王　林　曹　燕　賈　虹　楊雪源

兒童白癜風(fēng)治療進(jìn)展

王林1曹燕1賈虹2楊雪源2

白癜風(fēng)治療方法很多，但一般而言，兒童及青少年患者治療效果要優(yōu)于成人。白癜風(fēng)治療的關(guān)鍵在于穩(wěn)定疾病進(jìn)展、促使皮損復(fù)色，本文對(duì)臨床常用治療兒童白癜風(fēng)的方法進(jìn)行了綜述。

兒童白癜風(fēng)

YANG Xueyuan，E-mail：yangxuey@sina.com

［Abstract］There are many treatment modalities for vitiligo，but the treatment is generally more effective in children than in adult.The aim in the treatment of vitiligo is to control the progression and to repigment the lesions.The treatment of vitiligo in children was updated in this paper.

白癜風(fēng)是一種獲得性、特發(fā)性皮膚病，以局限性或泛發(fā)性皮膚脫色斑為特征。雖不影響身體健康，但病程較長(zhǎng)，皮損影響美容，往往影響患者的心理健康，尤其是心理發(fā)育未成熟的兒童、青少年患者。該病全球患病率約為0.06%～2.28%，無(wú)明顯性別、年齡、種族差異［1］。約有50%的患者在20歲之前發(fā)病，25%的患者在8歲之前發(fā)病。兒童白癜風(fēng)發(fā)病平均年齡4 ～5歲［2］。白癜風(fēng)發(fā)病機(jī)制不明，目前認(rèn)為其與遺傳、自身免疫、神經(jīng)、黑素細(xì)胞自毀等多種因素相關(guān)。近來(lái)氧化激活機(jī)制［3］、鋅-α2-糖蛋白缺乏學(xué)說(shuō)［4］日益受到關(guān)注。雖然白癜風(fēng)缺乏特效速效療法，但總體而言，兒童及青少年患者治療效果要優(yōu)于成人。白癜風(fēng)治療的關(guān)鍵在于穩(wěn)定疾病進(jìn)展、促使皮損復(fù)色。

1　局部治療

1.1糖皮質(zhì)激素 外用糖皮質(zhì)激素是治療兒童局限型白癜風(fēng)的首選療法，一般用于2周歲以上患兒。糖皮質(zhì)激素可能是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)的作用促進(jìn)黑素細(xì)胞再生。臨床上較小兒童常用中強(qiáng)效或弱效制劑如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、可的松等，較大兒童可以先短期使用強(qiáng)效或超強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素，逐漸改為中弱效糖皮質(zhì)激素。Morelli Meta分析顯示，60%的兒童白癜風(fēng)患者接受強(qiáng)效及超強(qiáng)效外用糖皮質(zhì)激素治療后至少有75%皮損復(fù)色［5］。有學(xué)者報(bào)道患者在使用0.1%糠酸莫米松每日1次，12周后，皮損復(fù)色率為65%，顏面、軀干及四肢白斑均有復(fù)色［6］。另有報(bào)道25%的患者在使用0.05%氯倍他索每日1次，3個(gè)月后皮損復(fù)色率達(dá)75%，這些患者皮損主要位于軀干和四肢近端［7］。糖皮質(zhì)激素在兒童中使用應(yīng)注意，長(zhǎng)期大面積外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素容易發(fā)生皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張、多毛等不良反應(yīng)。小于2歲的兒童，可外用中弱效糖皮質(zhì)激素治療，并采取和其他非糖皮質(zhì)激素類藥物間歇療法、序貫療法等較為安全。皮膚褶皺及黏膜部位用弱效糖皮質(zhì)激素較為安全。如連續(xù)外用糖皮質(zhì)激素治療3～4個(gè)月無(wú)復(fù)色，則表明對(duì)糖皮質(zhì)激素治療療效差，應(yīng)更換其他療法。

1.2維生素D衍生物 卡泊三醇和他卡西醇已有大量的臨床經(jīng)驗(yàn)用于治療白癜風(fēng)。有研究證實(shí)卡泊三醇治療白癜風(fēng)的有效率達(dá)55.6%［8］，其作用機(jī)制尚不明確，可能是維生素D受體介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)、角質(zhì)形成細(xì)胞的生長(zhǎng)及黑素的合成［9］。Kumaran等［10］研究發(fā)現(xiàn)卡泊三醇軟膏治療白癜風(fēng)有效率為40%。聯(lián)合倍他米松乳膏治療可提高療效，復(fù)色率達(dá)46.7%。證實(shí)無(wú)論是成人還是兒童白癜風(fēng)患者，聯(lián)合應(yīng)用這兩種藥物比單獨(dú)應(yīng)用其中一種起效快且不良反應(yīng)輕微。國(guó)內(nèi)有研究顯示他卡西醇軟膏聯(lián)合NB-UVB治療12周后45.7%的患者復(fù)色率為50%以上，25.7%患者復(fù)色率達(dá)75%，療效優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用NB-UVB［11］。日本一學(xué)者發(fā)現(xiàn)11歲兒童白癜風(fēng)患者使用他卡西醇軟膏后，面頰暴露部位接受自然光照射復(fù)色好，而額頭被頭發(fā)遮蓋部位幾乎無(wú)復(fù)色［12］，目前尚未見報(bào)道單獨(dú)使用他卡西醇軟膏治療白癜風(fēng)患者療效，說(shuō)明他卡西醇必須聯(lián)合光照才能達(dá)到較好療效。維生素D衍生物不良反應(yīng)少見，少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)可以耐受的輕微刺激和燒灼感，罕見報(bào)道使用他卡西醇軟膏后加重雀斑。因此2歲以內(nèi)兒童可以使用該類藥物，尤其他卡西醇更安全。

