血壓可引起以動脈粥樣硬化為主要病理改變的全身性的疾病，高血壓動脈粥樣硬化可累及全身所有重要臟器，以心、腦、腎為著[7]。我國高血壓病最常見的合并癥為腦血管合并癥，年發(fā)病率約為120～180/10萬，其好發(fā)部位是頸動脈及大腦中動脈，早期可沒有明顯的臨床癥狀，隨著動脈粥樣硬化情況的加重，逐漸出現(xiàn)斑塊形成、血管狹窄及血管閉塞，從而發(fā)生TIA、腦梗死、腦出血等腦血管意外[8]。盡管高血壓如此危險，我國近期的調(diào)查顯示，人群高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30.2%、24.7%和6.1%，仍處于較差水平，值得引起重視。高血壓對血管狹窄而言，是重要的、可治療的、但尚未引起足夠重視的危險因素，積極控制高血壓可達到降低血管狹窄發(fā)生，從而使TIA的發(fā)病率減低[9]。建議有高血壓的患者，應進行戒煙、戒酒或限制飲酒、減輕和控制體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力保持心理平衡等非藥物治療，若血壓仍明顯高于正常，則應制定個體化降壓治療方案，選擇最適合患者的一種或兩種降壓藥物，堅持長期服用，監(jiān)測血壓。

3.1.3 癥狀持續(xù)時間 本組研究可見，大部分TIA患者(74.18%)的癥狀持續(xù)時間在1 h以內(nèi)，但仍有相當一部分TIA患者(25.82%)癥狀持續(xù)時間大于1 h，這一結果與傳統(tǒng)TIA定義中的24 h時間界限有所區(qū)別，也對最新的TIA定義中的1 h時間界限提出質(zhì)疑[10,11]，可見這兩種TIA定義都是不全面的，需要根據(jù)更大樣本的臨床研究結果進一步修訂。本組研究還發(fā)現(xiàn)，癥狀持續(xù)時間大于1 h的患者中，無腦動脈狹窄的患者明顯多于有腦動脈狹窄的患者。伴有腦動脈狹窄的TIA發(fā)病主要機制可能為腦動脈狹窄引起的低灌注或者引起腦動脈狹窄的動脈硬化斑塊破裂導致微栓子脫落，當微栓子發(fā)生崩解或向血管遠端移動，或者是當?shù)脱獕旱幕颊呋謴凸嘧⒌臅r候，臨床癥狀即可消失，因此伴有腦動脈狹窄的患者TIA癥狀持續(xù)時間較短。大量的臨床研究表明，此類TIA患者發(fā)病時具有3個典型的臨床特征：(1)刻板；(2)短暫；(3)反復發(fā)作。因此，在臨床工作中，當TIA患者癥狀持續(xù)時間短暫，且同時具有刻板和反復發(fā)作的臨床特征的時候，應積極進行腦動脈篩查，明確是否存在血管狹窄，若存在應積極給予抗動脈粥粥樣硬化及改善低灌注治療，從而降低TIA患者繼發(fā)腦梗死的風險性。

3.2 腦動脈狹窄分部情況與各臨床相關因素的關系 本組研究可見，僅頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄的患者數(shù)最多，而僅椎基底動脈系統(tǒng)血管狹窄的患者數(shù)相對較少，二者的比例約為6.5∶1?？紤]原因可能為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，隨著動脈粥樣硬化程度的逐漸加重，血管管腔直徑逐漸減小，出現(xiàn)血管狹窄導致TIA的發(fā)生。經(jīng)相關性分析，血管狹窄的分布情況與年齡、血糖、ABCD2評分相關。

3.2.1 年齡 本組研究顯示，血管狹窄的分布情況與年齡顯著相關，即隨著年齡的逐漸增長，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)血管均狹窄的患者比例逐漸增多。年齡是腦血管動脈粥樣硬化的一個不可干預的危險因素，這一觀點已得到國內(nèi)外廣泛的驗證[12]，隨著年齡的逐漸增加，血管動脈粥樣硬化的程度逐漸增加、范圍逐漸擴大，最終導致顱內(nèi)動脈的廣泛狹窄，從而增加的TIA的發(fā)病率。故對老年人應加強健康教育，養(yǎng)成良好的生活習慣，適當鍛煉，早期預防腦血管病其它危險因素的發(fā)生，做好TIA的一級預防及二級預防。

3.2.2 糖尿病(diabetes mellitus) 本組TIA患者中，糖尿病的發(fā)病率較低，僅為18.25%，這一數(shù)據(jù)與Air EL等人的研究結果相一致[13]。經(jīng)相關性分析，血管狹窄分布情況與糖尿病呈顯著相關，即頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)血管均狹窄的患者中，有糖尿病患者所占的比例明顯高于其他兩組。糖尿病是可引起多個系統(tǒng)損害，導致血管、心臟、神經(jīng)、腎臟、眼等組織蛋白的慢性進行性病變[14]。由于糖尿病廣泛的腦動脈損傷，使有糖尿病的患者同時出現(xiàn)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)血管狹窄的患者數(shù)較多。本組研究結果表明，糖尿病雖然與血管狹窄的發(fā)生無明顯的相關性，但糖尿病對于血管狹窄的分布范圍卻起到了一定的作用。為了縮小血管狹窄在腦動脈的累及范圍，防止或延緩糖尿病所引起的腦血管、神經(jīng)并發(fā)癥，減少死亡率，對糖尿病的治療應實行早期、長期、綜合、個體化的治療原則，具體措施為：控制飲食、減輕和避免肥胖、適當?shù)捏w力活動、合理應用口服降糖藥物及必要時注射胰島素。

