柳　翼，史載祥

史載祥教授經(jīng)方治療介入后心絞痛經(jīng)驗

柳翼，史載祥

中日友好醫(yī)院(北京 100029)

摘要：冠心病介入治療后存在介入后心絞痛發(fā)病率高的問題，史載祥教授根據(jù)冠心病心絞痛“陽微陰弦”的核心病機，以多年臨床醫(yī)療經(jīng)驗為基礎(chǔ)，應(yīng)用經(jīng)方治療介入后心絞痛取得良好療效。本研究結(jié)合臨床案例，總結(jié)史載祥教授經(jīng)方治療介入后心絞痛的經(jīng)驗與特點。

關(guān)鍵詞：心絞痛；經(jīng)方；史載祥；介入治療

冠心病是危害人類生命和健康的主要疾病之一。隨著介入治療技術(shù)(PCI)的不斷發(fā)展和成熟，目前已經(jīng)成為冠心病血運重建治療的重要手段并廣泛應(yīng)用。但在介入治療后并且應(yīng)用西藥規(guī)范治療的情況下，仍然有超過26%的病人存在心絞痛癥狀，成為亟待解決的重要問題[1]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此缺乏有效治療方法。史載祥教授根據(jù)冠心病心絞痛“陽微陰弦”的核心病機，以多年臨床醫(yī)療經(jīng)驗為基礎(chǔ)，應(yīng)用經(jīng)方治療介入后心絞痛，可明顯改善PCI術(shù)后心絞痛病人心絞痛的癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)結(jié)合具體案例，總結(jié)史載祥教授經(jīng)方治療介入后心絞痛經(jīng)驗。

1瓜蔞薤白半夏湯案

病人，女，70歲。2012年11月26日首診。2010年因冠心病心絞痛而于前降支支架2枚，術(shù)后心絞痛癥狀并未完全緩解，快速行走20 m即出現(xiàn)胸悶憋氣癥狀，伴有心前區(qū)絞痛。口干口苦，舌暗苔薄根黃膩，脈沉細(xì)短，寸弱。以瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯加減。組方：全瓜蔞30 g，薤白30 g，法半夏30 g，枳實15 g，生黃芪30 g，桔梗30 g，柴胡6 g，升麻6 g，山萸肉15 g，知母20 g，三棱10 g，莪術(shù)20 g，益母草30 g，生牡蠣30 g，生內(nèi)金15 g，紅景天30 g。黃酒同水煎服。14付，每日服3次。病人服藥二周后癥狀緩解明顯。已無胸痛，運動耐量提高。脈細(xì)短滑，苔薄白膩。效不更方，原方鞏固14付。后經(jīng)隨訪，病人病情顯著好轉(zhuǎn)，目前可以行走3 000米以上而不出現(xiàn)胸悶胸痛癥狀。

胸痹心痛的核心病機是“陽微陰弦”，即正虛與邪實并存才是胸痹的實質(zhì)，二者缺一不可，因此《金匱要略·胸痹心痛短氣篇》里創(chuàng)制的瓜蔞薤白劑三方，一方面宣通胸中之郁陽，兼以散寒；一方面清化中焦之痰飲，兼以行氣。本病人胸痛發(fā)作時整個前胸部絞痛，胸痛徹背，乃至影響睡眠。于金匱原文所述之“胸痹不得臥，心痛徹背者”頗為契合，故應(yīng)當(dāng)“瓜蔞薤白半夏湯主之”。史載祥教授認(rèn)為，瓜蔞薤白白酒湯原文中“寸口脈沉而遲”當(dāng)指平時緩解期的脈象，而“關(guān)上小緊數(shù)”乃心絞痛發(fā)作時的脈象，二者并不矛盾。而在遣方用藥上，從各藥配伍劑量比例、煎藥、服法上，務(wù)必取原著之意。如“瓜蔞實一枚，半夏半斤”，于藥房實際觀察瓜蔞一枚大致60 g，故而起始劑量瓜蔞、半夏皆為30 g，后隨證加減。法半夏乃白礬、甘草等炮制而成，毒性很低，臨床應(yīng)用多年未見不良反應(yīng)。而且所有應(yīng)用本方的病人，史載祥教授均叮囑其使用黃酒煎服。原文白酒乃米酒，不僅僅有活血化瘀、引藥上行之功，而且從西醫(yī)藥理上也可解釋實為部分有效成分是醇溶解而非水溶解[2-4]。且本方每日三服，以遵原旨，遂速其效。