1.3鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑 鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑已經(jīng)作為治療兒童白癜風(fēng)的重要治療藥物，與長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素相比更安全，不會(huì)出現(xiàn)皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴(kuò)張等一系列不良反應(yīng)。常用藥物有他克莫司和吡美莫司。其作用機(jī)制可能是通過(guò)減少黑素細(xì)胞表面抗原的自身識(shí)別、抑制T淋巴細(xì)胞細(xì)胞毒反應(yīng)、減少皮膚局部氧化應(yīng)激使得原有皮損復(fù)色［13］。研究表明他克莫司對(duì)顏面頸項(xiàng)部位皮損的療效要好于軀干肘膝部位［14］。Udompataikul等發(fā)現(xiàn)他克莫司治療顏面部白癜風(fēng)12周后，17%的病人復(fù)色率達(dá)50%，45.9%的病人復(fù)色率達(dá)25%［15］。Montree研究發(fā)現(xiàn)0.1%他克莫司治療6個(gè)月后，尋常型白癜風(fēng)皮損復(fù)色率達(dá)94.12%，頭面部皮損復(fù)色率達(dá)56.25%。同時(shí)他還發(fā)現(xiàn)，相比成人而言，兒童對(duì)0.1%他克莫司的治療反應(yīng)性更好，有效率達(dá)94.4%，遠(yuǎn)高于成人的64.29%［16］。結(jié)合兩者的研究可發(fā)現(xiàn)，使用他克莫司有效的情況下，6個(gè)月療程復(fù)色率優(yōu)于3個(gè)月療程。Farajzadeh等發(fā)現(xiàn)，2～18歲的白癜風(fēng)患者使用吡美莫司3個(gè)月，復(fù)色率為81.7%［17］。鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑治療時(shí)應(yīng)連續(xù)應(yīng)用3～6個(gè)月，間歇應(yīng)用可更長(zhǎng)。

1.4外用光敏劑 目前臨床常用的外用光敏劑包括補(bǔ)骨脂素、甲氧補(bǔ)骨脂素、復(fù)方卡力孜然酊等。甲氧補(bǔ)骨脂素、補(bǔ)骨脂素有效成分相同，屬于呋喃香豆素類，其作用機(jī)制是通過(guò)吸收紫外線增加黑素細(xì)胞的密度及黑素細(xì)胞中酪氨酸的活性，從而促使黑素細(xì)胞合成、轉(zhuǎn)運(yùn)及擴(kuò)散，最終使白斑復(fù)色。復(fù)方卡力孜然酊由驅(qū)蟲斑鳩菊、補(bǔ)骨脂、何首烏、當(dāng)歸、防風(fēng)等組成，現(xiàn)代藥理研究表明它可激活絡(luò)氨酸酶活性、直接局部補(bǔ)充微量元素和改善局部微循環(huán)。該類藥物因其具有光敏性，臨床治療過(guò)程中如用藥后長(zhǎng)時(shí)間暴露，可引起局部瘙癢、紅斑、水皰等不良反應(yīng)。兒童皮膚更加?jì)赡郏虼?，在治療過(guò)程中要注意使用部位，盡量避免使用頭面部、手足等曝光部位，控制用藥劑量與光照時(shí)間，一般外涂后照自然光1～2 min，以皮膚輕微發(fā)紅為度，最好和中弱效激素混合或交替使用，避免不良反應(yīng)發(fā)生，如不良反應(yīng)嚴(yán)重，應(yīng)降低用藥頻率、減少光照時(shí)間。該類藥物一般可用于5歲以上兒童。

