姜道新，馬得旅，王　楠，謝　川，陳瓊英

肩手綜合征的流行病學(xué)及病因病機研究進(jìn)展

姜道新，馬得旅，王楠，謝川，陳瓊英

四川成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院(成都 610100)，E-mail：13348895209@yeah．net

摘要：對肩手綜合征流行病學(xué)、發(fā)病原因和機制、中醫(yī)病因病機及中醫(yī)辨證分型進(jìn)行綜述，旨在為肩手綜合征的臨床診斷和治療提供思路。

關(guān)鍵詞：肩手綜合征；流行病學(xué)；發(fā)病機制；中醫(yī)病因病機；中醫(yī)辨證分型

肩手綜合征(shouder hand syndrome，SHS)是指病人患手突然浮腫、疼痛及肩關(guān)節(jié)疼痛，并使手功能受限。由Stejnbroker1947年首先報道，又稱steinbrocker 綜合征。因其發(fā)病與患肢交感神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙有關(guān)，故又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良綜合征(reflex sympathetic dystrophy，RSD)[1]。國際疼痛學(xué)會將肩手綜合征的疼痛癥狀歸屬于復(fù)雜局部疼痛綜合征中反射性交感神經(jīng)萎縮癥[2]，因疼痛較重和并發(fā)攣縮，常常成為康復(fù)的阻礙因子。本研究就肩手綜合征的流行病學(xué)、發(fā)病原因和機制、中醫(yī)病因病機和中醫(yī)辨證分型的現(xiàn)狀簡述如下。

1SHS臨床流行病學(xué)

SHS男女均可患病，女性稍多于男性，其發(fā)病年齡多集中在45歲～78歲，90%病人的發(fā)病年齡在50歲以上。心肌梗死、頸椎病、上肢創(chuàng)傷、截癱、肺疾病、肩關(guān)節(jié)疾病等均可引起SHS，但70%的病人在腦卒中后出現(xiàn)癥狀，以患病后(1～3)個月內(nèi)發(fā)生為多，最早可在發(fā)病后的第3天，也可在患病后6個月出現(xiàn)癥狀。SHS可以是原發(fā)，也可由不同因素促發(fā)，如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性中風(fēng)和脊髓損傷、內(nèi)分泌疾病和心肌梗死等引起繼發(fā)[3]。臨床上以肢體疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)樘攸c。其發(fā)病率僅有急性腦血管病并發(fā)SHS的報道為12．5%～70%[4]，僅有20%的病人能夠恢復(fù)以前的活動[5]。

2SHS原因和機制

肩手綜合征發(fā)生與病人肩關(guān)節(jié)半脫位、上肢不活動、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷、肩部肌肉痙攣等相關(guān)。其發(fā)病機制可能為：大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下或傳導(dǎo)束受損引起血管運動神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致水腫；肌肉泵的作用減弱不能消除突然的機械性、原發(fā)性水腫或創(chuàng)傷后繼發(fā)性水腫；水腫、疼痛、關(guān)節(jié)活動受限，加之交感神經(jīng)系統(tǒng)的作用形成惡性循環(huán)而促成肩手綜合征的發(fā)生[6]。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為腦卒中后發(fā)生肩手綜合征的可能原因是：腕屈曲位長時間受壓、對手關(guān)節(jié)的過度牽拉、輸液時液體滲漏至手背組織內(nèi)、手部小的意外損傷、肌肉泵的作用減弱；交感神經(jīng)系統(tǒng)和上肢的感受性異常等，是引起卒中后發(fā)生肩手綜合征的可能原因[7]。其病理生理機制為：其一是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)致敏，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)-血管功能障礙；其二為偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷機制[8]，包括：① 患側(cè)屈肌痙攣模式，肘、腕關(guān)節(jié)被迫處于屈曲位，由于手上的大部分靜脈及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲時，更加阻礙了手靜脈及淋巴的回流；② 對患側(cè)各關(guān)節(jié)的過度牽拉，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，致使關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷，引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛；③長期患側(cè)肢體輸液時液體滲漏至皮下組織，引起水腫；④ 患側(cè)“忽略癥”，易意外損傷導(dǎo)致水腫。

盡管目前SHS的病因和機制還不十分明確，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大多認(rèn)為自主神經(jīng)功能紊亂、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)障礙、大腦運動前區(qū)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下部位或傳導(dǎo)束受損是其主要因素，肱關(guān)節(jié)脫位或者半脫位、偏癱后肩部活動受限或凝肩、腕關(guān)節(jié)牽拉掌屈或長時間的強制性掌屈、過度腕關(guān)節(jié)伸展、頸交感神經(jīng)受刺激、老年人肌肉泵作用減退、長時間病側(cè)手背靜脈輸液、偏癱肢體意外擦傷或燙傷及焦慮抑郁等情緒變化等，都為其促發(fā)因素[9]。

