楊俊，楊央，范晴麟，任潔

（寧?？h婦幼保健院，浙江 寧海　315600）

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌致宮內(nèi)感染1例

楊俊，楊央，范晴麟，任潔

（寧?？h婦幼保健院，浙江 寧海315600）

通過(guò)復(fù)習(xí)1例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌宮內(nèi)感染的病例資料，總結(jié)對(duì)于足月或近足月的胎膜早破的孕婦，如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞和CRP升高的患者，須高度警惕存在產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染的可能性。

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌；宮內(nèi)感染；早產(chǎn)；新生兒敗血癥

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，為食源性致病菌，多為散發(fā)性感染，多見(jiàn)于夏末秋初。孕婦及其新生兒感染產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌后起病急、進(jìn)展快，新生兒中尤其是早產(chǎn)兒病死率較高。本文報(bào)道1例產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌引起的宮內(nèi)感染，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)及教訓(xùn)，報(bào)道如下。

1　病例介紹

孕婦，27歲，農(nóng)民。停經(jīng)35+3周，發(fā)熱1天于2014年7月21日入院。1天前無(wú)誘因下發(fā)熱，最高體溫38.4℃，胎心率185～190次/min，無(wú)高度變異相。無(wú)腹痛腹脹，無(wú)陰道流血等不適，以“G2P1孕35+3周枕左橫位，胎兒窘迫”收住入院。診斷“胎兒窘迫，產(chǎn)前發(fā)熱，宮內(nèi)感染？”臨床考慮胎兒健康急診行剖宮產(chǎn)終止妊娠。孕婦CRP 19mg/L，WBC 14.70×109/ L，Hb 120g/L，PLT 166×109/L。手術(shù)指征:胎兒窘迫。手術(shù)方式:子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。羊水Ⅲ度混濁，送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏。手術(shù)產(chǎn)活嬰，體溫正常。1分鐘Apgar評(píng)分7分，5分鐘Apgar評(píng)分10分，體質(zhì)量2600g。新生兒窒息轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。孕婦術(shù)后予以頭孢米諾針2.0g靜脈滴注2次/d及甲硝唑針100mL靜脈滴注2次/d，預(yù)防感染。予催產(chǎn)素針20單位靜脈滴注1次/d縮宮及補(bǔ)液?；純海?，新生兒呼吸窘迫綜合征，早產(chǎn)適于胎齡兒，新生兒窒息。體溫37.0℃，脈搏160次/min，呼吸60次/min，WBC 3.80×109/L，Hb 152g/L，PLT 216×109/L，CRP 22mg/L。血糖2.29mmol/L。心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾無(wú)腫大，四肢肌張力正常，外觀早產(chǎn)兒貌。頭孢噻肟0.13g靜脈滴注2次/d，維生素K1防止出血。送血培養(yǎng)。入院診斷：（1）新生兒呼吸窘迫綜合征？（2）早產(chǎn)適于胎齡兒；（3）新生兒窒息；（4）新生兒低血糖癥。7月22日，產(chǎn)婦術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)不適主訴，術(shù)后恢復(fù)可，繼續(xù)抗生素預(yù)防感染?；純悍磻?yīng)好，T 38.7℃，WBC 10.60×109/L，Hb 134g/L，PLT 144×109/ L，CRP 68mg/L。補(bǔ)充診斷：新生兒圍產(chǎn)期感染。繼續(xù)頭孢噻肟針抗感染。7月23日，產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)后第2天，無(wú)畏寒發(fā)熱、無(wú)咳嗽咳痰、無(wú)胸悶心悸、無(wú)腹痛腹脹，肛門(mén)已排氣，體溫正常，血壓正常?；純篧BC 3.40×109/L，Hb 143g/L，PLT 65×109/L，CRP 140mg/L。急性感染指標(biāo)CRP持續(xù)上升。經(jīng)會(huì)診決定改三線廣譜抗生素美羅培南針抗感染，美羅培南52mg，2次/d。當(dāng)日23：58分，患兒呼吸暫停頻發(fā)，反應(yīng)差，伴少哭，少動(dòng)，無(wú)抽搐尖叫，呼吸衰竭，代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒于7月24日1：30分搶救無(wú)效死亡。死亡臨床診斷：新生兒敗血癥，DIC，感染性休克，呼吸、心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，新生兒肺炎，新生兒窒息，早產(chǎn)適于胎齡兒，新生兒低血糖。7月24日，產(chǎn)后第3天，產(chǎn)婦精神可，無(wú)發(fā)熱無(wú)頭痛眼花，胸悶心悸，腹痛腹脹等明顯不適主訴。體溫正常，生命體征平穩(wěn)，子宮復(fù)舊良好，切口愈合良好。無(wú)近期并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后恢復(fù)可，胃納增加，停止補(bǔ)液。