2　系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素

口服糖皮質(zhì)激素對(duì)于進(jìn)展期白癜風(fēng)控制病情發(fā)展有非常顯著的療效。但系統(tǒng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，最常見的是痤瘡、多毛、體重增加、下丘腦-腎上腺軸抑制、庫(kù)欣綜合征等，兒童甚至?xí)霈F(xiàn)生長(zhǎng)停滯、延緩骨齡、阻止長(zhǎng)骨生長(zhǎng)等?？焖龠M(jìn)展期兒童白癜風(fēng)患兒，可以使用小劑量糖皮質(zhì)激素口服治療，推薦口服潑尼松5～10 mg/d，連用2～3周。如有必要，可以在4～6周后再重復(fù)治療1次。微脈沖口服激素療法（OMP：Oral Minipulse of Steroid）作為一種療效確切可迅速控制疾病進(jìn)展的治療方案引起各界學(xué)者關(guān)注。Majid使用微脈沖療法（OMP）的具體方法是每周前2日甲潑尼龍0.8 mg/kg早晨頓服（最大計(jì)量不超過(guò)32 mg）聯(lián)合睡前皮損處外用一次0.01%丙酸氟替卡松，共治療400例兒童白癜風(fēng)患者，90%的患兒接受治療初皮損便復(fù)色。治療8周后，13.4%的患者完全復(fù)色，75%的患者治療有效［18］。OMP不良反應(yīng)輕微，極少數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性的顏面手足水腫、乏力及消化道不適等癥狀，罕見向心性肥胖，停止用藥后可恢復(fù)［19］。系統(tǒng)口服糖皮質(zhì)激素療法僅可以控制病情進(jìn)展，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)聯(lián)合其他療法以取得療效。

3　光療

3.1窄波UVB（311 nm） 窄波UVB（NB-UVB）光療適用于局限性或者泛發(fā)性白癜風(fēng)患者，作用機(jī)制與抑制局部T淋巴細(xì)胞及刺激黑素生成有關(guān)。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究肯定了NB-UVB治療兒童白癜風(fēng)的安全性和有效性。NB-UVB治療6個(gè)月后，63%的患者皮損復(fù)色；治療12個(gè)月后，22%的患者皮損復(fù)色率達(dá)75%。面頰、手臂、后背、臀部和大腿處皮損復(fù)色較好，手足背部、肘膝關(guān)節(jié)處治療效果差，幾乎無(wú)色素恢復(fù)。年齡、病程、疾病活動(dòng)狀態(tài)不影響NB-UVB的治療效果［20］。NB-UVB不良反應(yīng)輕微，約22%患者出現(xiàn)一過(guò)性紅斑和瘙癢，隨著治療的進(jìn)行自愈［21］。一般4歲以上可以使用該方法，每周2～3次。

3.2308準(zhǔn)分子激光 近年來(lái)308 nm準(zhǔn)分子激光在兒童白癜風(fēng)治療領(lǐng)域取得了較大的進(jìn)展。308 nm準(zhǔn)分子激光復(fù)色機(jī)制與NB-UVB相似。但308 nm準(zhǔn)分子激光能量高、見效快同時(shí)靶向性強(qiáng)，可以減少皮膚紫外線的總積累量、不影響周圍正常皮膚，又可降低周圍皮膚老化幾率。Suhyun等觀察發(fā)現(xiàn)，308 nm準(zhǔn)分子激光治療兒童白癜風(fēng)，50%的兒童復(fù)色率達(dá)50%［22］。進(jìn)展期白癜風(fēng)患兒接受308 nm準(zhǔn)分子激光治療后，皮損復(fù)色率達(dá)80%，可能是因?yàn)檫M(jìn)展期患者黑素細(xì)胞未完全損毀，接受治療后黑素細(xì)胞合成增加。308 nm準(zhǔn)分子激光治療的主要不良反應(yīng)是皮損周圍色素沉著、燒灼感、毛囊炎等，顏面部最易發(fā)生此類不良反應(yīng)，可能與面部光敏性強(qiáng)，皮膚嬌嫩相關(guān)。308 nm準(zhǔn)分子激光適用于4歲以上兒童，每周1～2次。推薦在治療前測(cè)定最小紅斑量，起始劑量為最小紅斑量的70%。下一次照射劑量視前次照射后出現(xiàn)的紅斑反應(yīng)情況而定。

此外，吳紀(jì)園［23］研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)陣式Er：YAG激光療效顯著。無(wú)論何種光療，臨床治療6個(gè)月無(wú)皮損復(fù)色則應(yīng)停止治療轉(zhuǎn)尋其他療法。

