程 超叢 品

叢品治療兒童鼾眠臨床經(jīng)驗(yàn)

程 超1叢 品2

兒童；鼾眠；臨床經(jīng)驗(yàn)；叢品

鼾眠是以睡眠中鼾聲過響，甚或出現(xiàn)呼吸暫停為主要特征的一種疾病[1]。主要表現(xiàn)為睡眠打鼾和憋氣,嚴(yán)重時(shí)患兒可出現(xiàn)注意力不集中、智力減退、睡眠不寧、遺尿、發(fā)育遲緩等等。兒童鼾眠通常原因是扁桃體腺樣體肥大，堵塞上氣道，繼而引起一系列慢性缺氧癥狀。叢品教授治療兒童鼾眠臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治療多用清肺通竅、行氣化痰、逐瘀散結(jié)的方法,因扁桃體肥大而引起的鼾眠，配合運(yùn)用扁桃體啄治法[2]，收效甚佳。筆者有幸跟隨叢老師臨證，受益匪淺。現(xiàn)將叢老師治療兒童鼾眠方面的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

叢老師認(rèn)為在兒童期，扁桃體腺樣體處于旺盛時(shí)期，外邪侵襲滯留，常招致其增生肥大。其一小兒肺衛(wèi)不固，易感外邪。風(fēng)邪侵襲，首先犯肺，肺經(jīng)蘊(yùn)熱，宣降失常；或余邪滯留循經(jīng)上犯鼻腔頏顙咽喉，致鼻甲腫脹，扁桃體腺樣體增生肥大。其二小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足。肺為水之上源，布散水津，脾主中焦，運(yùn)化水液，肺脾氣虛，水液停滯于內(nèi)，失于常運(yùn)，而凝為痰濁聚于咽喉頏顙，成為有形之邪。扁桃體腺樣體肥大，壅塞氣道，呼吸不利，氣流出入受阻，隨呼吸沖擊作聲而發(fā)為鼾眠。正如隋·巢元方《諸病源候論·卷二十一》所云：“脾胃虛弱，不能傳消谷食，使臟腑氣痞塞，其狀令人食已則臥，支體煩重而嗜眠是也[3]?！贝送?，脾氣健運(yùn)，則肌肉豐盈而有活力。由于小兒飲食失調(diào)，缺乏運(yùn)動(dòng)，肌肉松軟，易壅塞氣道，使得兒童成為該病的易發(fā)人群，故該病與肺經(jīng)蘊(yùn)熱、肺脾氣虛及飲食失調(diào)最為密切。

2 辨清標(biāo)本，靈活加減

叢老師認(rèn)為該病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。虛者，主要是肺脾氣虛；實(shí)者，主要是外邪侵襲滯留與痰瘀互結(jié)。脾虛則易生痰，痰濁阻遏氣機(jī)，氣血運(yùn)行不暢，易致痰血停留，痰瘀一旦形成，互結(jié)氣道，致氣流出入不利，沖擊作聲，甚則呼吸暫停。而臨床上本虛標(biāo)實(shí)之證更為常見，治應(yīng)標(biāo)本并治。針對(duì)肺脾氣虛兼有外邪侵襲滯留者，臨證可選用六君子湯為主，加用陳皮、杏仁、瓜蔞仁、制香附、茯苓、膽南星、川樸花、浙貝、竹瀝半夏、南沙參、柴胡等藥物以行氣化痰燥濕；加用桑葉、菊花、桔梗、防風(fēng)、知母、白芷、炙麻黃、荊芥等等以疏風(fēng)清肺通竅；加用如川芎、丹皮、赤芍、皂角刺、三棱等散瘀通竅。因兒童臟腑嬌嫩，形氣未充，肺脾常不足。且脾胃為氣血生化之源，為后天之本；起居失常，喂養(yǎng)失宜，久用寒涼以致脾胃受損。故叢老師選方用藥多選用輕柔健脾之品，且主張藥味宜少，用量宜輕，中病即止。

3 治療方法

3.1 重視內(nèi)治，審證求因 針對(duì)風(fēng)邪侵襲，肺經(jīng)蘊(yùn)熱之證，叢老師認(rèn)為應(yīng)以清肺化痰，散結(jié)通竅為法，方藥可以清氣化痰湯加減；針對(duì)肺脾氣虛,痰瘀互結(jié)之證，應(yīng)以健脾益氣，祛痰化瘀為法，方藥以六君子湯加減，脾虛濕盛者可用參苓白術(shù)散加減；針對(duì)飲食失調(diào)，缺乏運(yùn)動(dòng)，肥胖引起的鼾眠，則應(yīng)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，并且需持之以恒，但宜以柔和、舒緩為主，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以防耗氣過甚。

3.2 疏經(jīng)通絡(luò)，配合外治 對(duì)于兒童因扁桃體肥大而造成的鼾眠，叢老師認(rèn)為可運(yùn)用扁桃體啄治法。即用扁桃體手術(shù)塑柄彎刀，在扁桃體上做雀啄樣動(dòng)作以排膿，達(dá)到疏導(dǎo)痹阻、邪熱外泄、脈絡(luò)疏通、瘀血祛散之效，使扁桃體逐漸縮小，從而達(dá)到開放氣道的目的。1個(gè)療程5次，扁桃體Ⅲ度腫大約需3個(gè)療程以上，扁桃體Ⅱ度腫大約需2個(gè)療程以上。