孕婦羊水涂片后行革蘭染色，涂片油鏡下見(jiàn)革蘭氏陽(yáng)性小桿菌，直或稍彎，血平板經(jīng)24小時(shí)培養(yǎng)后見(jiàn)極小似露珠狀菌落，光滑透明，48小時(shí)后菌落增大變成灰暗，有狹窄的β溶血環(huán)?；純貉囵B(yǎng)特性與母親羊水培養(yǎng)相同。用傳統(tǒng)的手工方法鑒定：觸酶（+），甲基紅與VP反應(yīng)陽(yáng)性，不形成吲哚、不分解尿素、不還原硝酸鹽，不液化明膠，能發(fā)酵多種糖類(lèi)，能分解葡萄糖、麥芽糖、七葉苷、果糖、海藻糖。符合產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。用微生物分析儀鑒定為產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌，ID值91%，生物鑒定編碼：352210324733621。新生兒血培養(yǎng)結(jié)果：產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。即本例宮內(nèi)產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染診斷明確。改用莫西沙星250mL靜脈滴注1次/d，抗感染治療2天后產(chǎn)婦精神、胃納可，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸悶心悸，無(wú)頭痛乏力等。胎盤(pán)病理結(jié)果：（1）妊娠期胎盤(pán)；（2）急性臍帶炎；（3）急性蛻膜胎膜炎；（4）急性絨毛板及絨毛模板下炎。繼續(xù)予莫西沙星針靜脈滴注抗感染治療。切口Ⅱ/甲愈合，腹平軟，子宮恢復(fù)可，質(zhì)硬，無(wú)壓痛。惡露少，無(wú)臭味。CRP 18mg/ L，血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后第9天一般情況良好，未見(jiàn)明顯感染征象，停用抗菌藥物，治愈出院。

2　討論

產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌廣泛分布于自然界，水、土壤、人和動(dòng)物糞便中均可存在，健康帶菌者是主要的傳染源，傳播途徑主要為糞-口傳播，也可通過(guò)胎盤(pán)和產(chǎn)道感染新生兒。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌在3～45℃均能生長(zhǎng)，最適生長(zhǎng)溫度為30～37℃。由于其在4℃能生長(zhǎng)，故可進(jìn)行冷增菌［1］。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的這些特點(diǎn)使其成為易感人群的嚴(yán)重威脅。免疫抑制者、孕婦及其新生兒是產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的易感人群。產(chǎn)科醫(yī)生需要關(guān)注的是母親李斯特菌感染與早產(chǎn)和胎兒感染的關(guān)系。其流行的形式則明確與食物和食物制品的污染有關(guān)。但很多帶有產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的妊娠婦女無(wú)癥狀。出現(xiàn)癥狀者一般為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、不適、肌痛、背痛及上呼吸道癥狀為特征的流感樣綜合征，胃腸道癥狀（如腹瀉、腹部絞痛）較少見(jiàn)。約2/3的病例會(huì)出現(xiàn)這些癥狀或前驅(qū)癥狀。前驅(qū)癥狀表明李斯特菌病處于菌血癥期，很可能在此期間宮腔內(nèi)容物已受到感染。3～7天內(nèi)前驅(qū)癥狀可進(jìn)展為羊膜炎，最終導(dǎo)致早產(chǎn)及分娩、感染性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)感染、胎死宮內(nèi)或新生兒感染。母親的感染一般比較輕微，不會(huì)引起較高的孕產(chǎn)婦死亡率；而新生兒李斯特菌病通常會(huì)導(dǎo)致病死率和死亡率，活產(chǎn)兒的致死率達(dá)到3%～5%。所以產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)提高警惕。妊娠晚期的李斯特菌病最常見(jiàn)，但卻缺乏特異的臨床表現(xiàn)，因此難以與妊娠期的其他感染相區(qū)別。故妊娠中期末或妊娠晚期初如孕婦出現(xiàn)上述癥狀，則需檢查是否為李斯特菌病。青霉素G和氨芐西林在體內(nèi)可有效對(duì)抗產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌。產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌的細(xì)胞膜上存在至少5種青霉素結(jié)合蛋白，可與阿莫西林結(jié)合而不能與頭孢類(lèi)抗生素結(jié)合，因此對(duì)頭孢類(lèi)抗生素天然耐藥［2］。目前認(rèn)為最佳的治療方案是聯(lián)合應(yīng)用氨芐西林和氨基糖苷類(lèi)。母親的治療包括氨芐西林（1～2g靜脈注射，每4～6小時(shí)1次）和慶大霉素（2mg/kg靜脈注射，每8小時(shí)1次）。新生兒應(yīng)用氨芐西林的劑量是200～300mg/（kg·d），分4～6次使用。療程通常為1周。一般的預(yù)防建議包括：（1）動(dòng)物源性食物一定要完全煮熟；（2）新鮮蔬菜食用前一定要充分洗凈；（3）將生肉與蔬菜、熟食和速食食品分開(kāi)；（4）勿食生（未滅菌）奶或生奶制品；（5）處理未烹調(diào)的食物后一定要清洗手、刀和菜板［3］。本例推測(cè)孕婦接觸了被污染的食物后，通過(guò)胎盤(pán)致新生兒感染。

綜上所述，對(duì)于足月或近足月的胎膜早破的孕婦，如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，白細(xì)胞和CRP又升高的患者，須高度警惕是否存在產(chǎn)單核細(xì)胞李斯特菌感染。

［1］倪語(yǔ)星，尚紅.臨床微生物學(xué)檢驗(yàn).北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：196

［2］周文莉，朱敏麗，嚴(yán)超英，等.新生兒?jiǎn)魏思?xì)胞增多性李斯特菌感染7例.中國(guó)當(dāng)代兒科雜志，2010，12（2）：154

［3］Richard L.Sweet，Ronald S.Gibbs.女性生殖道感染性疾病.廖秦平，楊慧霞，譯.5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：287