3SHS中醫(yī)學(xué)觀點

3．1中醫(yī)病因病機SHS的病名雖然在中醫(yī)文獻(xiàn)中沒有出現(xiàn)，但有類似SHS表現(xiàn)的描述。如《靈樞·經(jīng)脈》云：“不可以顧，肩似拔，孺似折，頸、肩、孺、臂外后廉痛”；《針灸大成》云：“中風(fēng)腕酸，不能屈伸，指痛不能握物”；《針灸甲乙經(jīng)》的“偏枯，身偏不用而痛”；“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不能伸”。古代文獻(xiàn)把SHS 歸屬偏枯一癥，且歷代醫(yī)書中也有對其病機的闡述：如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪偏客身半，其入深內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”；《靈樞·熱病篇》中“偏枯，身偏不用而痛，言不變，志不亂，病在分腠之間”；《明醫(yī)雜著》的“古人論中風(fēng)偏枯、麻木酸痛、不舉諸證，以血虛、死血、痰飲為言，是論其致病之根源……邪入血脈經(jīng)絡(luò)，則手足指掌肩背腰膝重硬不遂，難于屈伸舉動，或走注疼痛……凡脈所經(jīng)所絡(luò)，筋所會所結(jié)，血氣津液所行之處，皆凝滯郁遏，不得流通而致然”?！毒霸廊珪ぞ碇粡募s證漠》的“偏枯拘急疹弱之類，本由陰虛……夫血非氣不行，氣非血不化。凡血中無氣，則病為縱緩廢弛。氣中無血，則病為抽掣拘攣”。卒中后SHS屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)痹證痿證等范疇，病機是肝腎不足，腎精虧虛不能生髓充骨；肝血不足不能濡筋養(yǎng)絡(luò)；氣滯血瘀，不通則痛，肌肉攣縮疼痛；脾氣不足，水濕內(nèi)停，水液泛溢肌膚，患手腫脹屬本虛標(biāo)實，肝腎虧虛氣血不足為本，氣滯血瘀水濕內(nèi)停為標(biāo)[10]。

總結(jié)歷代相關(guān)文獻(xiàn)資料的觀點，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為卒中后恢復(fù)期的病人因正氣未復(fù)而邪氣獨留，氣血不能流通，津液不能周行而變生痰濁、瘀血之有形之邪阻于脈絡(luò)，郁久化熱，不通則痛，故見肩部疼痛，活動受限，手腕、手指腫脹，皮膚發(fā)紅、溫度上升等改變。痰濁之性黏滯，瘀血重著不移，瘀阻日久，則氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肢體萎縮，關(guān)節(jié)攣縮。

3．2辨證分型SHS屬中醫(yī)學(xué)痿證、痹證范疇。 臨床上中風(fēng)病多見于中老年人，主要因病人平素氣血虧虛，與心、肝、腎三臟陰陽失調(diào)，以致氣血運行受阻，肌膚筋脈失于濡養(yǎng)[11]。由于中風(fēng)后氣虛不能運血，氣不能行，血不能榮，氣血瘀滯，氣不運津，津液不能輸布，以致水液潴留，而出現(xiàn)腫脹。不通則痛，痹阻日久，氣血津液不能濡養(yǎng)肢體關(guān)節(jié)，可出現(xiàn)肢體萎軟，關(guān)節(jié)攣縮。隨著中醫(yī)臨床研究的不斷深入，多數(shù)學(xué)者將SHS的辨證分為三型[12-13]。痰熱瘀滯型：患肢肩部、手指關(guān)節(jié)疼痛，局部灼熱紅腫，痛不可觸，手指伸直、屈伸受限。多伴有煩躁易怒，痰多而黏，腹脹便秘，舌苔黃膩，脈弦滑或弦澀。治宜清熱化痰、消腫止痛、通腑泄熱，方用桃核承氣湯加減。痰濕痹阻型：手足腫脹疼痛，局部皮膚不紅，觸之不熱，手指屈伸不利，活動時疼痛加重，多伴有痰涎壅盛，肢體松懈，癱軟不溫，喜溫惡寒，面白唇暗，舌質(zhì)暗，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。治宜溫陽化痰、活血通絡(luò)，方用滌痰湯加減。氣虛血瘀型：關(guān)節(jié)疼痛，喜溫惡風(fēng)，局部皮膚腫脹，手指屈伸不利，活動時疼痛，伴有肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。治宜益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)，方用補陽還五湯加減。

4疑問與設(shè)想

盡管國內(nèi)外學(xué)者對有關(guān)SHS的發(fā)病機制、治療等進(jìn)行了深入而系統(tǒng)的研究，但目前仍存在諸多問題，有待進(jìn)一步臨床探索。①SHS的流行病學(xué)及預(yù)后國內(nèi)尚缺乏大宗文獻(xiàn)報道，且涉及SHS的各方面的循證醫(yī)學(xué)研究還處于空白。②在發(fā)病機制上，雖然醫(yī)學(xué)界大多認(rèn)為SHS可能是自主神經(jīng)功能紊亂所致，產(chǎn)生上肢水腫、疼痛、發(fā)涼、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮等癥狀，而偏癱下肢卻極少出現(xiàn)此類癥狀，即“髖足綜合征”發(fā)病率為何遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于“肩手綜合征”，有待進(jìn)一步研究化解。③SHS沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏特異性和靈敏度高的實驗室指標(biāo)，診斷和分期都是依據(jù)臨床表現(xiàn)而定。④SHS沒有統(tǒng)一的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，報道的療效大多是從臨床癥狀和康復(fù)指標(biāo)來判別。⑤ 尚無規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案。目前肩手綜合征治療效果不很理想，原因之一就是缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的治療方案，而規(guī)范的治療方案和預(yù)防措施將是今后的研究方向。⑥部分醫(yī)護(hù)人員對SHS重視不夠，一方面未能充分預(yù)防，另一方面在病人出現(xiàn)癥狀時未能及時發(fā)現(xiàn)和盡早治療。很多學(xué)者對SHS的治療和預(yù)后都有同感，即肩手綜合征關(guān)鍵在于預(yù)防，一旦出現(xiàn)要盡早進(jìn)行治療[14]。

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(本文編輯王雅潔)

中圖分類號：R746R255

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．01．013

文章編號：1672-1349(2016)01-0047-03

(收稿日期：2014-12-29)