2烏頭赤石脂丸案

患者，男，56歲。主因胸痛，心悸于2012年11月26日首診。病人于2006年心肌梗死，有室壁瘤。行冠狀動脈支架術(shù)，前后一共支架4枚。初診時病人頻繁發(fā)作胸骨后絞痛，需服用硝酸甘油。伴乏力，腹脹，大便不成形(1～2次/日)，五更瀉。欠寐。脈細(xì)弦寸弱。舌質(zhì)紫暗，苔黃厚膩。史載祥教授初治以瓜蔞薤白半夏湯合升陷祛瘀湯。前8診治療后，病情緩解明顯。但自2013年3月起，病情反復(fù)。胸痛劇烈，胸痛徹背，背痛徹胸。脈細(xì)弦而寸弱。苔黃膩根厚，舌質(zhì)暗。遂投以烏頭赤石脂丸，組方：制川草烏各10 g (先煎1 h)，川椒10 g，干姜10 g，附子10 g，法半夏40 g，白芥子10 g，薤白40 g，全瓜蔞60 g，生黃芪60 g，三棱20 g，莪術(shù)30 g，蒼術(shù)30 g，全蝎末2 g(沖)，穿山龍60 g，蜈蚣末2 g(沖)，紅景天30 g。7付。病人服藥后胸痛立止，后減至一劑分3日服，癥狀得到控制，至今隨訪二年有余，可以恢復(fù)正常工作，未再發(fā)作心絞痛。

本病人多支病變多次介入治療，相對于一般心絞痛病人，其病情復(fù)雜，程度更重，雖然經(jīng)瓜蔞薤白半夏湯治療后，可使心絞痛發(fā)作緩解。然一旦有誘因則隨時可誘發(fā)心絞痛發(fā)作。本病人晨起發(fā)作，脈細(xì)弦寸弱，伴五更瀉。此乃陰寒痼冷，痰結(jié)瘀凝所致。為胸痹之重癥，一般通陽散結(jié)已難勝任，非峻逐陰寒并用溫澀調(diào)中難以奏效。方中烏、附、椒、姜，一派大辛大熱，別無他顧，峻逐陰邪而已。原文赤石脂性味甘澀溫，入脾腎、大腸經(jīng)，澀腸止血，收斂生肌。本方山萸肉味酸性溫，收斂元氣，固澀滑脫，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂共“逐寒通痹”。故上方取其意，易其藥也。本案在陽微陰弦虛實錯雜，升降失調(diào)的基礎(chǔ)病機之上，突出陰寒、痰瘀、痹阻，故療效當(dāng)鞏固。

3橘枳姜湯合茯苓杏仁甘草湯案

病人，男，75歲。于2012年9月因急性心肌梗死在北京安貞醫(yī)院行冠狀動脈造影示：三支病變并行支架術(shù)。2013年1月10日初診：病人陣發(fā)性胸悶痛為主要癥狀，發(fā)作時需用硝酸甘油噴霧劑(2噴/次)、速效救心丸(4～5粒/次)等才能緩解癥狀。伴腹部不適、乏力、咳嗽，氣短。脈細(xì)短，苔薄質(zhì)淡暗。遂以橘枳姜湯合茯苓杏仁甘草湯加減：橘紅10 g，炒枳殼10 g，炮姜8 g，茯苓15 g，杏仁10 g，炙甘草10 g，三七粉3 g 。7劑。2013年1月17日二診，諸癥緩解，胸悶癥狀未發(fā)作，未服用硝酸甘油、速效救心丸等?？诟蓾?，夜間加重需飲水緩解。脈沉細(xì)短，苔薄質(zhì)淡暗。效不更方，原方加附子15 g。14劑。后病人隨訪至今，病情平穩(wěn)，未再胸悶發(fā)作。

