潘聰桃，朱秀靜，朱艷艷，王中林，潘忠良

（溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州325000）

·護(hù)理與康復(fù)·

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺手術(shù)150例護(hù)理配合

潘聰桃，朱秀靜，朱艷艷，王中林，潘忠良

（溫州市中心醫(yī)院，浙江 溫州325000）

目的總結(jié)完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良惡性腫瘤的手術(shù)護(hù)理配合要點(diǎn)。方法150例甲狀腺良惡性腫瘤患者采取腔鏡甲狀腺手術(shù)，使用乳暈入路三孔法技術(shù)，并經(jīng)過充分的術(shù)前配合（包括術(shù)前訪視和物品準(zhǔn)備）、術(shù)中配合（消毒鋪巾、作標(biāo)記線、連接導(dǎo)線、配膨脹液、取出標(biāo)本、檢查及沖洗創(chuàng)面）以及術(shù)后配合（麻醉清醒時間密切監(jiān)測生命體征）。結(jié)果所有患者成功施行內(nèi)鏡下甲狀腺切除，沒有中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良惡性腫瘤是一種安全有效的方法，積極的術(shù)前準(zhǔn)備和心理護(hù)理以及術(shù)中的護(hù)理配合對于腔鏡甲狀腺手術(shù)的成功十分重要。

腔鏡甲狀腺切除術(shù)；乳暈入路；甲狀腺腫瘤；護(hù)理

自1997年Huscher等［1］完成首例腔鏡下甲狀腺腺葉切除術(shù)以來，其良好的術(shù)后效果（頸部不留瘢痕、安全有效）得到多數(shù)外科醫(yī)師及患者的認(rèn)可。傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)在頸部留下6～10cm長的手術(shù)瘢痕，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)。本院于2012年4月～2015年9月行完全乳暈入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)150例，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇150例行完全乳暈入路內(nèi)鏡甲狀腺切除術(shù)甲狀腺腫瘤患者，年齡20～65歲，平均（33.3±10.0）歲，其中男22例，女128例。腫瘤長徑0.3～3.5cm，平均（1.39±1.01）cm，手術(shù)時間65～150分，平均（114.1±25.8）分。

1.2手術(shù)方法患者行氣管插管全麻，取平臥位墊高肩部使頸部后伸，下肢取“人”字位或膀胱截石位，在右乳暈4點(diǎn)處作弧形切口約10mm放置鏡頭。在建立皮下隧道前，抽取50mL膨脹液注入到胸壁皮下和胸骨頸靜脈切跡下緣處，以減少在鈍性分離皮下時出血和術(shù)后疼痛。然后從10mm切口處使用特制箭型鈍頭分離器鈍性分離，完成頸部的皮下隧道，放入10mm Trocar，充入CO2氣體維持壓力4～6mmHg，雙側(cè)乳暈11點(diǎn)位置作弧形5mm切口，標(biāo)本被放入標(biāo)本袋并通過10mm切口取出。打開的帶狀肌中線用3～0的抗菌微喬間斷縫合。甲狀腺窩放置引流管自一側(cè)乳暈切口引出，持續(xù)真空負(fù)壓吸引。

2　護(hù)理配合

2.1術(shù)前配合（1）術(shù)前訪視。主要包括術(shù)前給予患者心理支持，耐心回答患者的疑問，用語言或者藥物平復(fù)患者激動或失眠的狀態(tài)，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，并做好常規(guī)術(shù)前檢查，給予禁食禁飲12小時。（2）物品準(zhǔn)備。調(diào)節(jié)超聲刀功率輸出設(shè)定為3檔和5檔，以保證最佳的切割止血效果。設(shè)定氣腹壓力CO2預(yù)設(shè)壓力為6mmHg，若CO2壓力過高灌注過快可造成皮下氣腫。作好無菌管理的物品準(zhǔn)備，手術(shù)為I類無菌手術(shù)，所有器械均需滅菌，采用無菌保護(hù)套隔離攝像頭線、超聲刀手柄等注意采用無觸摸技術(shù)。