3.2.3 ABCD2評分(ABCD2score) 該評分系統(tǒng)是由美國Johnson等于2007年提出的[15]，它主要用于TIA后繼發(fā)梗死的風險性評估，國內(nèi)外已有許多研究對其進行驗證，均得到了肯定的結果。根據(jù)評分的具體要求，通過年齡、高血壓、糖尿病、臨床癥狀及癥狀持續(xù)時間分別計算1003例入選患者的ABCD2評分(0～7分)，并根據(jù)評分結果進行分組:低危組(0～3分)648例(64.61%)、中危組(4～5分)316例(31.51%)、高危組(6～7分)39例(3.89%)?？梢姡琓IA患者大部分為低危組，只有極少部分為高危組。經(jīng)相關性分析，血管狹窄的分布情況與ABCD2評分顯著相關，即隨著ABCD2評分分數(shù)的增加，也就是隨著TIA繼發(fā)腦梗死的風險性逐漸增加，僅頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄患者所占的比例隨之增加，而僅椎基底動脈系統(tǒng)血管狹窄患者所占的比例逐漸減少，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)血管均狹窄患者所占的比例未見明顯變化。本組研究表明，頸內(nèi)動脈系統(tǒng)血管狹窄的TIA患者發(fā)展為腦梗死的風險較高，而椎基底動脈系統(tǒng)血管狹窄的TIA患者發(fā)展為腦梗死的風險相對較低。這一結果與目前國內(nèi)外研究結果相符。但具體的發(fā)病機制尚未研究清楚，仍需要進一步分析探討。

4 結 論

4.1 41%的TIA患者伴有癥狀性腦動脈狹窄，其中男性明顯多于女性，高血壓發(fā)病率明顯高于無腦動脈狹窄組，高齡且伴有糖尿病的患者易發(fā)生廣泛性腦動脈狹窄(非單一動脈狹窄或前后循環(huán)均受累)。

4.2 癥狀持續(xù)時間小于1 h的TIA患者多伴有腦動脈狹窄；癥狀持續(xù)時間大于1 h的TIA患者多不伴有腦動脈狹窄。腦動脈狹窄導致的TIA發(fā)作多具有短暫，刻板及反復的特點。

4.3 伴有腦動脈狹窄的TIA患者與不伴有腦動脈狹窄的TIA患者，兩組ABCD2評分相比較無顯著性差異，因此TIA患者發(fā)展為腦梗死的風險與是否伴有腦動脈狹窄無直接關系。前循環(huán)血管狹窄的TIA患者中ABCD2評分為高危組的患者多于后循環(huán)血管狹窄的TIA患者，前者繼發(fā)為腦梗死的風險性相對較高。

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The clinical analysis of cerebral arteries stenosis and its related risk factors in transient ischemic attack patients

WANG Xu,QI Baochang,JU Weina.

(Department of Neurology and Center of Neuroscience,The First Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China)

Objective Transient ischemic attack is believed to be the main controllable risk factor of the first ischemic stroke and one of the common emergency in neurology department.More and more scholars put forward that we should deeper recognize,research and summarize the TIA related clinical characteristics and risk factors,and provide theory basis for formulating more standard and more pointed individualized diagnosis strategy.Methods This study do the retrospective analysis which based on 1003 patients that hospitalization in Jilin university No.1 hospital between January 2010 and March 2013,summarized the clinical characteristics and cerebral vascular condition of these patients,primary study the relationship between cerebral arteries stenosis and every kind of clinical factors,risk factors,ABCD2score,discusses the directive significance of every related factors.Result The presence of cerebral arteries stenosis in TIA patients and gender,hypertension,duration of symptoms were significant related (P<0.05).The distribution of cerebral arteries stenosis in TIA patients and age, diabetes mellitus,ABCD2score were significant related (P<0.05).Conclusion The timely intervention treatments are necessary for TIA patients who have risk factors,such as diabetes mellitus and hypertension.Pay much more attention to the duration of symptoms in TIA patients and give the patients an ABCD2score routinely.Through above of these to lower the incidence of TIA,then decrease the occurrence of stroke.

Transient ischemic attack; Diabetes mellitus; Hypertension; Cerebral arteries stenosis; ABCD2score

1003-2754(2016)10-0916-04

2016-08-24；

2016-09-29

(1.吉林大學白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學中心，吉林 長春 130021；2.吉林大學白求恩第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，吉林 長春 130021)

鞠維娜，E-mail：erna198644@126.com

R743.31

A