3.3 重視預(yù)防與調(diào)護(hù) 現(xiàn)代生活方式中不健康的飲食習(xí)慣及煎炸油膩膨脹食品充斥，正如《內(nèi)經(jīng)》中所云：“飲食自倍，腸胃乃傷”[4]。損傷脾胃，痰濕內(nèi)生，所以兒童鼾眠發(fā)病率日漸增多。再者，肥胖兒童扁桃體腺樣體肥大可導(dǎo)致咽腔狹窄，壅塞氣道。因此，健康的飲食習(xí)慣及適度鍛煉對(duì)預(yù)防該病顯得尤為重要。

4 案例舉隅

例1：患兒，男，6歲，夜間打鼾伴有憋氣半年余，加重2周。2014年9月5日初診，患兒體型適中，平素夜間打鼾聲響，近2周，因外感后出現(xiàn)夜間打鼾加重伴有憋氣，張口呼吸，兼有鼻塞，流黃涕，量多，精神萎靡，胃納一般，舌尖紅，苔薄黃，脈數(shù)。檢查見：雙下甲腫大，鼻腔欠暢，雙側(cè)鼻腔可見膿性分泌物，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，腺樣體側(cè)位片示：A/N=0.68,輕度肥大。本證系肺經(jīng)素有蘊(yùn)熱，外感風(fēng)熱，壅塞鼻竅頏顙，以邪實(shí)為主證。法當(dāng)清肺化痰，散結(jié)通竅。處方：桑葉6g，生山梔9g，白芷、知母、陳皮、赤芍、皂角刺各6g，炙麻黃3g，黃芩、川芎各6g，絲瓜絡(luò)、甘草各5g。7劑，1天1劑，早晚分服。服藥1周，二診：患兒鼻塞癥狀有好轉(zhuǎn)，膿涕變淡減少，夜間打鼾，憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，精神稍有好轉(zhuǎn)，胃納仍欠佳，上方去桑葉、炙麻黃、皂角刺，加太子參6g，炒山楂10g，續(xù)服2周，患兒鼻塞、胃納改善明顯，夜間呼吸平穩(wěn)無鼾聲。1個(gè)月后隨訪，患兒情況基本穩(wěn)定，未有復(fù)發(fā)。

按：叢老師認(rèn)為該患兒病有半年余，素有蘊(yùn)熱，扁桃體腺樣體肥大，痰濁結(jié)聚，外邪侵襲，壅塞鼻腔頏顙，氣道受阻。證屬肺經(jīng)蘊(yùn)熱，痰瘀結(jié)聚證。法當(dāng)清肺化痰，散結(jié)通竅,后期仍需顧護(hù)胃氣，培補(bǔ)后天之本，強(qiáng)健體魄。

例2：患兒，女，6歲，夜間打鼾伴有憋氣2年余，加重1月余。2014年8月11日就診，患兒形體偏胖，體質(zhì)量25kg，平時(shí)喜零食，平素活動(dòng)后易自汗、怕冷，倦怠乏力，舌質(zhì)淡紅，苔白厚微膩，脈濡細(xì)。近1月余，鼾聲明顯加重，遂來就診。查體見：雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，舌體胖大。輔助檢查：腺樣體側(cè)位片示：A/N= 0.63,輕度肥大。本證系脾胃虛弱，濕滯痰凝，治宜行氣化痰，散結(jié)通竅。擬方：柴胡6g，炒白術(shù)10g，陳皮9g，川樸花6g，生山楂10g，皂角刺、三棱各6g，絲瓜絡(luò)5g，炒扁豆9g，甘草5g。10劑，1天1劑，早晚分服。二診：患兒夜間打鼾、憋氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，自汗亦稍有好轉(zhuǎn)，神軟喜眠，疲乏少動(dòng)，胃納同前。上方去川樸花、三棱，加太子參9g，山藥、茯苓各10g以健脾益氣，續(xù)服2周，患兒打鼾憋氣明顯好轉(zhuǎn)，偶可聽見鼾聲。三診：諸癥均有改善，仍偶感乏力，時(shí)有自汗，予玉屏風(fēng)散加減再服2周，囑患兒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量及注意睡眠姿勢(shì)。1個(gè)月后隨訪，患兒偶有鼾聲，漸趨康復(fù)。

按：叢老師認(rèn)為該患兒發(fā)病2年有余，平素多食少動(dòng)以致形體肥胖，痰濕凝聚不化，證屬脾胃虛弱，痰濕凝聚證。法當(dāng)補(bǔ)氣健脾，行氣化痰散結(jié)。患兒形體偏胖，囑配合增加運(yùn)動(dòng)量，調(diào)整睡眠姿勢(shì)，待肺脾之氣漸之充足，患兒漸趨康復(fù)。

［1］王士貞.中醫(yī)耳鼻咽喉科臨床研究［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：254.

［2］汪冰，郝迎五，劉琳，等.扁桃體啄治法治療咽部疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2000，8（5）：228-230.

［3］南京中醫(yī)學(xué)院.諸病源候論校釋［M］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：476.

［4］田代華.黃帝內(nèi)經(jīng)素問［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：85.

（收稿：2015-08-05 修回：2015-08-15）

1浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）；2浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科（杭州 310006）

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