本病人冠心病、前壁心肌梗死病史明確。癥狀表現(xiàn)為胸悶胸痛，脘腹不適，咳嗽、氣短。辨證為胸痹為患，胸陽不振，氣機不暢，水飲上逆?！督饏T要略直解》：“氣塞短氣，非辛溫之藥不足以行之，橘皮、枳實、生姜辛溫，同為下氣藥也”。胸中氣塞，短氣，且未見上逆搶心之癥表明胸痛不甚，故可知為胸痹輕癥。茯苓杏仁甘草湯偏于化痰飲；橘枳姜湯偏于行氣滯。兩方兼顧了“陽微陰弦”的兩個方面，又各有側(cè)重，故臨床常合用。二診病人口干澀，伴咳嗽、氣短，是氣虛不能布津使然。又有近期上消化道出血病史，故以炮姜易生姜，取炮姜守而不走，也有甘草干姜湯意。氣、飲為患要累及血。另加三七止血活血。取效后兼顧氣陰，加生脈飲，以陰配陽，鞏固療效。

4人參湯案

患者，女，76歲。于1999年于因“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，嚴(yán)重三支病變”，行冠狀動脈搭橋術(shù)。術(shù)后病人頻繁發(fā)作不穩(wěn)定性心絞痛。2014年6月12日再次發(fā)作胸悶、胸痛，以急性非ST段抬高性心肌梗死收入院。入院后每晚發(fā)作性心前區(qū)憋悶感，隱痛，咽下胸上痞塞，每周仍需含服硝酸甘油量約5片。精神不振，乏力氣短。于2014年6月26日史載祥教授會診：舌質(zhì)紫暗，光紅無苔，脈細(xì)短尺部弱。辨證為氣陰兩虛，氣陷血瘀。予以人參湯合升陷祛瘀湯：紅參15 g，生白術(shù)60 g，炙甘草15 g，干姜12 g，升麻10 g，山茱萸30 g，知母15 g，生黃芪30 g，桔梗10 g，柴胡10 g，醋三棱12 g，醋莪術(shù)15 g，益母草15 g，生地30 g，紅景天30 g，麥冬15 g。7付。病人服藥后一星期胸悶胸痛未再發(fā)作，未服硝酸甘油。效不更方，加白蒺藜15 g，天花粉60 g。7付。病情穩(wěn)定后好轉(zhuǎn)出院。

人參湯與理中丸、理中湯同方而異名，以人參為君，首要大補元氣，再用干姜溫中散寒，這樣心脾之陽氣都能充足，方能通痹止痛，舉陷平逆。其與枳實薤白桂枝湯同治“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心”之證，關(guān)鍵在于辨證：枳實薤白桂枝湯治療的是實證胸痹，而人參湯則治療的是虛寒胸痹。體現(xiàn)同病異治的原則?！鹅`樞·客邪》篇“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉”。此宗氣即“大氣”，不但為諸氣之綱領(lǐng)，也為周身血脈之綱領(lǐng)。而大氣的發(fā)生之處在腎，積貯之處在胸中，培養(yǎng)之處在中焦(“培養(yǎng)于后天水谷之氣”)。此案入院急救病勢稍緩后，氣陰兩虧，虛陷血瘀漸顯見，胸憋悶隱痛仍在，但中焦虛寒突出，故選人參湯合升陷祛瘀，當(dāng)屬合拍，取效亦速。而加用養(yǎng)陰之生地、麥冬，也有“陰中求陽”之意。

不可否認(rèn)，隨著冠心病介入治療技術(shù)的發(fā)展和完善，其臨床實施例數(shù)逐漸增多。但PCI雖能重建血運、糾正嚴(yán)重狹窄，卻不能改變動脈硬化的生物學(xué)過程，更沒有消除引起冠脈狹窄的原因。支架內(nèi)再狹窄、冠狀動脈痙攣、冠狀動脈分支栓塞、微循環(huán)紊亂、無復(fù)流、邊支栓塞或局部“擴張痛”等多種原因都可以導(dǎo)致介入后心絞痛，因此發(fā)病率居高不下，且西醫(yī)治療無特殊手段[5]。而且個別情況下，介入治療的臨床指征有寬泛化的趨勢。

5小結(jié)