4　外科手術(shù)治療

手術(shù)不是兒童白癜風(fēng)的治療首選。只有對(duì)其他治療無(wú)效，皮損至少穩(wěn)定在3個(gè)月以上、可以配合手術(shù)的患兒，才考慮外科手術(shù)治療。手術(shù)主要有手術(shù)切除、單純皮膚磨削及自體表皮移植3種。手術(shù)切除適用于面積小、特別是毛發(fā)區(qū)域的患者，可直接切除縫合或行皮瓣局部轉(zhuǎn)移的方法，術(shù)后需口服小劑量糖皮質(zhì)激素1～2個(gè)月，每日10～15 mg防止出現(xiàn)同形反應(yīng)。單純皮膚磨削適用于皮損面積為1～2 cm2的穩(wěn)定期白斑。自體表皮移植適用于節(jié)段型白癜風(fēng)患者。無(wú)論行何種外科手術(shù)治療都要求患兒為非瘢痕體質(zhì)，皮損至少穩(wěn)定3個(gè)月以上。手術(shù)不良反應(yīng)為受皮區(qū)色素不均勻，部分患者可能出現(xiàn)復(fù)色失敗及供皮區(qū)同形反應(yīng)［24］。

5　中醫(yī)中藥

中醫(yī)稱白癜風(fēng)為“白駁”“斑白”等，將白癜風(fēng)分為：風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證、肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。進(jìn)展期表現(xiàn)為風(fēng)濕郁熱證、肝郁氣滯證，穩(wěn)定期表現(xiàn)為肝腎不足證、瘀血阻絡(luò)證。進(jìn)展期治療以祛邪為主，疏風(fēng)清熱利濕，疏肝解郁；穩(wěn)定期以滋補(bǔ)肝腎、活血化瘀為主，根據(jù)部位選擇相應(yīng)的中藥。兒童常表現(xiàn)為脾胃虛弱，治療以補(bǔ)益脾胃為主。華山醫(yī)院以芪白合劑治療兒童患者，組方黃芪、黨參、白芷、白蒺藜、雞血藤，能促進(jìn)黑素細(xì)胞生長(zhǎng)，上調(diào)絡(luò)氨酸酶的活性和黑素合成，具有較為肯定的療效及安全性［25］。張思等用烏梅湯加減聯(lián)合PUVA治療兒童脾胃虛弱型白癜風(fēng)總有效率為80.3%［26］。

6　微量元素的補(bǔ)充

維生素B6、B12、C、D、E、葉酸及微量元素鐵、鋅、硒可增強(qiáng)細(xì)胞免疫，維生素A、C、E和微量元素鋅還可以增強(qiáng)表皮屏障功能［27］。研究證實(shí)白癜風(fēng)患者血清鋅、銅含量降低［28］，Karadag等［29］分析發(fā)現(xiàn)白癜風(fēng)患者維生素B12、葉酸水平降低。臨床加用維生素B、維生素E、葉酸、鋅制劑等治療白癜風(fēng)取得良好效果，但至今未見大樣本臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道。

7　心理咨詢治療

白癜風(fēng)患者在社交中會(huì)遭遇嘲笑、歧視等，常會(huì)出現(xiàn)自卑、失落甚至恐懼的心理［30］，尤其是心理發(fā)育未成熟的兒童。根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，在治療白癜風(fēng)患者時(shí)，不僅要關(guān)注病人的皮損、復(fù)色情況，還要關(guān)心病人的心理健康，改善患者的心理狀態(tài)。此外還應(yīng)對(duì)青少年患者的家屬進(jìn)行宣教，以緩解疾病給家庭帶來(lái)的壓力，更好地指導(dǎo)青少年患者克服心理障礙，積極配合治療，促進(jìn)皮損早期消退。

8　總結(jié)

雖然白癜風(fēng)的治療非常多元化，但每種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。局部外用糖皮質(zhì)激素有起效快、療效好的特點(diǎn)，但會(huì)有毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚萎縮等不良反應(yīng)；光敏劑也是白癜風(fēng)的經(jīng)典治療方法，具有明顯的促進(jìn)色素細(xì)胞生長(zhǎng)作用，但必須掌握好使用方法以免出現(xiàn)紅斑水皰等不良反應(yīng)；鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑、維生素D衍生物是目前可以替代糖皮質(zhì)激素、相對(duì)安全的外用藥物；308 nm準(zhǔn)分子激光對(duì)于大面積皮損治療價(jià)格相對(duì)昂貴，因此常需聯(lián)合治療才能取得滿意的療效?？傊?，兒童白癜風(fēng)治療需要根據(jù)實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案，同時(shí)需要臨床醫(yī)生對(duì)兒童白癜風(fēng)治療進(jìn)行大樣本量的效果觀察，以總結(jié)出相對(duì)肯定的治療方案。

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（收稿：2015-06-08 修回：2015-07-21）

Update on the vitiligo treatment in children

WANG Lin1，CAO Yan1，JIA Hong2，YANG Xueyuan2.
1.The First Clinical Medical College，Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210029，China；2.Department of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Nanjing 210042，China
Corresponding author：JIA Hong，E-mail：jhff2014@163.com；

childhood vitiligo

1南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京，210029

2中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院皮膚病研究所，南京，210042

賈虹，E-mail：jhff2014@163.com

楊雪源，E-mail：yangxuey@sina.com