2.2術(shù)中配合（1）麻醉后安置體位：采用“人”字體位，即患者下移，會陰部位于床2/3下緣5cm，雙下肢外展 90°，術(shù)者站立于兩腿之間，便于操作，不易疲勞。在擺放體位時，患者膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處加海綿墊固定，防止關(guān)節(jié)過度疲勞［2］。同時，肩部用一個8cm左右的軟枕墊，頭下墊頭圈，頭稍后仰，雙臂包裹于患者身體兩側(cè)。（2）器械護(hù)士配合。消毒鋪巾：提前30分鐘洗手，檢查手術(shù)器械，協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾；作標(biāo)記線：遞無菌Mark筆標(biāo)記頸白線、腫塊位置和頸前皮瓣游離范圍（上到甲狀軟骨上緣、兩側(cè)至胸鎖乳突肌外緣、下達(dá)雙側(cè)乳暈）；連接導(dǎo)線：與巡回護(hù)士將各管道，儀器連接好，調(diào)試腔鏡的清晰度，安裝好超聲刀并測試成功待用，準(zhǔn)備好碘伏紗布擦拭鏡頭；配膨脹液：500mL生理鹽水+1mL腎上腺素，取其中的100mL再加羅哌卡因20mL（濃度75mg/10mL）。此配置方法可止血、延長麻醉時間、增強(qiáng)麻醉效果等；取出標(biāo)本：配合手術(shù)醫(yī)生，直至標(biāo)本被切除，將標(biāo)本放入漁網(wǎng)式標(biāo)本袋中，從觀察孔皮下隧道取出，取標(biāo)本時注意無瘤技術(shù)操作，防止標(biāo)本袋破損，及時送冰凍切片；檢查及沖洗創(chuàng)面：檢查無出血后遞3-0抗菌微喬針縫合頸前肌群，創(chuàng)腔放置引流管從創(chuàng)腔對側(cè)操作孔皮下隧道引出，排盡CO2氣體，用5-0佳修膠原蛋白縫線行皮內(nèi)縫合。

2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后麻醉清醒期間密切監(jiān)測患者生命體征，患者清醒后需保持半臥位，觀察引流液狀態(tài)，保持引流管通暢。

3　結(jié)果

150例均成功經(jīng)完全乳暈入路內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開放病例。單側(cè)腺葉和峽部切除術(shù)62例，一側(cè)腺葉、峽部和對側(cè)腺葉部分切除術(shù)15例，一側(cè)甲狀腺全切+對側(cè)腺葉次全切21例，一側(cè)腺葉和峽部切除+患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)48例，甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺葉全切+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)4例。甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后病理診斷報(bào)告如下：甲亢16例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲狀旁腺腺瘤5例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫37例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變12例，甲狀腺濾泡狀腺瘤28例，一側(cè)甲狀腺乳頭狀微癌（最大長徑＜1.5cm）48例，雙側(cè)甲狀腺乳頭狀微癌4例。淋巴結(jié)清掃數(shù)（4.17±1.90）個，清掃標(biāo)本中，其中6例含1顆甲狀旁腺。引流管引流時間2～4天，平均（3.1±0.6）天，引流量 50～200mL，平均（124.1±41.7）mL；術(shù)后住院時間 4～8天，平均（5.29±0.92）天。術(shù)后患者胸前壁和頸前區(qū)均能耐受疼痛，未常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，僅部分病例出現(xiàn)輕微皮下氣腫，未出現(xiàn)高碳酸血癥患者。

4　小結(jié)

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)治療甲狀腺良惡性腫瘤是一種安全有效的方法，積極的術(shù)前心理護(hù)理和物品準(zhǔn)備以及術(shù)中的護(hù)理配合對于腔鏡甲狀腺手術(shù)的成功十分重要。對于此手術(shù)，總結(jié)護(hù)理配合要點(diǎn)如下：（1）必須嚴(yán)格控制腔隙壓力，手術(shù)中二氧化碳壓力要維持在4～6mmHg。如果二氧化碳的注入壓力控制不當(dāng)，可造成廣泛而嚴(yán)重的皮下氣腫，甚至縱隔氣腫，進(jìn)而影響呼吸循環(huán)功能［3］。（2）腔鏡手術(shù)高度依賴器械，對手術(shù)護(hù)士要求更高，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會影響手術(shù)進(jìn)程和效果，故本手術(shù)要求護(hù)士必須熟悉和使用各種設(shè)備器械，并能排除常見故障，使儀器始終處于良好的工作狀態(tài)。手術(shù)過程中注意保護(hù)好各種設(shè)備。（3）腔鏡器械精密、貴重，要做好清洗、滅菌、保養(yǎng)等工作。應(yīng)了解超聲刀作用的原理，術(shù)中應(yīng)保障器具清潔，及時使用鹽水將刀具上的碳化組織清洗干凈，不能使用削刮操作［4］。（4）術(shù)中必須集中精力，手術(shù)室護(hù)士的配合是手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，是縮短手術(shù)時間的關(guān)鍵。

［1］Huscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy.Surg Endosc，1997，11（8）:877

［2］韋月貴，周小曼.腔鏡下甲狀腺手術(shù)體位的改變.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2004，21（5）:801

［3］熊德娜.頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)的配合.護(hù)士進(jìn)修雜志，2004，19（2）:181

［4］張偉，仇明，江道振，等.完全腔鏡與中轉(zhuǎn)開放甲狀腺癌根治術(shù)的比較.中國微創(chuàng)外科雜志，2012，12（1）：33