中醫(yī)理論和實踐是從人體整體、臟腑，到心臟、血管；從宏觀到微觀、從整體到局部的有機綜合考量。經(jīng)方上溯岐黃，下逮百世，為“方術(shù)之祖”。是整體觀與辨證觀的典范，具體到《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》提出“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”。首次明確提出“陽微陰弦”是形成胸痹的主要病機，并被后世醫(yī)家公認(rèn)為是對胸痹心痛病因病機的高度概括。但是，介入后心絞痛病人相對于非介入病人，普遍存在病程長，病勢重，病情復(fù)雜的情況。金屬支架的植入，尤其是連續(xù)、多枚、反復(fù)植入的情況下，雖然可以局部消癥通瘀，但是會導(dǎo)致冠狀動脈血管自身的舒縮、物質(zhì)交換等生理功能的喪失。故病機復(fù)雜多變，與介入前單純的“陽微陰弦”已經(jīng)有所區(qū)別。一方面需要著重化瘀通絡(luò)治療，另一方面需要兼顧氣血水三者的轉(zhuǎn)化和平衡，調(diào)節(jié)升降、兼顧氣陰。

6史載祥教授臨床實踐特點

6．1務(wù)循原旨經(jīng)方經(jīng)過數(shù)千年臨床實踐驗證，其應(yīng)用不僅僅是辨證用藥，而且涉及配伍、劑量、煎法、服法、加減、調(diào)護等一系列問題。史載祥教授在原方劑量基礎(chǔ)上，根據(jù)具體病人年齡、體質(zhì)、病證不同而加減化裁。且強調(diào)酒煎、溫服、一日三服，務(wù)循原旨，以增強療效 。

6．2標(biāo)本兼治因為介入后心絞痛病人多為病程長，病勢重，病情復(fù)雜病人，尤其是大部分已經(jīng)經(jīng)過多年的西醫(yī)乃至中醫(yī)治療，因此更體現(xiàn)出復(fù)雜多變的情況，需要從繁多雜蕪的臨床癥狀和病史資料中抓住核心病機，并進而做出正確的辨證施治。從以上病例中可以看出史載祥教授根據(jù)具體病人的病因病機，分別從痰瘀、寒凝、氣陷絡(luò)阻等重點入手，根據(jù)病人病情的不同而有側(cè)重點，選取相適應(yīng)的方藥治療。益氣升陷，以固其本；化痰祛瘀，以治其標(biāo)。

6．3攻補兼施介入后心絞痛病人，往往因邪實日久耗竭氣陰而致虛，又因體虛運化推動無力而導(dǎo)致痰阻、血瘀、寒凝而致實。故而多呈現(xiàn)本虛標(biāo)實、虛實夾雜之疑難重癥。史載祥教授在辨證施治過程中，扶正不忘驅(qū)邪，使邪去而正復(fù)；驅(qū)邪亦不傷正，則生機再現(xiàn)。

6．4燮理陰陽介入后心絞痛病人多為日久遷延不愈，累及陽氣虛衰，此所謂“陽微”也。但陽虛日久，也會導(dǎo)致生化不足而陰液虧虛，最終發(fā)展為陰陽兩虛之證。因此史載祥教授在使用附子、干姜等助陽之藥時，多配伍使用白芍、生地、麥冬、知母等滋陰之品。生地黃《神農(nóng)本草經(jīng)》謂之“逐血痹”，兼有活血化瘀之效。而知母除滋陰作用外，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》“補不足，益氣”，尚有氣陰雙補作用。正所謂“善補陽者必欲陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必欲陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”。

6．5復(fù)脈生新經(jīng)方囿于歷史局限性，并未強調(diào)活血化瘀治法，組方中僅有白酒一味藥具有有限的活血化瘀作用。而活血化瘀法治療心血管疾病是近現(xiàn)代中醫(yī)藥最大的理論與實踐的進展，介入后心絞痛臨床特點多疊經(jīng)治療，瘀阻癥積(斑塊)日久，非一般的赤芍、桃仁、紅花等花果類活血化瘀藥力所及，因此需要合用祛瘀消癥的三棱、莪術(shù)、水蛭等藥物。并將“大氣下陷”理論與活血化瘀理論結(jié)合為一體，提出升陷祛瘀療法，不僅增強經(jīng)方治療之力，而且補充經(jīng)方力所不逮之處，可達到事半功倍之療效。實現(xiàn)了經(jīng)方和時方有機的結(jié)合，更是對經(jīng)典的繼承和發(fā)揚。

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：史載祥，E-mail：zarathushtra@sina．com

中圖分類號：R541R256

文獻標(biāo)識碼：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．035

文章編號：1672-1349(2016)01-0101-04

(收稿日期：2015-08-14)